Esta revisión se hizo con el objetivo de justificar un nuevo concepto de hipertensión arterial (HTA). El esfigmomanómetro por su fácil manejo y transportación y además, por incruento y preciso, comenzó a emplearse en la exploración clínica rutinaria. Esto llevó a que se cayera en el facilismo de considerar la HTA como una serie de cifras escalonadas. Aún disminuyendo con tratamiento las cifras a niveles considerados normales, el riesgo total de morbilidad y mortalidad cardiovascular sigue siendo aproximadamente de 75 %. La mortalidad por cardiopatía hipertensiva comenzó a disminuir de manera significativa cuando apenas se contaba con medicamentos antihipertensivos, lo que lleva a pensar que los otros componentes del síndrome comienzan a diagnosticarse separadamente y dejan sola la hipertensión que no es causa de un riesgo mayor de 25 %. Tampoco pueden considerarse las cifras altas de presión arterial como un factor de riesgo clásico, ya que no precede, ni es causa de la manifestación principal del síndrome: la aterosclerosis, que además, se manifiesta desde etapas fetales o en la primera infancia cuando no hay HTA o si la hubiese, no habría tenido tiempo de actuar. Siguiendo las evidencias expuestas, concluimos que la HTA, especialmente la presión sistólica, es un indicador de riesgo subrogado del síndrome aterotrombótico. Este síndrome se debe a múltiples causas o factores de riesgo que ocasionan cambios funcionales y/o morfológicos de las arterias. Se presentan los indicadores del síndrome que están en uso clínico y se propone una definición de la HTA como parte del síndrome aterotrombótico.
Palabras clave: Hipertensión, riesgo, indicadores.
La HTA tiene alrededor de un siglo de edad. Nace junto a la invención del esfigmomanómetro por Riva Rossi en 1895 y unos años más tarde, incorporada la medida de presión diastólica por Korotkoff, se comienzan a identificar pacientes con cifras más altas que las usuales a los que se denominó hipertensos.1
El esfigmomanómetro es un aparato diagnóstico muy preciso, fácil de manipular y transportar además, carece de complejidades técnicas, lo que lo hace relativamente barato y accesible. Esto trae como consecuencia que la presión arterial se mida como parte de la exploración clínica rutinaria.
La mortalidad por cardiopatía hipertensiva ajustada para la edad, con insuficiencia renal o sin ella, comenzó a caer de 56 por 100 000 hab en 1950 a 5,1 por 100 000 en 1975. La disminución de 1950 a 1967 fue de 31 %.2 Esto ocurrió en un momento en que el único medicamento antihipertensivo eficaz y mejor tolerado era la reserpina.3 Aunque, a principios de la década del 60 ya se contaba con diuréticos tiacídicos y en 1964 con propranolol, no había transcurrido suficiente tiempo de acción terapéutica para justificar esa reducción drástica en la mortalidad. Los cambios en los hábitos de vida tampoco estaban aún implementados y hubiesen requerido más tiempo para actuar ¿Por qué entonces ocurrió esa caída tan marcada? Tal vez porque en la clasificación de cardiopatía hipertensiva se incluye, no sólo la hipertensión, la más fácil de medir y prevalente, sino también la hipertrofia ventricular izquierda y sobre todo la enfermedad tromboembólica cerebral y coronaria silente. Al mejorar gradualmente el diagnóstico de estas entidades clínicas, la hipertensión se fue quedando sola y la mortalidad se fue reduciendo.
Aún en la actualidad, el tratamiento de la HTA, a pesar de lograr un control adecuado de la hipertensión, sólo disminuye la cuarta parte del riesgo de mortalidad cardiovascular,4 aunque esta reducción del riesgo es aproximadamente la misma en una gama amplia de población, es decir: es similar en mujeres, hombres, fumadores, obesos, dislipidémicos, diabéticos, etc. El síndrome isquémico coronario agudo se reduce con el tratamiento alrededor de 16 % y el de un ictus aproximadamente 38 %, lo que en promedio representa una disminución aproximada de la cuarta parte del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
También es importante señalar que a partir de cifras de 115/75 el riesgo comienza a elevarse de manera proporcional y escalonada,5 por lo que este será mucho mayor cuanto más altas sean las cifras de presión arterial, pero siempre es de alrededor de la cuarta parte del riesgo cardiovascular total.
La primera guía sobre HTA se publicó en 1977 y surgió de una agrupación de norteamericanos especialistas en el tema.6 A este Reporte Nacional Conjunto (JNC) siguieron otros 6 publicados cada 4 o 5 años7-11 excepto el último de ellos JNC-712 que demoró 6 años en aparecer. La influencia que han ejercido en la comunidad médica mundial ha sido preponderante, aunque los 3 últimos JNC han despertado grandes polémicas.
