Universidad de Oriente
Centro de Estudios de Biotecnología Industrial
Facultad de Ciencias Naturales
Lic. Yamila Lebeque Pérez,1 Lic. Humberto J. Morris Quevedo2 y Lic. Nerys Calás Viamonte3
Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de salud de extraordinaria importancia en el mundo, que afecta la calidad y la eficiencia de los servicios médicos. En el presente trabajo se abordaron, de manera general, aspectos fundamentales de la transmisión de las infecciones nosocomiales en el medio hospitalario, la incidencia de patógenos reconocidos como nosocómicos, dentro de los que la bacteria Pseudomonas aeruginosa ocupa un lugar preponderante, y diferentes factores de riesgo asociados a su aparición. Se consideraron además, cuestiones relacionadas con las áreas más afectadas por estas enfermedades dentro del medio hospitalario y se realizó una breve descripción de la importancia del funcionamiento de los Comités de Control de las Infecciones Nosocomiales, como una de las medidas a tener en cuenta para su prevención.
Palabras clave: Infección nosocomial, agente etiológico, Pseudomonas aeruginosa.
A pesar de los esfuerzos realizados en el mundo para erradicar las enfermedades infecciosas, estas continúan siendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad.1
La infección en términos epidemiológicos significa la penetración, multiplicación e invasión de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o de los animales.2 El término Nosocomial procede del griego Nosokomeain, “Hospital”, que a su vez, se deriva de la palabra griega Nosos “varias enfermedades.”3 De aquí que, la evidente relación de la infección con la hospitalización es suficiente para el diagnóstico de sepsis o infección nosocomial, independiente del momento de aparición.2
Las infecciones nosocomiales (IN) constituyen un problema de gran trascendencia económica y social, además de ser un desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable. Ellas son de importancia clínica y epidemiológica porque condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población que afectan, a lo cual se suma el incremento en los costos de atención.4
]]> En la actualidad, hay consenso internacional en referirse a las IN como “las que se adquieren dentro del hospital y que pueden manifestarse durante el internamiento del paciente o después del mismo” y las definiciones que se recomiendan utilizar, para hacer comparables los trabajos de los investigadores de esta rama en el mundo, son las emitidas por el Centro para el Control de Enfermedades de Atlanta, Georgia, E.U. (CDC), que considera como nosocomial a cualquier infección en la que no existen evidencias de que se encontrara presente o en período de incubación al momento del ingreso, la que aparece después del egreso y se relaciona con la hospitalización, o la infección que el recién nacido adquiere como resultado del paso a través del canal del parto. Sin embargo, no se considera nosocomial, la infección que ocurre como complicación o extensión de otra presente al momento del ingreso, a menos que se evidencie un cambio de patógeno o los datos clínicos sugieran una nueva, y la infección en un niño que se demuestre que ha sido adquirida por vía transplacentaria (herpes simple, rubéola, sífilis) y que comienza precozmente tras el nacimiento.2Existen microorganismos reconocidos como nosocómicos, dentro de los que se encuentra la bacteria Pseudomonas aeruginosa. Esta constituye uno de los patógenos oportunistas de mayor frecuencia de aislamiento en los diversos procesos infecciosos.5 Por lo cual se plantea que los brotes por pseudomonas representan el 5 % de las IN.6
El propósito de nuestro trabajo es abordar aspectos fundamentales de la transmisión de las IN en el medio hospitalario, hacer énfasis en la circulación de P. aeruginosa como patógeno nosocomial primario y reflexionar en la importancia del buen funcionamiento de los Comités de Control de la IN (CCIN) en la prevención de las mismas.
