Caso clínico
Primer ingreso: 11 de enero de 1995
Paciente masculino, blanco, de 48 años de edad, de ocupación burocrática, con antecedentes de rinitis alérgica desde la infancia y asma bronquial desde 2 años antes, con periodicidad de crisis crecientes en los últimos 4 meses y aparición en los 2 meses más recientes de tos pertinaz, expectoración amarilla y febrículas vespertinas de hasta 38 0C. Desde entonces empeoró paulatinamente, la fiebre se hizo persistente, la broncorrea abundante, espesa y purulenta, se adicionaron sudaciones profusas, escalofríos, dolor en el hipocondrio derecho de intensidad mediana y pérdida importante de apetito. Refirió que, en el último año, había perdido alrededor de 6 kg de peso, con la mayor proporción en las 8 sem precedentes. En el examen físico se comprobaron ligera polipnea (20/min), la expansibilidad del tórax limitada (antalgia), la sonoridad pulmonar percutoria algo aumentada y el murmullo vesicular difusamente disminuido. No se auscultaron estertores. Se detectaron 2 adenomegalias de aproximadamente 1 cm, elásticas, dolorosas al tacto, en región cervical derecha y 2 o 3 inguinales, de igual carácter, en región inguinal derecha. No hallamos alteraciones en el abdomen y en el examen cardiovascular, como en el de los otros sistemas, no hubo hallazgos de significación. La anamnesis permitió conocer que solía criar pollos y por tal razón manipular piensos y otras sustancias propias de tal actividad. Empleaba medicamentos para su supuesta asma, ninguno detalle relacionable con sus síntomas del momento.
]]> El leucograma inicial mostró leucocitosis (14 x 109), con destaque en la fórmula diferencial para eosinofilia de 31 %. El conteo absoluto de eosinófilos fue 3 000/mm.3 En la radiografía del tórax simple se apreció una opacidad de contornos difusos en el lóbulo superior izquierdo, además de borramiento del seno costofrénico de ese lado, todo con aspecto inflamatorio (fig. 1).
Fig. 1. Rx de tórax con imagen de condensación difusa de aspecto inflamatorio hacia el lóbulo superior izquierdo.
Se tomaron muestras iniciales para hemocultivos y exámenes de esputos, se decidió someterlo a terapéutica con ciprofloxacina 1,6 g/d en dosis fraccionadas, así como aerosolterapia fluidificante y medidas de sostén.
Resultados de exámenes adicionales evolutivos
Hb: 14,5 g %; Hto: 45 vol. %; VSG (determinada en 3 oportunidades) no sobrepasó nunca los 10 mm en la primera hora; leucocitos: 18x10;9 segmentos: 38 %; linfocitos: 22 %; monocitos: 1 %; eosinófilos: 39 %. Fueron totalmente normales la creatinina., la glucemia, el colesterol, los triglicéridos, la proteína C reactiva, las aminotranferasas, la cardiolipina, el examen parasitológico de heces fecales, el sedimento urinario, el exudado nasofaríngeo, la serología de HIV , el bilicultivo y el intradermorreacción para aspergilio. Las secreciones respiratorias obtenidas mediante lavado broncoalveolar no evidenciaron colonización. El examen micológico fue negativo en 3 ocasiones, así como la búsqueda de bacilos ácido alcohol resistentes que incluyeron muestras mediante broncoscopia, cepillado y lavado bronquial, el aspecto de la mucosa bronquial fue inespecífico.
Títulos de inmunoglobulinas séricas
IgA, IgG e IgM se mostraron en nivel normal, la IgE tuvo elevación superior al doble de la norma (317 UI / L valor normal =150 UI/ L).
