Dra. Araceli Chico Capote,1 Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro,2 Dr. José Miguel Marín Gil3 y Dr. José Calderón4
Una lesión de origen traumático en la superficie cartilaginosa de la rodilla puede desencadenar el desarrollo ulterior de artrosis. Se diseñó un estudio preliminar, prospectivo abierto y controlado que incluyó 7 pacientes con afectación radiológica grado I o II de la clasificación de Kellgren y Lawrence que presentaran un defecto condral único en área de apoyo del cóndilo femoral rellenado, mediante visión artroscópica, con cartílago propio tomado de zona de no apoyo con un instrumental construido en el hospital, para determinar la eficacia del trasplante osteocondral autólogo en pacientes con defectos condrales de la articulación de la rodilla. Se evaluaron los resultados clínicos mediante análisis estadístico que incluyó el estadígrafo Chi cuadrado. Se observó que 6 pacientes eran del sexo femenino y 1 del masculino con una edad media de 44,1 años, fueron evaluados al mes del proceder a los 3, 6 y 12 meses y se observó que mejoraron todas las variables clínicas estudiadas de forma estadísticamente significativa, sobre todo la intensidad del dolor y el tiempo en caminar 100 m (p = 0,001) con buena aceptación del proceder en más del 75 % de los enfermos. Se concluyó que el proceder fue eficaz sin presentarse complicaciones después de 1 año de seguimiento.
Palabras clave: Artrosis, rodilla, artroscopia, trasplante osteocondral autólogo.
La osteoartritis (OA) es una de las enfermedades reumáticas que tiene una alta frecuencia de aparición y afecta en mayor medida a personas de edad avanzada. Así, el 50 % de las mayores de 65 años muestran signos radiológicos de la enfermedad lo que permite determinar como tendencia su presencia, en un futuro muy próximo, en más del 80 % de la población mayor de 80 años. Tales datos han hecho aseverar a algunos especialistas que estamos ante la enfermedad del siglo XXI.1 ]]>
La OA es una afección del cartílago hialino en cuya causa se han sugerido diversos factores desencadenantes, uno de ellos es el traumático, mientras que la práctica clínica ha demostrado que la rodilla es la articulación del cuerpo humano más afectada por dicha dolencia.1,2
Los pacientes acuden a consulta por su síntoma cardinal que es el dolor, el cual se asocia estrechamente con la limitación funcional.
Los eslabones de tratamiento abarcan medidas no farmacológicas en las que la rehabilitación desempeña el papel fundamental y los analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos constituyen los agentes más usados.3 Sin embargo, el tratamiento quirúrgico constituye una opción cuando el conservador no aporta el alivio suficiente o cuando la enfermedad se encuentra muy avanzada y se requiere la sustitución articular.3
En los casos en los cuales la enfermedad no es severa y el tratamiento conservador no ha sido satisfactorio, se han aplicado diversas técnicas artroscópicas dentro de las que se encuentra el lavado articular, el debridamiento, la abrasión y las perforaciones. Estas técnicas han mejorado el estado funcional de los enfermos y han aliviado sus síntomas, pero sus efectos sobre la evolución de la enfermedad no han quedado claros.3
El cartílago articular tiene muy escaso potencial de autorreparación por lo que se considera que un daño mecánico en su superficie pudiera constituir el desencadenante de la OA en personas jóvenes, sobre todo, en aquellas articulaciones que soportan carga como son las de la rodilla; de ahí que pudiera ser útil su restauración, por medio del trasplante osteocondral autólogo, cuando los defectos no son muy grandes, técnica también conocida como mosaicoplastia.4 ]]>
El presente estudio se realizó para conocer la utilidad de la técnica de trasplante osteocondral autólogo en pacientes con defectos condrales como una posible opción de detención del desarrollo de la OA.
Con el fin de evaluar la eficacia del trasplante osteocondral autólogo en el tratamiento de los defectos del cartílago de la rodilla se diseñó un estudio preliminar, prospectivo, abierto y controlado en un grupo de pacientes que acudieron a la consulta de artroscopia del Servicio de Reumatología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" con diagnóstico de OA de rodilla según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR),5 fueron exceptuados los casos con más de 50 años e incluidos los que tenían grado I o II según la escala de Kellgren y Lawrence.6
En el período que va de enero a diciembre del 2003, fueron seleccionados 7 pacientes, 6 mujeres y 1 hombre todos con dolor persistente de la rodilla, no controlados con otros tratamientos; se midieron varios parámetros clínicos para evaluar la eficacia del tratamiento.
