Dr. Gerardo Borroto Díaz,1 Dra. Famet Alfonso Sat,2 Dr. Pedro Ponce Pérez,3 Dra. Malicela Barceló Acosta3 y Dra. María del Carmen Benítez4
Las lesiones tubulointersticiales (TI) y vasculares (VS) son frecuentes en la nefritis lúpica (NL) a pesar de no ser consideradas en la clasificación de la OMS de 1995. Se revisaron 339 biopsias renales para correlacionar ciertas variables clínicas con las lesiones del TI y los vasos y saber la frecuencia con la que se producen. Se determinó la frecuencia del daño TI 101/29,8 % y VS 65/19,2 %. Se tuvo en cuenta además la incidencia de las lesiones TI en los distintos tipos de glomerulonefritis lúpica: 0 en la tipo I; 7/9,8 % en la II; 8/15,7 % en la III; 65/50 % en la IV; 2/6,3 % en la V y 16/100 % en la VI. Quedó evidenciado que el daño TI y VS fue expresión de severidad clínica, pues se acompañó de mayor frecuencia de hipertensión 83/82 % y 64/97 %, que cuando no existieron estas lesiones 128/58 %, mayor tiempo medio de evolución de la enfermedad: 3,4; 2,8 y 1,89 años y cifras de creatinina plasmática 189,1; 172,1 y 134,5 mmol/L para el daño TI, VS y la ausencia de estos, respectivamente. La proteinuria fue mayor en presencia de lesión TI, 3,4 g/L y menor en los pacientes con daño VS, 1,89, lo contrario a la incidencia de hematuria, 65/100 % VS y 48/47,5 % TI. En los pacientes sin lesión en estas estructuras los resultados fueron: 2,02 g/L para la proteinuria y 143/61 % para la hematuria.
Palabras clave: Nefritis lúpica, túbulo intersticio, vasos sanguíneos, hipertensión, hematuria, proteinuria, tiempo de evolución y creatinina.
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un proceso multisistémico, multiorgánico de carácter inflamatorio, producido por una alteración autoinmune de etiología desconocida, que evoluciona en brotes, es incurable y puede llevar en ocasiones a la muerte del paciente.1 Se calcula que aparecen unos 50-70 casos nuevos por año y millón de habitantes con una prevalencia aproximada de 500 enfermos por millón.2
La mujer, sobre todo en edad fértil, tiene un riesgo de sufrirlo notablemente mayor que el varón, en una proporción de 9:1, parece existir asimismo una mayor frecuencia en ciertos grupos raciales, como los negros, latinos, indios norteamericanos y orientales, donde se observa generalmente un cuadro clínico más severo. La edad pico de inicio en mujeres jóvenes es la tercera década de la vida.3
Los criterios para el diagnóstico de los pacientes con LES están sustentados en hallazgos clínicos y de laboratorio, fueron establecidos por la Asociación de Reumatología Americana (ARA) en 1971 y revisados en 1982.4
Sin embargo, no cabe duda que lo que verdaderamente marca el pronóstico y tratamiento de esta enfermedad es la afectación renal, que constituye la más frecuente y grave de las complicaciones del LES.
El daño renal es común en el LES, el 50 % de los pacientes tiene un análisis de orina anormal con elevación de las cifras de creatinina en el momento del diagnóstico o sin ella, las anormalidades renales se producen rápidamente después del diagnóstico de 6-36 meses y la nefropatía se desarrolla en más del 75 % de los casos; no obstante, la toma renal en esta entidad probablemente exceda el 90 % desde que la biopsia se practica en los pacientes aun sin evidencias clínicas de enfermedad renal.5
La afectación renal se caracteriza por su gran variabilidad morfológica. Casi todas las formas de glomerulonefritis se pueden encontrar en el LES. La naturaleza y la distribución de estas lesiones varían de glomérulo a glomérulo dentro de la misma biopsia e incluso puede ser polimorfa dentro de un mismo glomérulo.6 Con gran frecuencia hay afectación tubulointersticial y vascular. Lesiones agudas inflamatorias pueden coexistir con lesiones crónicas cicatriciales. Todo ello hace que la interpretación de la biopsia renal sea en ocasiones muy complicada y que hayan sido múltiples los intentos de clasificaciones anatomopatológicas de esta enfermedad.7
]]> La clasificación de la NL más universalmente aceptada es la de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Fue formulada inicialmente en 1974 y modificada posteriormente en 1982 y 1995.8 Es una clasificación simple y fácilmente reproducible. Proporciona una idea de la severidad y del pronóstico de la afectación renal y ayuda a seleccionar el tratamiento más adecuado.El problema consiste en que con el tiempo se comprobó que para un mismo tipo de NL, la evolución puede ser muy diferente porque hay aspectos de la enfermedad renal que no están incluidos y que han demostrado tener importancia pronóstica. La clasificación de la OMS no individualiza las lesiones tubulointersticiales ni vasculares.