Después de 6 d, el curso del paciente era de tendencia desfavorable, empeoramiento del estado clínico, progresión de las lesiones radiológicas, patrón de infiltrado intersticial denso (fig. 2), mantenimiento de estado febril. Se decidió, con criterio empírico, emprender tratamiento con drogas antituberculosas de primera línea, durante 11 d, sin resultados positivos. Se determinó realizar un abordaje videolaparoscópico pulmonar con toma de tejido para biopsia lo que se efectuó el día 19 de la hospitalización. Visualmente se apreció un proceso exfoliativo de la pleura visceral, con líquido amarillo cetrino con sobrenadantes grumosos en la cavidad pleural.
En la biopsia se observó neumonitis intersticial con presencia de infiltrado masivo mononuclear y eosinofílico de los septos alveolares, fibrosis ligera y abundantes macrófagos, algunos con hemosiderina, de localización intraalveolar.
Las determinaciones de autoanticuerpos ANA y ANCA concomitantes fueron negativas así como las pruebas serológicas para descartar histoplasmosis y aspergiliosis.
Con estos elementos se convino en aplicar tratamiento corticosteroideo (prednisona 60 mg/d) con lo que se logró inducción de mejoría rápida y sorprendente, regresó en sólo 4 d a buen estado general y restablecimiento radiológico (fig.3) y espirométrico en el período de 1 sem, lo cual permitió ser dado de alta.
Fig. 3. Mejoría radiológica espectacular tras terapia esteroidea.
En su vida cotidiana tomó las medidas recomendadas al eliminar su contacto con aves y sustancias sensibilizantes probables. Usó corticoterapia oral a bajas dosis (prednisona 10 mg/d por mas de 6 meses, posteriormente, 5 mg/d por otros 6 meses, luego pasó a régimen inhalatorio (budesonida), aparte de antihistamínicos (ketotifeno, astemizol) y anticolinérgico (ipratropio), por intermitencias fugaces de broncospasmos o de irritación nasal, que fueron las únicas expresiones durante los 6 años siguientes .En esa fase las radiografias tomadas, los recuentos de glóbulos blancos y las cuantificaciones inmunoglobulínicas eventuales fueron siempre normales.
2do ingreso: 16 de marzo de 2001
Ahora, con 54 años de edad, tuvo un episodio prolongado de tos, broncorrea y disnea moderada, que se automedicó con prednisona 20 mg/d por más de 1 mes, hasta alcanzar su estado basal, suspendió el esteroide por 1 sem, entonces se instauró fiebre 38°, debilidad muscular marcada, dolor en la base del hemitórax izquierdo por lo que concurrió al hospital. En el interrogatorio no se encontró ningún dato de interés adicionable a la historia previa. En el examen físico se le halló ligera polipnea, mucosas algo secas, pero ausencia de signos físicos anormales en la exploración pulmonar. Los datos de laboratorio del primer momento mostraron leucocitosis 14,9 × 109 con polinucleosis neutrófila 80 % y la radiografía fue negativa de imagen de consolidación. Se impuso tratamiento domiciliario con ciprofloxacina y medidas generales. Una semana después, ante la persistencia de los síntomas, se ingresó, ya era evidente el síndrome de condensación derecho medio comprobado mediante rayos x (fig.4) de imagen heterogénea mal delimitada por la cisura lobar y otra opacidad tenue hacia la periferia de la región infraclavicular derecha, mientras que, por su parte, el recuento leucocitario varió a: leucocitos: 19,2 × 10 9 y en el diferencial, los eosinófilos llegaban a 39,6 %, la VSG solo 3 mm/h, el resto de la hematometría y la química sanguíneas fueron normales. Se practicó broncoscopia y se observó la mucosa blanquecina nacarada con secreciones adherentes a predominio de lóbulo superior izquierdo, en su citoexamen se comprobaron eosinófilos en número escaso. No se esperó más para iniciar una terapia con esteroides, con ello se logró, de nuevo, una rápida resolución. Al día siguiente el paciente estaba a todas luces mejor y abandonó el hospital 4 d más tarde. Para ese entonces teníamos ya otros resultados analíticos: electroforesis de proteínas del suero: normal; Ig E: alta, 304,6 UI/L; IgA: ligeramente alta, 506 mg/dL (cifra normal 90 - 450); el resto de las inmunoglobulinas fueron normales; el conteo absoluto de eosinófilos estuvo alto, 1 500 mm;3 la cituria resultó normal; la serología para HIV, negativa; la sonografía abdominal, normal; el ECG presentó signos de preexcitación ventricular; el examen bacteriológico del lavado bronquial fue negativo en directo y cultivos para gérmenes piógenos, hongos y BAAR; la fijación de complemento, negativa. La determinación de inmunoglobulina E y los recuentos eosinofílicos se normalizaron totalmente después de 1 sem al igual que la radiología torácica. El paciente se encuentra en perfecto estado, se reincorporó en pocos días al trabajo y a sus actividades rutinarias. Mantiene tratamiento con 5 mg de prednisona/d.