Los primeros JNC establecieron las cifras límites inferiores de hipertensión en 160/100 mm Hg y le otorgaron más riesgo a la hipertensión diastólica que a la sistólica. Este criterio comenzó a cambiar en el cuarto JNC y los últimos 3 reconocen el riesgo, cada vez mayor, de la hipertensión sistólica, aun cuando la presión diastólica se mantenga por debajo de 90 mm Hg.
El JNC-6 disminuyó las cifras de presión arterial límite a 140/90 mm Hg, y el JNC-7 empleó el discutido concepto de “prehipertensión” cuando las cifras se encontraban entre 120 y 139 mm Hg de presión sistólica y de 80 a 89 mm Hg de diastólica, esta definición se basó en un metanálisis hecho en más de 1 millón de personas–alrededor del 70 % de ellas provenientes de Europa- en el que se encontró que el riesgo de morbilidad y mortalidad por hipertensión comenzaba a ascender escalonadamente a partir de 115/75 mm Hg.5 También el JNC-7, basándose en estudios en los que diabéticos e insuficientes renales requerían una disminución mayor en las cifras hipertensivas para reducir el riesgo de morbilidad y de mortalidad, se bajó el límite en estos pacientes a 130/85 mm Hg.
Otra novedad fue reducir las cifras umbrales en el domicilio de los pacientes a 125/80 mmHg, con el supuesto objetivo de distinguir la hipertensión de “bata blanca” que es aquella en donde las cifras tomadas en la consulta son muy superiores a las encontradas en el domicilio.13
Con el propósito de ajustar el diagnóstico y las medidas preventivas así como los tratamientos a todo el mundo, la Organización Mundial de Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión han publicado sendas guías, una en 1993 y la segunda en 1999.14,15
La Guía Europea de Hipertensión se publicó en el año 200316 siguiendo la recomendación de la OMS de hacer guías por regiones de población semejante. Esta guía introdujo el concepto de riesgo absoluto además de las cifras de presiones considerando así que la hipertensión no es sólo una cifra elevada sino lo que tiene unido a esta cifra en riesgo cardiovascular total del paciente: adicción al tabaco, obesidad, diabetes, edad avanzada, insuficiencia cardíaca y renal, enfermedad coronaria, etc. (tabla 1).
Tabla 1. Guía europea 2003
| Factores de riesgo HC | ]]>
Normal 120-129 80-89 | N. alto 130-130 85-89 | Grado 1 140-159 85-89 | Grado 2 ]]>
160-179 100-109 | Grado 3 ³180 ³ 110 |
| Sin otro FR | Promedio | Promedio | Bajo | Moderado | ]]> Alto |
| 1-2 FR | Bajo | Bajo | Moderado | Moderado | Muy alto |
| ³ 3 FR o AOB o DM | Moderado | Alto | ]]> Alto | Alto | Muy alto |
| CCA | Alto | Muy alto | Muy alto | Muy alto | Muy alto |
La presión arterial se registraba en el esfigmomanómetro de Riva Rossi palpando el pulso radial. Se desinflaba lentamente el manguito y cuando se sentía el primer latido, correspondía a la presión arterial sistólica. De modo que inicialmente había una sola variable que unos años más tarde con los 5 ruidos de Korotkoff1 se convirtieron en 2: diastólica y sistólica. A continuación se calculó la media para volver a una variable, pero la respuesta mayor a los medicamentos antihipertensivos y el aumento de la sistólica por la edad (rigidez de los vasos de conductancia por la aterosclerosis y aumento del pulso de retorno por menor calibre en las arterias de resistencia) hizo que, a partir de 1920, se tomara la presión diastólica como patrón de hipertensión.
]]> En 1952, Wiggers publicó un libro con sus experiencias17 en el que expuso (fig.) 4 condiciones de hipertensión: A) Aumento brusco de la frecuencia cardíaca, B) Aumento del volumen sistólico, C) Aumento de la resistencia vascular periférica y D) Rigidez de las arterias de conductancia. A excepción de esta última, ambas presiones se elevan mientras que en el aumento de la rigidez, como ocurre en la aterosclerosis, la sistólica aumenta y la diastólica disminuye. De modo que en el síndrome aterotrombótico, el de mayor riesgo cardiovascular, la presión diastólica no se eleva, por el contrario disminuye, lo que llevaría a errores de diagnóstico.