Las infecciones son procesos que históricamente han acompañado a los hospitales con mayor o menor incidencia, según la formación económico-social de que se trate, y constituyen un importante problema de salud y un motivo de preocupación para las instituciones y organizaciones de la salud a escala mundial, por las implicaciones económicas, sociales y humanas que estas tienen.7 El problema de las IN se hizo patente desde el comienzo de los hospitales como instituciones de caridad, en el año 325 d.n.e, pero su presencia ligada a la cirugía es tan antigua como las intervenciones quirúrgicas de trepanación de cráneo, reducciones de fracturas y otras, practicadas por el hombre desde 3000 años a.n.e. El conocimiento del problema mediante estudios aislados se inicia más recientemente en la década de los 50 del siglo XX, con los estudios de focos de infección en hospitales, por investigadores de Inglaterra, Escocia y del CDC. Posteriormente, en los años 60, se llevan a cabo estudios más sistemáticos y organizados, y ya en la década de los 70 surgen en muchas partes del mundo programas de vigilancia y control de las IN.2
La IN interrelaciona 3 factores importantes: el agente etiológico, la transmisión y el huésped.7 Por parte del individuo, la evolución del proceso infeccioso está determinada por la resistencia, el estado nutricional, el estrés, la edad y el sexo. Mientras que por parte del agente influyen características como la infectividad, la virulencia y otras.2
La etiología de las IN ha presentado variaciones a través del tiempo. En el inicio, los patógenos predominantes fueron grampositivos, pero con la introducción de los antibióticos se llevó a cabo una disminución de las infecciones causadas por estos microorganismos (m.o.) y pasaron a ser producidas fundamentalmente por bacterias gramnegativas.8 A finales del milenio pasado, los gérmenes grampositivos reaparecieron como patógenos predominantes en algunas partes del mundo.8-10 y se le suma el incremento de casos causados por hongos.8, 10 A pesar de ello, las bacterias gramnegativas todavía se encuentran entre los principales agentes nosocomiales al nivel mundial.8,10-12
Entre los m.o. que con mayor frecuencia causan IN, y que a su vez son los más estudiados, se encuentran, agentes etiológicos bacterianos como: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, algunas especies de los géneros Enterobacter, Enterococcus y estafilococos coagulasa negativos. Los agentes etiológicos fúngicos de mayor incidencia son Candida albicans, otras especies de candidas y Aspergillus spp. Las infecciones virales más frecuentes son producidas por agentes como: el virus sincitial respiratorio, el citomegalovirus (CMV), el virus del herpes simple y el rotavirus. El riesgo de adquirir una IN por rubéola, sarampión o varicela, es alto en trabajadores de la salud susceptibles. También la hepatitis viral puede ser adquirida por contacto con sangre positiva de pacientes y donantes y, aunque reducido, no podemos olvidar el riesgo tanto para trabajadores, como para pacientes de la adquisición del virus del VIH. Mientras que las infecciones intrahospitalarias (IIH) producidas por parásitos son relativamente pocas en comparación con los otros agentes microbianos, la mayoría de las veces han sido estudiados por causar infecciones en pacientes con VIH; dentro de éstos tenemos Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii y Cryptosporidium spp.2
El género Pseudomonas, que pertenece a la familia Pseudomonaceae, está constituido por bacterias gramnegativas, ampliamente difundidas en la naturaleza, cuyas especies con mayor importancia en patología médica son P. aeruginos a, P. mallei y P. Pseudomallei.13 La especie que más se ha aislado es la P. aeruginosa y se ha asociado con la contaminación de fuentes comunes como agua, antisépticos y equipos médicos.6
Otras especies de Pseudomonas, como P. cepacia, P. fluorescens, P. putida, P. acidovorans, P. testosteroni, P. stutzeri, P. putrefaciens, P. alcaligenes y P. pseudoalcaligenes, rara vez producen infecciones bastante semejantes, epidemiológica y clínicamente, a las causadas por P. aeruginos a.