Comentarios
Este paciente presentó el perfil característico con que suelen aparecer y evolucionar las NEC con IPE e IgE elevada sin antígeno ocasionante demostrable. Resulta conspicua la transición rápida del estado de postración con perturbación creciente de la función respiratoria y la lesión radiológica de desarrollo acelerado, hacia la recuperación del bienestar, como respuesta casi inmediata a la administración de esteroides. La proporción de eosinófilos en la fórmula leucocitaria y los niveles de inmunoglobulina E fueron indicadores de la fase por la que transitó el proceso prediciendo con sensibilidad el pronóstico de la evolución. El proceso de distinguir entidades que cursan con cuadros similares se centró principalmente en la exclusión de parasitismos intestinales con migración pulmonar y de aspergiliosis broncopulmonar (ABP). La primera entidad se descartó por no detectarse la más mínima evidencia de antecedentes o resultados de las investigaciones que orientaran en ese sentido, incluido el examen histopatológico. En cuanto a ABP la diferenciación era sin duda más delicada si se tomaba en cuenta que muchos de los datos clínicos así como humorales de la NEC son idénticos, cuando los cambios estructurales de la ABP en sus fases avanzadas (estadio V bronquiectasias centrales, enfermedad pulmonar terminal)6 no están bien establecidos; igualmente, ciertas formas de aspergiliosis (aspergiliomas, asma aspergiliar), en las que el aislamiento de filamentos miceliares puede no lograrse y basar el diagnóstico, de hecho, en datos serológicos.7 Por otra parte, carecimos de la posibilidad de la determinación de IgE específica lo que abre un paréntesis de duda serológica ya que el sistema empleado (micro-Elisa sistema ultramicro analítico) sólo permite cuantificar Ig E total. Como quiera entendimos que el curso clínico, la ausencia de elementos en la muestra de biopsia y la negatividad de la intradermo reacción de sensibilidad inmediata retardan el planteamiento de ABP.
Las reacciones por medicamentos no fueron despreciadas en el diagnóstico diferencial efectuado, la lista de fármacos capaces de inducir IPE con eosinofilia hemática ronda la cifra de 100.4 Por otra parte, la imagen radiológica de consolidación parenquimatosa subpleural considerada virtualmente diagnóstica de NEC8 puede ser ocasionada por reacciones adversas de drogas, existen descripciones de casos desencadenados por medicamentos con hallazgo de IgE aumentada.9 En contra de ese vínculo potencial obró el hecho de que todos los fármacos usados por el paciente antes de los brotes que obligaron a su internamiento, fueron consumido después sin producir intolerancia.
Dos hechos, a nuestro juicio singulares, apreciados en nuestro caso, ocasionaron la recaída clínica después de 5 años de relativa estabilidad sobre la base de estroides a baja dosis oral o inhalado. El dilatado lapso de tiempo transcurrido hace incierto el momento en que se pudiera suprimir el mantenimiento corticoesteroideo en esta entidad. El otro aspecto que resalta es la normalidad de la VSG y de la proteína C reactiva en las fases agudas, que aparentemente constituyen un fenómeno paradójico que reportamos para su confrontación con casos similares.