Una vez seleccionado el paciente, durante el proceder artroscópico realizado con anestesia regional se procede a utilizar el explorador graduado para medir la zona osteocondral lesionada. En todos los pacientes examinados esta fue localizada en la zona de carga de los cóndilos femorales. Con posterioridad, se prepara la zona receptora con el OBTURADOR, previo raspado de la base del defecto.
El OBTURADOR corresponde a lo que en inglés se denomina HARVESTER, y se le encuentra, en calidad de instrumento quirúrgico, en países como Canadá, Estados Unidos, Italia, entre otros. Según los catálogos de venta para este tipo de instrumental su costo asciende a 2 000 USD.
La autora de este trabajo tuvo la posibilidad de participar en curso de Maestría en Artroscopia, OCT/98, Cancún, el cual estuvo encabezado por especialistas del primer nivel de Europa, Asia y América en artroscopia. Allí fue mostrado gráficamente este instrumento. La experiencia que aquí se describe cuenta con una variante de aquel que allí se mostró y que resulta de la creación por la autora con el apoyo del equipo del laboratorio de prototipo del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras." Esta versión, clasificada como innovación tecnológica cumple las funciones de aquel que le fue mostrado e incorpora un émbolo que permite incluir otras funciones a dicho instrumento, esto es, además de cumplir la función de obturador, a través del émbolo que se le ha incorporado puede ejecutarse la función de implante. El instrumento mide 15 cm de largo, es de acero inoxidable, su estructura es la de un cilindro vacío con un émbolo en su interior, resorte y un filo dentado el cual permite, haciendo movimientos rotatorios, perforar hasta la profundidad que queremos alcanzar que es de 1,5 cm, distancia marcada por un tope que tiene el émbolo, mientras que, el diámetro es de 0,5 cm.
La zona donante recomendada es la periferia de los cóndilos femorales al nivel de la articulación patelofemoral y por encima de la tróclea. Con la rodilla extendida, puede emplearse la vía de acceso contralateral para proporcionar un acceso perpendicular al sitio donante. Debe crearse una vía de acceso adicional si el acceso perpendicular deseado no puede lograrse a partir del ya existente. Seguidamente se introduce el obturador para obtener el cilindro que es llevado a la zona receptora donde es implantado.
El injerto debe quedar al mismo nivel de la superficie articular, estos pasos se repiten en los implantes subsiguientes para lograr un buen índice de llenado, los injertos posteriores deben ser insertados inmediatamente adyacentes a los ya colocados.
Cuando todo el sitio receptor está cubierto se realiza una prueba funcional para comprobar la congruencia del área implantada.
Los cuidados posoperatorios se indican en el siguiente orden: utilización de analgésicos y crioterapia desde el inicio, limitar el apoyo completo por 7 d y fortalecimiento del cuádricep con ejercicios isométricos a las 24 h. De 2 a 3 sem una carga parcial y a los 30 d comenzar con apoyo con carga e incremento de la fisioterapia
Los parámetros clínicos evaluados fueron los siguientes: ]]>
Los casos fueron evaluados antes de realizarse el proceder, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año.
La información fue llevada a una base de datos y fueron analizados utilizando el paquete estadístico SPSS, las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, las variables ordinales como mediana, mínimo y máximo. El análisis de los resultados se efectúa aplicando el estadígrafo Chi cuadrado y la significación se fijó en p< 0,005.
En el estudio fueron incluidos 7 pacientes, 6 del sexo femenino y 1 caso masculino, los mismos tenían una edad media de 44,1 años con un rango entre 39 y 48 años. ]]>
Los pacientes tenían todos una OA radiológica grado I y II según la clasificación de Kellgren y Lawrence, 4 pacientes eran grado I y 3, Grado II.
La tabla 1 muestra los resultados obtenidos en cada una de las evaluaciones de los parámetros clínicos analizados, se puede observar que todos mejoraron progresivamente según transcurría el tiempo de realizado el proceder y la diferencia entre los datos basales, antes del trasplante y los disponibles al año de efectuado es estadísticamente significativa para cada una de las variables clínicas analizadas.