Este bacilo gramnegativo no fermentador de la glucosa es capaz de permanecer por tiempos prolongados en líquidos y superficies como antisépticos, alimentos parenterales, equipos de inhaloterapia, fluidos de diálisis, grifos de agua, etc. También las colecciones artificiales de agua, como piscinas, depósitos, calentadores o baños de vapor, la albergan a menudo.13 En contraste, es excepcional encontrarla como parte de la microflora normal de individuos sanos, en quienes se ha aislado de 0-6,6 % en axilas, tracto respiratorio y faringe, y de 2,6-24 % en heces.14-16
]]> P. aeruginosa se encuentra ampliamente distribuida en la naturaleza, por su alto grado de adaptabilidad fisiológica y los elevados niveles de resistencia que manifiesta frente a numerosos agentes antimicrobianos.17 Constituye, por estas razones, uno de los patógenos nosocomiales más frecuentes 18 y es reconocida como un gran problema de salud al nivel mundial. En Cuba, se ha mantenido entre los 3 primeros gérmenes de alto riesgo, causante de sepsis en los diferentes servicios hospitalarios.5Los m.o. asociados a IN pueden proceder de fuentes exógenas o endógenas. Los asociados a fuentes endógenas se presentan en la flora normal del paciente, como en el caso del tracto intestinal. La contaminación exógena es causada por el movimiento de m.o. desde fuentes externas, como la flora normal residente en las manos y la piel del personal de la salud, el instrumental biomédico contaminado y el medio ambiente hospitalario.3 La aparición de IN está vinculada también con el número de manipulaciones a las que está sometido el paciente y una serie de factores de riesgo en relación con la transmisión desde fuentes externas.
El personal que cuida de los pacientes ha sido implicado como reservorio y vector de brotes,19 un ejemplo es que la transmisión de Pseudomonas a través de sus manos se ha postulado como un mecanismo frecuente en infecciones de este tipo, aunque solo los que atienden a pacientes fuertemente contaminados pueden ser colonizados.18 Este m.o. llega a las instituciones hospitalarias a través del agua del grifo, por los desagües, en suministros líquidos diversos e, incluso, con los ramos de flores, sin contar con las presentes normalmente en la flora de las personas hospitalizadas.13 Por lo que los hospitales han sido considerados como uno de los principales reservorios de P. aeruginosa, que contribuye a su diseminación ambiental y persistencia.20 La incidencia varía en dependencia de la complejidad de esas instituciones, la más elevada es en grandes hospitales y en aquellos con actividad docente. La sala de ingreso, según sea general o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), es otro factor vinculado con las IN. Se plantea que estas últimas tienen el índice de incidencia más alto.19
El tiempo de estancia hospitalaria ha sido descrito como un factor determinante para el desarrollo de IN,21 ya que hay relación entre éste y la duración de los factores de riesgo.19 Así por ejemplo, el paciente geriátrico con estancia hospitalaria prolongada, tiene mayor posibilidad de contraer una IN.22
Durante las obras de remodelación se movilizan gran cantidad de esporas, que son diseminadas por las corrientes de aire y los sistemas de ventilación hacia todas las áreas del hospital. Las especies de Aspergillus han sido los agentes etiológicos más frecuentemente implicados en estos casos.
En relación con las medidas terapéuticas, la ventilación mecánica, cirugías, drenajes, aplicación de antibióticos y técnicas de diálisis, así como, la motorización y aparataje entre los que se incluyen sondas vesicales y catéteres arteriales, representan importantes factores de riesgo en el origen de estas infecciones.19 Podemos tomar como ejemplo, que P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía relacionada con la ventilación mecánica.23
El consumo de antimicrobianos altera la flora microbiana del paciente, favorece la emergencia de resistencia bacteriana y predispone al desarrollo de infecciones por patógenos oportunistas.24 P. aeruginosa es uno de los más comunes,25 que resulta resistente a la mayoría de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica, 26,27 como resultado de la presencia de cepas portadoras de plásmidos17 y de proteínas de la membrana celular externa, que limitan la penetración del fármaco al sitio de acción.17, 26,28