Se realiza este trabajo para correlacionar los hallazgos vasculares y del tubulointersticio, de los estudios histológicos renales de los pacientes a los que se les realizó biopsia en nuestra institución con el diagnóstico de NL, con que, a nuestro entender constituyen los antecedentes y signos clínicos más importantes para establecer un criterio diagnóstico más factible, como son: la presencia de hematuria en el sedimento urinario, la aparición y grado de proteinuria, la hipertensión arterial, la función renal expresada por los valores de la creatinina sérica y el tiempo de evolución que media desde el diagnóstico de LES a la realización de la biopsia renal.
Se realiza un estudio descriptivo y retrospectivo con las biopsias renales realizadas en el Servicio de Nefrología del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” durante los años 1984 al 2003.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes a los que se les realizaron biopsias cuyo resultado estaba codificado como nefritis lúpica y se extrajeron los datos que se detallan a continuación:
Se revisaron los informes de las biopsias renales emitidos por el Departamento de Anatomía Patológica del centro, de los especímenes clasificados como NL.
Las biopsias renales fueron realizadas por el método de punción percutánea con aspiración y estudio del contenido con:
Microscopia óptica: Cortes finos y coloraciones de hematoxilina-eosina, plata metenamina, peryódica de Shiff y Tricróomica de Masson.
Inmunofluorescencia: En fresco (directa) y/o cortes de parafina (indirecta).
La muestra fue validada cuando contenía al menos 10 glomérulos y 2 arterias, la evaluación siempre fue realizada por el especialista de Anatomía Patológica verticalizado en ese momento en afecciones renales.
Se tomaron las afectaciones al nivel:
Glomerular: La clasificación morfológica de la NL utilizada durante estos años del estudio en nuestro centro fue la propuesta por la OMS en 1982 y modificada después en 1995.
Se determinó además el grado de afectación del tubulointersticio atendiendo a la presencia de: infiltrado intersticial, atrofia tubular, ruptura de la membrana basal tubular y necrosis de células tubulares.
Se tuvo en cuenta también la presencia de daño vascular al constatar en el estudio histológico: lesiones necrotizantes no inflamatorias, depósito de material fibrinoide, necrosis de células endoteliales y de la media, así como depósitos en los vasos al examen de inmuno.
]]> La información se recogió en una base de datos utilizando el sistema Excel de Windows. El análisis estadístico fundamental estuvo dirigido a evaluar la correlación entre los hallazgos del estudio histológico renal (afectación tubulointersticial y vascular) con las variables clínicas escogidas.Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado para determinar significación estadística entre: tipo de afectación histológica, presentación clínica, hipertensión arterial, hematuria, índices de actividad y cronicidad, así como la correlación entre estas variables expresada según su frecuencia de aparición, y se consideró significativa si p < 0,05.
En el caso de las variables expuestas en forma de valores medios como: la creatinina sérica, el tiempo de evolución y la proteinuria, para su comparación y correlación con los resultados biópsicos se empleó la prueba T o test de comparación de medias, con significación si p< 0,01.
Los resultados se expusieron en forma de tablas lo que posibilitó que mediante el proceso de análisis y síntesis se llegara a conclusiones.
En la tabla 1 se expone la frecuencia de daño tubulointersticial hallado en el examen anatomopatológico renal en relación con la variedad histológica de afectación glomerular. En 101 enfermos (29,8 %) se constató toma del tubulointersticio mientras que en 238 (70,2 %) no. Al determinar la afectación del tubulointersticio según la variedad de glomerulonefritis lúpica se obtuvo que en 7 casos presentaban una NL tipo II, lo que representó el 9,8 % de esta variedad, 8 (15,7 %), una NL tipo III, y en el 50 % (68), de los clasificados como NL tipo IV, existía daño tubulointersticial, mientras que este solo se encontró en 2 NL membranosas para 6,3 % del total de esta variedad. Todos los enfermos con una NL tipo VI padecían daño tubular y/o intersticial moderado o severo.