Fig. Condiciones experimentales que aumentan la presión arterial, en A) el aumento de frecuencia incrementa la presión sistólica (PAS) y diastólica (PAD) con disminución de la presión de pulso o diferencial (PP). En B) aumenta el volumen sistólico del ventrículo izquierdo y consecuentemente ambas presiones, manteniéndose la PP. En C un aumento de la resistencia periférica eleva ambas presiones, pero reduce la PP, mientras que en D un aumento de la rigidez aórtica, tal como ocurre en la aterosclerosis, causa un aumento de la PAS y una disminución de la PAD por lo que aumenta la presión diferencial. Si observamos con detenimiento la PAS es la determinante y no la PAD o la PP que varían considerablemente.
Tomado de Wiggers CJ. Circulatory Dynamics. New York: Grune and Stratton; 1952.
También en las primeras experiencias del estudio epidemiológico en Framingham se demostró que la presión sistólica era la que mejor reflejaba el riesgo.18 Ante la evidencia cabe entonces preguntarse: ¿Por qué no volver de nuevo al concepto inicial de Riva Rossi y sólo medir la presión sistólica?
Riesgo es un concepto introducido por las compañías de seguro que ajustan sus primas de acuerdo con la probabilidad que tiene una persona de enfermar o morir en un tiempo determinado. En 1961, Kannel, basándose en los primeros resultados del estudio de Framingham, acuñó el término de factor de riesgo.19 Este concepto inicial se modificó hasta definir los factores de riesgo causales y los factores pronósticos. Un factor de riesgo es un agente o entidad, exógeno o endógeno, que tiene una relación causal plausible con una determinada enfermedad y, por tanto, la precede. Un factor de riesgo puede ser modificable (tabaquismo, obesidad, dislipidemia, resistencia a la insulina, etcétera) o no modificable (edad, género, raza, herencia y otros). Los factores de riesgo no modificables, por supuesto, no pueden prevenirse.
Es relativamente fácil establecer el factor de riesgo en una enfermedad infecciosa aguda, por ejemplo: el factor de riesgo de la tuberculosis es el Micobacterium tuberculosis, aunque muchas personas que están expuestas a esta bacteria no contraen la tuberculosis. Pero cuando se trata de una enfermedad multicausal las cosas son más difíciles. Hasta hace poco la causa de la HTA era casi desconocida, y aún hoy no podemos explicar lo que ha originado la hipertensión en la mayor parte de los pacientes.
En 1989, Barker y otros, propusieron una teoría basada en la alteración funcional o estructural del feto trasmitida por la madre. El paradigma de esta teoría “programadora fetal” fue la HTA y la causa más estudiada ha sido el bajo peso al nacer.21 Hay cerca de 20 artículos en la literatura que encuentran una relación inversa entre la presión arterial, sobre todo sistólica, y el peso al nacer; para una revisión puede consultarse a Huxley y otros.22 Esto probablemente sea porque la falta de desarrollo fetal ocasiona una menor cantidad de nefronas o una disminución de la superficie de filtrado glomerular, lo que en última instancia retendría sodio y agua y aumentaría la presión arterial.23,24 Se ha encontrado asociación entre el bajo peso al nacer y otros padecimientos en jóvenes y adultos como la intolerancia a la glucosa, la dislipidemia25 y la cardiopatía isquémica.26-28 Más recientemente, también se ha mencionado la relación inversa con el ictus.29 Desde luego, el bajo peso al nacer no sería la única causa de hipertensión primaria. En nuestro país, el bajo peso se ha logrado disminuir de 11,4/100 nacidos vivos en 1975, hasta 5,6 en el año 200330 mientras que la HTA tiende a aumentar. También es lógico asumir que puedan ocurrir trastornos generados en la gestante que, a su vez, causen alteraciones en el desarrollo del feto. Estas alteraciones funcionales o estructurales, pueden manifestarse rápidamente después del nacimiento o en forma más tardía.
A excepción de la hipertrofia ventricular izquierda, debida fundamentalmente al aumento de la presión intraventricular y en menor grado a la resistencia vascular aumentada,31 el factor de riesgo independiente parece ser la HTA, aunque también esto se ha cuestionado y se han invocado factores genéticos y ambientales que no se deben precisamente a la presión arterial elevada.32 El resto de las complicaciones atribuidas tradicionalmente a la HTA como el ictus, el infarto del miocardio, la retinopatía, la insuficiencia renal crónica, etc., se deben, en última instancia, a la aterosclerosis o más bien a la aterotrombosis y la HTA, asi como la hipercolesterolemia o la dislipidemia, la intolerancia a la glucosa o la resistencia a la insulina, la albuminuria, el aumento en la depuración de creatinina, la elevación de la proteína C reactiva y muchos otros, no son más que signos o mejor aún, indicadores de un síndrome vascular común, por el que mueren alrededor de 15 millones de personas en el mundo cada año. Ninguno de estos signos precede a la aterosclerosis ya que esta se manifiesta desde una edad muy temprana y hasta en el útero, cuando ninguno de estos signos se ha presentado o no han tenido tiempo de actuar33-36 de manera que no pueden considerarse como factores de riesgo de acuerdo con el concepto tradicional.