La implantación de catéteres intravasculares (i.v.) a pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es clásicamente el factor de riesgo más importante en la aparición de bacteriemias. Dentro de los m.o. más frecuentes responsables de éstas se encuentra P. aeruginosa.19 La bacteriemia, sin un foco urinario detectable, sugiere contaminación de líquidos i.v., fármacos o antisépticos usados durante la inserción del catéter i.v.23
El sondaje vesical también representa un factor de riesgo en el origen de las infecciones del tracto urinario, que es la más frecuente de las sepsis adquiridas en el medio hospitalario.19 Pseudomonas es una causa común de infección del tracto urinario, sobre todo en pacientes sometidos a manipulación urológica, con uropatía obstructiva o que han recibido antibióticos de amplio espectro.23
Hay factores del huésped que influyen en el desarrollo de la infección como: el sitio de depósito del agente (piel, membranas mucosas, tracto respiratorio, gastrointestinal o urinario) y los mecanismos de defensa.7 Las sepsis por P. aeruginosa pueden aparecer en muchos lugares anatómicos, incluyendo piel, tejido subcutáneo, huesos, oídos, ojos, tracto urinario y válvulas cardíacas. La localización varía con la puerta de entrada y la vulnerabilidad del paciente.23 Entre las infecciones causadas por este patógeno se encuentran bacteriemias, neumonías, meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias e infecciones cutáneas como abscesos subcutáneos, vesículas y petequias, infecciones oftálmicas como las conjuntivitis y queratitis, infecciones otorrinolaringológicas como otitis externa, otitis media y mastoiditis, infecciones del aparato digestivo (diarreas), así como, infecciones en quemaduras y heridas traumáticas o quirúrgicas.13
]]> Una de las misiones fundamentales del sistema inmunitario es la defensa contra las infecciones. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias, así como el uso de inmunosupresores, alteran la normal producción de anticuerpos y el funcionamiento adecuado del mismo,19 aumentan la susceptibilidad a las sepsis.19,29 P. aeruginosa se destaca por su elevada frecuencia de aislamiento y severidad en cuadros clínicos producidos a pacientes inmunocomprometidos,25 ya que la mayoría de las infecciones causadas por esta bacteria ocurren en pacientes hospitalizados con debilidad general o depresión de la inmunidad.23Por otro lado, la aparición de la IN está relacionada con el estado del paciente, de acuerdo con su edad, la enfermedad base y gravedad de la misma, el estado de nutrición y el estado de conciencia.19
La hospitalización implica un riesgo de adquirir una IN tanto para niños como para adultos.24 No obstante, pacientes con edad inferior a 1 año y ancianos, tienen un estado inmunológico deteriorado y menor respuesta a la agresión contra agentes externos, que los hace más susceptibles.19 El National Nosocomial Infection Surveillance informa que el 54 % de las IN se presentan en ancianos.21 Las interacciones entre la disminución de la capacidad bactericida, enfermedades asociadas a la edad, cambios anatómicos y fisiológicos considerados como normales son factores que, analizados de conjunto, permiten explicar el desproporcionado porcentaje de IN en este grupo etáreo.22 Entre los niños, la susceptibilidad varía de acuerdo con el grupo de edad, el grado de madurez inmunológica y la experiencia previa con algunos m.o.; el recién nacido es el más susceptible.24
Así como la nutrición es responsable del mantenimiento de la respuesta inmunológica, y la malnutrición inherente a una patología grave altera la normal producción de anticuerpos,19 algunos estudios demuestran que la gravedad de las enfermedades subyacentes de los pacientes es un predictor de riesgo para adquirir una IN.30 Por ejemplo, los pacientes con VIH experimentan riesgo de sepsis por P. aeruginosa y exhiben con frecuencia signos de enfermedad avanzada por VIH cuando sufren la infección por este patógeno.23
La integridad del estado de conciencia es importante en las sepsis del sistema respiratorio,19 un ejemplo es que el paciente geriátrico al ingresar en un hospital con trastornos de la conciencia por enfermedad cerebral, tiene mayor riesgo de desarrollar neumonía.22