Tabla 1. Variables clínicas evaluadas
| Variable | Basal | 1 mes | 3 meses | 6 meses | ]]> 1 años | Valor de p |
| Intensidad del dolor de los (EVA cms) | 6,2 + 1,8 | 3,7 + 1,9 | 3,0 + 2,1 | 2,9 + 2,3 | 2,7+2,3 | 0,001 |
| Perímetro articular | 40,0 + 4 | 39,4 + 4 | ]]> 39,5+ 4,1 | 39,5 +4 | 39,4+4 | 0,002 |
| Rigidez de reposo(s) | 147,2+154 | 58+73 | 39+50,7 | 37,2+48,1 | 37,1+6,0 | 0,005 |
| Tiempo en caminar 100 m(s) | ]]> 168,6+84 | 138+48 | 135+68 | 128+51,9 | 127,1+60 | 0,001 |
| Angulo de flexión máxima (en grados) | 119+13 | 124+12 | 123+14 | ]]> 123+11 | 128+12 | 0,005 |
Fuente: Encuesta.
La diferencia fue significativa de una forma mayor en el caso de la intensidad del dolor y en el tiempo en caminar 100 m, ambas con p =0,001.
El resultado obtenido en la evaluación subjetiva del proceder referido por los enfermos se muestra en la tabla 2, se aprecia que más del 50 % de los casos consideraron que los resultados fueron muy buenos y ninguno de los casos consideró que su resultado fue malo.
Tabla 2. Valoración global del paciente (subjetiva)
| Valoración | ]]> No. | % |
| Muy buena | 4 | 57,1 |
| Buena | 2 | 28,5 |
| Regular | 1 | 14,4 |
| Mala | 0 | 0 |
Una lesión en la superficie cartilaginosa de una articulación que soporta peso como es el caso de la rodilla, es habitualmente una lesión sintomática que provoca dolor, sinovitis recurrente y mecanismos articulares alterados. Pueden desarrollarse cuerpos libres intraarticulares, los cuales pueden causar destrucción articular, bloqueos, o ambos. Es muy probable que este daño en la superficie articular sea un precursor de la OA de rodilla.7-10
Los avances existentes en la Imagenología, sobre todo vinculados a la resonancia magnética, así como el desarrollo de la artroscopia han permitido un diagnóstico más oportuno de estas lesiones y han mejorado las recomendaciones de tratamiento.3,7,11
Varias opciones de tratamiento desde el punto de vista artroscópico han sido desarrolladas para mejorar las superficies articulares, pero con resultados clínicos controversiales. Tradicionales técnicas de regularización de las superficies han incluido el debridamiento, la artroplastia de abrasión y las perforaciones, pero ellas han mostrado limitaciones por las características biomecánicas del nuevo tejido y por el relativo corto tiempo de alivio clínico.1
En años recientes se están empleando, con gran interés, 2 nuevas técnicas: el trasplante osteocondral autólogo y el trasplante autólogo de condrocitos, ambas han demostrado que el cartílago trasplantado tiene una buena tasa de supervivencia.4,8
La expresión de las variables clínicas evaluadas, recogidas en la tabla 1, muestran una mejoría progresiva de todas ellas, incluidas las vinculadas al síntoma dolor así como las relacionadas con la función articular, todas de una manera estadísticamente significativa cuando se comparan con el estado anterior al proceder quirúrgico.
La tabla 2 también reporta un resultado favorable al considerar el grado de satisfacción de los propios pacientes, pues el 85,6 % de los casos consideró su resultado como muy bueno o bueno.
Los resultados clínicos obtenidos coinciden con los reportados por otras investigaciones en las cuales se señala una valoración subjetiva de excelente para trasplantes osteocondrales autólogos en cóndilo femoral, por parte del 92 % de los pacientes.7
La mejoría clínica que aporta esta técnica está sustentada en que el cartílago trasplantado se mantiene con mejores características que el fibrocartílago que se logra con otras técnicas como la abrasión.9,12
Este estudio lleva un año de evaluación con estos resultados favorables, pero luego de aplicar esta técnica de trasplante osteocondral se están reportando persistentes mejorías después de 3 años de seguimiento lo cual refuerza la superioridad de la técnica.7,10 ]]>
Se considera que el trasplante osteocondral autólogo representa un tratamiento promisorio de los defectos del cartílago articular, con el cual es probable que estemos deteniendo el desarrollo de una OA.