Los indicadores o marcadores son funciones, cambios estructurales, trastornos genéticos o sustancias circulantes que permiten identificar una enfermedad y establecer el riesgo de desarrollo que tiene la misma.
De acuerdo con Manolio 37 para que un indicador sea efectivo debe cumplir 5 requisitos:
Tabla 2. Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de una prueba diagnóstica
|
| Enfermos | Sanos |
| Prueba positiva | a | b |
| Prueba negativa | ]]> c | d |
Sensibilidad=a/a+c
Especificidad= d/b+d
Valor predictivo positivo=a/a+b
Valor predictivo negativo=d/c+d
Un indicador puede manifestar una etapa terminal de un padecimiento, por ejemplo: el ritmo de galope en la insuficiencia cardíaca o la disfunción endotelial para indicar aterosclerosis (marcadores funcionales) o la elevación de troponina I (biomarcador circulante) para indicar que hay un infarto del miocardio, todos estos indicadores son marcadores subrogados, es decir que indican una etapa más o menos avanzada en el desarrollo de la enfermedad en cuestión y, en el mejor de los casos, cambian proporcionalmente con el grado o gravedad de la enfermedad, es decir: por si solos son capaces de establecer un pronóstico.38
La presión arterial no cumple la tercera condición planteada por Manolio, es decir, es poco reproducible, de modo que es necesario hacer múltiples medidas para aceptar como hipertenso a aquel que en la mayoría de las ocasiones de vigilia tiene cifras elevadas (mayores o iguales a 140 mm Hg, de presión sistólica para aceptar, con cierta precisión, que el paciente es hipertenso.
Un marcador que llena en gran parte las condiciones planteadas por Manolio37 es el Péptido Atrial Natriurético B (PAN-B). En cuanto las fibras musculares de los ventrículos comienzan a dilatarse, el PAN-B comienza a elevarse y el aumento es proporcional al grado de dilatación y, por tanto, de insuficiencia cardíaca sistólica.39,40 Ahora, si el paciente tiene un cuadro clínico patognomónico de insuficiencia cardíaca sistólica, no es necesario recurrir al PAN–B. Nunca un indicador puede sustituir el criterio clínico del médico, solo si este tiene duda del diagnóstico, pronóstico o eficacia de un tratamiento puede o debe recurrir al marcador o marcadores. También es necesario emplear marcadores para aumentar la precisión y eliminar, hasta donde sea posible, la subjetividad en la investigación.
En la tabla 3 se exponen los principales marcadores probados para el diagnóstico y pronóstico de la aterotrombosis. El costo y la accesibilidad del indicador varían considerablemente. El más barato y accesible es el que recoge el médico en su exploración y, el emblemático en estas condiciones sería la hipertensión sistólica.
]]> Tabla 3. Indicadores de riesgo establecidos del síndrome aterotrombótico| Tipo de indicador | Indicadores en uso |
| Plasmáticos | Colesterol total, Col-LDL, HDL, lipoproteína (a) triglicéridos, intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina, PCR as, fibrinógeno, tPA/PAI-1, IL-1 y IL-18, homocisteína*, aldosterona, tabaquismo. |
| Genéticos |
|
| Funcionales subrogados | Hipertensión (PAS, PDif). PE (poca capacidad, ST, recuperación FC). Función endotelial (Ac, ultrasonido). Complianza arterial, elasticidad o rigidez. Índice tobillo-braquial (ecocardiografía, doppler). Fondo de ojo. Microalbuminuria y proteinuria. |
| Estructurales subrogados | IMC. Diámetro de cintura. Xantomas, arco corneal. Hipertrofia ventricular izquierda. Íntima-media carotídea. Calcificación coronaria. Resonancia magnética nuclear. Angiografía. |
| No modificables | ]]> Edad, género, bajo peso al nacer, herencia, |
PCR as: Proteína C Reactiva de alta sensibilidad. tPA/PAI-1: Activador tisular del plasminógeno/Inhibidor del activador de plasminógeno. IL: Interleuquina. Homocisteína*: Solo en insuficiencia renal. PAS: Presión arterial sistólica. PDif= Presión diferencial (>50 mm Hg). PE: Prueba de esfuerzo. IMC: Índice de masa corporal.