Tabla 1. Frecuencia de daño tubulointersticial según variedad histológica de nefritis lúpica
| Daño tubulointersticial | Variedad histológica (N /%) | Total | |||||
| I | II | III | ]]> IV | V | VI | ||
| Sí | - | 7/9,8 | 8/15,7 | 65/50 | 2/6,3 | 16/100 | ]]> 101/29,8 |
| No | 31/100 | 64/90,2 | 43/84,3 | 68/50 | 32/93,7 | - | 238/70,2 |
| Total | ]]> 31/100 | 71/100 | 51/100 | 136/100 | 34/100 | 16/100 | 339/100 |
El porcentaje de daño vascular en las biopsias revisadas fue: del total de 339, 65 tenían daño al nivel de los vasos renales para el 19,2 %, mientras que en el 80,8 %, (274), no se pudo evidenciar patología vascular.
La asociación existente entre algunas variables clínicas con los resultados de las biopsias renales, según el daño tubulointersticial y vascular se detalla en la tabla 2. La hipertensión arterial acompañó las lesiones tubulointersticiales pues estuvo presente en 83 de los 101 pacientes con daño a este nivel que constituían el 82 %, siendo más alta todavía su frecuencia cuando existía toma de los vasos sanguíneos pues de los 65 enfermos con evidencias histológicas de afectaciones vasculares 64 (97 %) presentaron cifras elevadas de presión arterial. Alta fue también la incidencia de hematuria que estuvo presente en el 100 % de los enfermos con toma vascular y en el 47,5 % de aquellos con lesiones tubulointersticiales. Todos estos valores fueron expresión de severidad de daño renal pues en los enfermos sin daño tubulointersticial o vascular (es de resaltar que todos aquellos pacientes con lesiones tubulointersticiales tuvieron también lesiones vasculares), la presencia de hipertensión fue menor del 58 % (128 pacientes), lo cual resultó significativo (p = 0,02), al igual que los valores medios de creatinina en sangre 134,5 mmol/L (p = 0,03) y menor tiempo de evolución de la enfermedad, 1,89 años (p = 0,034), en los casos de la hematuria fue menor que cuando existía daño vascular, pero más frecuente al compararla con la existencia de lesiones tubulointersticiales, lo inverso ocurrió con la proteinuria cuyo valor en estos casos fue de 2,02 g/L, las comparaciones de estas ultimas variables no resultaron significativas desde el punto de vista estadístico.
Tabla 2. Correlación entre las variables clínicas con el daño tubulointersticial y vascular
]]>| Variables | Daño tubulointersticial | Daño vascular | Sin daño |
| N = 101 | N = 65 | N = 238 | |
| Hipertensión arterial* | 83/ 82 % | ]]> 64/ 97 % | 128/ 58 % + |
| P creatinina** | 189,1 | 172,1 | 134, 5 + |
| Tiempo de evolución *** | 3,4 | 2,8 | 1,89 + |
| ]]> Hematuria* | 48/ 47,5 % | 65/ 100 % | 143/ 61 % - |
| Proteinuria**** | 3,5 | 1,89 | 2,02 - |
P creatinina: Concentración plasmática de creatinina.
*Número/ porcentaje de enfermos afectados. ]]>
Uno de los inconvenientes de la clasificación histológica de la OMS, como ya hemos referido, es que no tiene en cuenta la afectación del tubulointersticio ni la vascular. Nosotros evidenciamos daño tubulointersticial en casi la tercera parte de nuestra serie más frecuente en la proliferación difusa y, como era de esperar, en la NL tipo VI. Su prevalencia, en relación con el daño glomerular en la literatura, aumenta desde el 14 %, en los casos con glomerulonefritis tipo II, al 50 % en la tipo IV. Su presencia es rara en la glomerulonefrits tipo V, donde solo se observa en 7 % de los pacientes,9 resultados estos muy parecidos a los nuestros.