Las sepsis adquiridas en instituciones de salud se observan con mayor frecuencia en servicios donde ingresan pacientes con severas enfermedades de base y los procederes terapéuticos son más agresivos,3 afectan áreas como las salas quirúrgicas, de inmunocomprometidos, y las UCI.8 Se plantea que del 5-10 % de los pacientes que ingresan a una UCI adquieren una IN,31 porque aquí se trata a gran número de pacientes con diversos factores de riesgo asociados.32 También las salas de quemados muestran una alta incidencia, ya que las quemaduras pueden experimentar infiltración intensa por m.o. y actuar como foco para bacteriemia subsiguiente, una complicación con frecuencia letal.23
Las áreas con más riesgo de desarrollar IN en los hospitales pediátricos son precisamente las UCI pediátricos y las UCI neonatales; así mismo, se consideran las unidades donde se atienden a pacientes con neutropenia grave, las áreas quirúrgicas y todas aquellas donde se practican métodos de diagnóstico y tratamiento invasivos.24
P. aeruginosa es la segunda causa más común de sepsis en las UCI.23 La mayoría de los brotes de neumonías causados por este patógeno están asociados a la estancia en estas áreas,18 en un menor porcentaje se asocian a bacteriemias relacionadas con procedimientos endoscópicos y en un número reducido se han asociado con infecciones quirúrgicas.18,33
En general, el avance de la medicina se asocia con más procedimientos de invasión al paciente; sin embargo, la falta de vigilancia lo hace sujeto de mayor riesgo,34 ya que estas infecciones se relacionan con técnicas y procederes que son susceptibles de supervisión y mejoramiento.21
La posibilidad de enfermar e incluso de morir por una infección que no era el motivo del ingreso está vinculada a la calidad de la atención de los hospitales, por ello se requieren programas de vigilancia encaminados a prevenir y controlar las IN.35
]]> La vigilancia epidemiológica es un instrumento de apoyo que garantiza el buen funcionamiento de los servicios médicos.4 En este sentido, en Cuba se han dado pasos que nos han permitido estar a la altura del desarrollo internacional. Las investigaciones realizadas en los años 60-70 del siglo XX, hicieron posible conocer la incidencia de las IN en institutos y hospitales del país. En 1968 se crea el primer comité de prevención de la IIN en el Hospital Clinicoquirúrgico “Enrique Cabrera”, y ya en 1970, el Ministerio de Salud Pública lo hace extensivo a todos los hospitales del país. Como resultado de estas acciones, en 1984 se publica el Reglamento y Normas Nacionales para la Prevención y Control de la IIN.3 Sin embargo, la situación en América Latina es muy diferente ya que solo el 5 % de los hospitales tienen comités regulares de control.36Una de las funciones básicas de los Comités de Control de IN (CCIN) es establecer un óptimo sistema de vigilancia para determinar la incidencia y las características de las mismas, así como, para definir los mecanismos de control necesarios.37
La vigilancia epidemiológica responde a 2 o 3 modelos según los diferentes países. En Cuba, el trabajador base de este programa es casi siempre un personal de enfermería especialmente entrenado (enfermera vigilante epidemiológica), que en estrecha relación con el microbiólogo, epidemiólogo y el resto del personal involucrado, llevan en la práctica las tareas de este programa (Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria. La Habana, 1998.)
Para que un programa de prevención tenga éxito necesita de la asistencia microbiológica y el laboratorio resulta una fuente importante de información.3
El laboratorio de microbiología de las instituciones hospitalarias desempeña un papel importante en el diagnóstico de estas enfermedades y puede, integrado a un equipo multidisciplinario de trabajo, tener una labor fundamental en la prevención y control de las mismas.3
Ante la presencia de una enfermedad infecciosa, el laboratorio puede contribuir a establecer su diagnóstico mediante la identificación del agente causal por medio de la visualización y el aislamiento, la demostración de algunos de los antígenos del microorganismo, la detección de genes específicos del agente en muestras del paciente, la demostración de respuesta inmunitaria y las pruebas de laboratorio que contribuyan a la selección racional del tratamiento antimicrobiano. De modo que, con el uso adecuado del recurso microbiológico se puede lograr el diagnóstico y la orientación para el correcto tratamiento y la vigilancia microbiológica a poblaciones abiertas, cerradas y pacientes en riesgo (predicción de aparición de IN previsibles e inevitables).