Se requiere aumentar las series así como el tiempo de seguimiento clínico y radiológico para poder determinar si en realidad el proceder detiene la progresión de la enfermedad articular degenerativa.
AUTOLOGOUS OSTEOCHONDRAL TRANSPLANTATION. AN OPTION FOR THE EARLY TREATMENT OF THE KNEE CARTILAGE DEFECTS IN THE CASES OF MILD ARTHROSIS
An injury of traumatic origin in the cartilaginous surface of the knee may precipitate the further development of arthrosis. A preliminary, prospective, open and controlled study was designed. It included 7 patients with degree I or II radiological affectation according to Kellgren and Lawrence classification that presented a single chondral defect in the supporting area of the femoral condyle filled up by arthroscopic view with an own cartilage taken from the nonsupporting zone with an instrumental constructed in the hospital to determine the efficiency of the osteochondral autologous transplantation in patients with chondral defects of the knee joint. The clinical results were evaluated by statistical analysis that included the Chi square statistician. Six patients were females and one was male with an average age of 44,1 years old. They were evaluated at 1, 3, 6 and 12 months of the procedure and it was observed that all the studied clinical variables improved in a statistically significant way, mainly the pain intensity and the time to walk 100 m (p = 0,001)m, with a good acceptance of the procedure in more than 75 % of the patients. It was concluded that the procedure was efficient and no complications were observed after a one-year follow-up.
Key words: Arthrosis, knee, arthroscopy, autologous osteochondral transplantation
1. Buckwalter JA, Mankin HJ. Articular cartilage restoration. Arth Rheum. 1998;40:1331-42.
2. Obach J, Barceló P, Nadal A. Nuevos conceptos en la patogenía de la artrosis. Rev Esp Reum. 1991;18:308-16.
3. Jackson D, Timothy M, Simon D, Harold M, Aberman D. The articular cartilage repair dilemma: Symptomatic articular cartilage degeneration. The impact in the new millennium. Clin Orthop Related Res 2001;14:14-25.
4. Hangody L, Fules P. Autologous osteochondral Mosaicplasty for the treatment of full - thickness defects of weight - bearing joint. J Bone Joint Surg 2003,85:25-31.
5. ACR Subcommittel on Classification criteria of Osteoarthritis. The American college of rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee. Arth Rheum. 1991;34:505-14.
6. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteoathritis. Ann Rheum Dis. 1957;16:494-501.
7. Hangody L, Kish G, Modis L, Szerb. I, Levente G, Dioszegt Z, et al. Mosaicplasty for the treatment of Osteochondritis Dissecans of the talus: Two to seven year results in 36 patients. Foot Ankle Intern. 2001,22:552-8.
8. Horas V, Pelinkovicg, Herr T, Aigner T, Schnettler R. Autologous Chondrocyte Implantation and osteochondral cylinder transplantation in cartilage repair of the knee joint. J Bone Joint Surg. 2003,85 (2):185-92.
9. Hangody L, Kish G, Kaspatil Z. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty. A multicentric, comparative, prospective study. Index Traumt Sport. 1998,5:3-9.
10. Mendicino R, Catanzariti A, Hallivis R. Mosaicplasty for the treatment of osteochondral defects of the ankle joint. Clin Pediatric Med Surg. 2001,8(3):495-510.
11. Brittberg M, Lindahal A, Nilsson A. Treatment of deep cartilage defects in the knee wit autologous chondrocyte transplantations. N Engl J Med. 1994, 331:889-95.
12. Hangody L, Feczko P, Bartha L, Bodo G, Kishg. Mosaicplasty for the treatment of articular defects of kenn and ankle. Clin Orthop. 2001; 391 (supl):5328-36.
Recibido: 8 de febrero de 2005. Aprobado: 24 de marzo de 2005.
Dra. Araceli Chico Capote. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras," Servicio de Reumatología, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. reuma@hha.sld.cu mestevez@infomed.sld.cu
1 Especialista de II Grado en Reumatología. Profesora Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Reumatología. Profesor Auxiliar. Jefe del Servicio de Reumatología.
3 Especialista de I Grado en Reumatología.
4 Ingeniero Industrial.