La severidad de la lesión tubulointersticial es un importante signo pronóstico que se relaciona positivamente con la presencia de hipertensión arterial, creatinina elevada y curso clínico progresivo. En comparación, la presencia de depósitos en la membrana basal tubular solo se correlaciona con la actividad serológica de la enfermedad, pero no con el pronóstico.10
En un interesante estudio, la presencia de hipertensión arterial fue alta en enfermos lúpicos con afectación tubulointersticial (78 %), y el deterioro de la función renal en estos casos mayor, determinado por aclaramiento de creatinina, que en aquellos sin lesiones a este nivel; los autores coinciden con nosotros al concluir que el daño del tubulointersticio identifica una lesión histológica más severa y, por ende, un peor pronóstico de la enfermedad.7
El depósito de inmunocomplejos al nivel de la pared de los vasos ocurre según la literatura revisada entre 10 y 20 %, se producen agregados vasculares inmunes, lesiones hialinas no inflamatorias necrotizantes y se puede observar una verdadera vasculitis, todos estos cambios vasculares son signos de mal pronóstico y es importante que sean buscados y reconocidos en las biopsias,11 estos aparecieron en el 19,2 % de los estudios que realizamos.
Esta lesión se asocia a hipertensión y en estos enfermos la evolución a la insuficiencia renal suele ser rápida.12
]]> No está claro si la hipertensión produce la vasculopatía y/o si el estrechamiento vascular exacerba la hipertensión al activar el sistema renina angiostensina.13Los pacientes con vasculopatía necrotizante tienden a tener un pronóstico renal peor que los que presentan afectación glomerular aislada. No hay tratamiento específico para la vasculopatía necrotizante solo prednisona más ciclofosfamida y control de la tensión.14
El análisis fundamental de nuestra investigación estuvo encaminado a correlacionar 5 parámetros clínicos escogidos con los resultados histológicos. Se seleccionó la presencia de hipertensión arterial, hematuria, grado de función renal y proteinuria, pues consideramos que son signos importantes que apuntan al grado de actividad de la enfermedad y se interrelacionan bien con la severidad del daño hístico, además se tuvo en cuenta el tiempo de evolución del LES.
La hipertensión arterial y la hematuria se asocian al daño del tubulointersticio y vascular.
Muchos han planteado que existe mejor correlación entre el cuadro clínico y las lesiones tubulointersticiales y vasculares que con las glomerulares. Nosotros corroboramos estas aseveraciones pues en los casos con daño tubulointersticial y vascular se puso en evidencia un alto porcentaje de hipertensión arterial, hematuria, proteinuria y disminución de la función renal, similares a los exhibidos por los pacientes con NL tipo IV y VI, donde por supuesto el daño tubular y vascular existió en un alto porcentaje.
Tubulointerstitial and vascular lesions are frequent in lupus nephritis, in spite of the fact that they are not included in the WHO classification of 1995. 339 renal biopsies were reviewed in order to correlate certain clinical variables with the tubulointerstitial and vascular lesions and to know their frequency. It was determined the frequency of the tubulointerstitial (101/29.8 %) and vascular damage (65/19.2). The incidence of tubulointerstitial lesions in different types of lupus glomerulonephritis was also taken into account: 0 in type I, 7/9.8 % in type II, 8/15.7 % in type III, 65/50 % in type IV, 2/6.3 % in type V, and 16/100 % in type VI. It was proved that the tubulointerstitial and vascular damage was the expression of clinical severity, since it was accompanied with a higher frequency of hypertension (83/82 % and 64/97 %) than when the lesions were not present (128/58 %), a longer time of evolution of the disease (3.4, 2.8 and 1.82 years) and figures of pancreatic creatinine of 189.1, 172.1 and 134.5 mmol/L for tubulointerstitial lesions, vascular lesions and in the absence of them, respectively. Proteinuria was higher in tubulointerstitial lesions (3.4 g/L) and lower in patients with vascular lesions (1.89). The contrary occurs with the hematuria incidence (65/100 % for vascular lesions and 48/47.5 % tubulointerstitial lesions). In patients with no lesions in these structures the results were: 2.02 g/L for proteinuria and 143/61 % for hematuria.
Key words: Lupus nephritis, tubulointerstitial, blood vessels, hypertension, hematuria, proteinuria, evolution time and creatinine.
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Recibido: 30 de noviembre de 2005. Aprobado: 18 de mayo de 2006.
Dr. Gerardo Borroto Díaz. San Lázaro No. 720 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Nefrología.
2Especialista de I Grado en Nefrología.
3Especialista de II Grado en Endocrinología.
4Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.