El éxito de los exámenes microbiológicos depende, en gran medida, del modo como se obtienen las muestras, de la rapidez y de las condiciones con que las mismas llegan al laboratorio. Sin embargo, frecuentemente se pierde la importante información que brinda este recurso; de gran ayuda para el diagnóstico.1
El laboratorio puede tomar parte activa en la prevención de las IN, solo si en el hospital existe un programa organizado, con un comité que formule la política hospitalaria en relación con los factores implicados en el tema y un equipo multidisciplinario de trabajo.3
Dado que las IN son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que en su mayoría pueden ser controlados, las instituciones de salud deben establecer medidas preventivas y correctivas para la disminución de esos factores.4 Entre las medidas básicas del CCIN se incluyen: el lavado de las manos, el control de equipos estériles y uso de desinfectantes, la limpieza de áreas físicas y la prevención de sepsis en trabajadores de la salud.24 El lavado de las manos es un método antiguo, sencillo y eficaz que reduce las IN hasta en un 50 %.31 Tanto este, como el uso de guantes y el cumplimiento de técnicas asépticas, son procedimientos que pueden prevenirlas.19
Dentro de estos programas también se debe tener en cuenta la vigilancia específica de problemas especiales, como: la regulación del uso de antibióticos, la vigilancia de líneas vasculares y de infecciones posquirúrgicas, los programas de desechos de material infecto-contagioso y el control de alimentos.24
]]> Existen también otros métodos para el diagnóstico oportuno de patógenos nosocomiales. Un ejemplo es, la tipificación serológica con fines epidemiológicos, la cual permite establecer relaciones entre cepas de diversos orígenes y así conocer las vías de transmisión de la infección (Cobas G. Caracterización de cepas de Pseudomonas aeruginosa de origen clínico y ambiental. [Tesis de Maestría ]. Santiago de Cuba: Univ ersidad de Oriente; 1998.). La serotipificación es un método que ha permitido definir tipos somáticos independientes de P. aeruginosa, cuyos resultados revelan su importancia para monitorear la circulación de esta bacteria, y así apoyar tareas de vigilancia y prevención de IN provocadas por este germen. 28En conclusión, las IN pueden afectar a cualquier individuo que haya estado en contacto con un hospital.7 Sin embargo, el éxito de los programas de control depende del desempeño de cada miembro del mismo en sus actividades cotidianas, y de la retroalimentación que se brinde a todo el personal de la institución.24
A nuestro juicio, existen aún dificultades en el cumplimiento de las normas establecidas para la atención de estas enfermedades, teniendo en cuenta su alta incidencia en el medio hospitalario y la frecuente circulación de patógenos oportunistas como la P. aeruginosa. En este sentido, el funcionamiento de los CCIN debe ser perfeccionado, pues la vigilancia de las IN no es la óptima. Se añade a ello la no disponibilidad de recursos y medios diagnósticos en los laboratorios de microbiología clínica, como los Kits de antisueros policlonales, específicos para esta bacteria, que puedan contribuir a la detección oportuna de este patógeno y al establecimiento de una política adecuada de antibioticoterapia.
Nosocomial infections are an extraordinarily important health problem in the world that affects the quality and efficiency of the medical services. Some fundamental aspects on the transmission of nosocomial infections in the hospital environment, the incidence of pathogens recognized as nosocomial, among which Pseudomonas aeruginosa occupies a preponderant place, and different risk factors associated with its appearance, are dealt with in a general way. Questions related to the areas most affected by these diseases in the hospital environment were also considered, and a brief description about the functioning of the Committees for the Control of Nosocomial Infections was made, as one of the measures to take into account for its prevention.
Key words: Nosocomial infection, biological agent, Pseudomonas aeruginosa.
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Recibido: 7 de julio de 2005. Aprobado: 5 de septiembre de 2005.
MSc. Humberto J. Morris Quevedo. Agramonte No. 58 entre Bravo Correoso y Veteranos de la Independencia. El Cristo, Santiago de Cuba. CP: 94 310. Correo electrónico: mailto:hmorris@cebi.uo.edu.cu Fax: 632689
1Licenciada en Biología. Centro de Estudios de Biotecnología Industrial, Universidad de Oriente.
2Licenciado en Bioquímica. Master en Bioquímica de la Nutrición. Investigador Auxiliar. Centro de Estudios de Biotecnología Industrial, Universidad de Oriente.
3Licenciada en Biología. Banco de Sangre Provincial “Renato Guitar Rossel”, Departamento de Microbiología. Santiago de Cuba.