En la presente revisión hemos preferido el término aterotrombótico en vez de metabólico o plurimetabólico porque si bien la mayor parte de las causas conocidas de aterosclerosis son metabólicas, el efecto final es la aterosclerosis. Esta última, a pesar de ser una entidad generalizada, varía considerablemente en sus manifestaciones (síndrome coronario agudo, síndrome vascular cerebral, claudicación intermitente, diabetes mellitus, enfermedad renovascular, hipertensión sistólica, etc.). Hemos empleado aterotrombosis porque el efecto final suele deberse a la trombosis y la hipertensión sistólica es una de las causas principales de ruptura y desprendimiento de la placa aterosclerosa.
Aunque todos los componentes del síndrome aterotrombótico aún no se conocen agregaríamos a los mencionados en el párrafo anterior la obesidad (la plaga del siglo XXI) y la inflamación crónica.
En una reunión del Comité Científico de JNC-7 realizada en el marco del Congreso Anual de la Sociedad Americana de Hipertensión en mayo del 2005 se hizo la siguiente propuesta definición de hipertensión.
“La HTA no es un conjunto de cifras escalonadas. Es parte de un síndrome cardiovascular progresivo, debido a muchas causas que lleva a cambios funcionales y/o morfológicos del corazón y de los vasos.”
Pensamos que se debería agregar algunas palabras que hagan más claro el concepto y así proponemos:
La HTA, especialmente la hipertensión sistólica, es un indicador de riesgo del síndrome aterotrombótico, debido a múltiples causas que llevan a cambios funcionales y/o morfológicos de las arterias.
En conclusión, de ser aceptadas estas modificaciones y redefiniciones se tendrá que buscar nuevos indicadores que llenen los requisitos propuestos por Manolio37 preferentemente subrogados, y que indiquen, de manera temprana, el diagnóstico y el pronóstico del síndrome, de manera que se pueda hacer prevención secundaria lo antes posible. Por último, habría que plantearse nuevos tratamientos que abarquen el síndrome en su totalidad de modo que sean más eficaces para, si no regresar la aterotrombosis, al menos detener el proceso y reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad.
En caso de considerar las cifras de presión arterial como indicadores del síndrome aterotrombótico, las posibilidades diagnósticas y pronósticas serían tantas y tan variadas, que las guías tendrían un valor muy limitado o tal vez aquel por el que fueron creadas: informar acerca de los principales avances pertinentes. El juicio clínico volvería entonces a prevalecer tomando siempre en cuenta que “hay pacientes, no enfermedades.”
This review was made aimed at justifying a new concept of arterial hypertension. Due to its easy use and transportation and to its accuracy, the sphygmomanometer began to be utilized in the routine clinical examination, which led to consider arterial hypertension as a series of stepped figures. Even when these figures are reduced to normal levels by treatment, the total risk for cardiovascular mortality and morbidity is still of approximately 75 %. The mortality from hypertensive heart disease started to decrease significantly when there were just a few hypertensive drugs. This makes us think that the other components of the syndrome began to be separately diagnosed, leaving alone hypertension, which is not the cause of a risk higher than 25 %. The high figures of arterial pressure cannot be considered as a classical risk factor either, since they neither precede nor cause the main manifestation of the syndrome: atherosclerosis, which manifests itself since fetal stages or in early childhood when there is no arterial hypertension and if there would be, it would have had no time to act. According to the evidence exposed, we concluded that arterial hypertension, specially systolic pressure, is an indicator of the subrogated risk of the atherothrombotic syndrome. This syndrome results from multiple causes or risk factors that produce functional and/or morphological changes of the arteries. The clinically used syndrome indicators are presented and a definition of arterial hypertension as part of the atherothrombotic syndrome is proposed.
Key words: Hypertension, risk, indicators.
1. García Barreto D. Hipertensión arterial. La Ciencia Para Todos. México DF: Fondo de Cultura Económica, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, 2000.
2. Nemat OB. Mortality trend in hypertension, United States, 1950-1976. Proceedings of the Conference on the Decline in Coronary Heart Disease Mortality 1979. NIH Pub 79-1610, p. 218-35.
3. García Barreto D, Toruncha Chukram A. ¿Regresa la tan vilipendiada reserpina? Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc. 1998;24:66-72.
4. Wallis EJ, Ramsay LE, Jackson P. Cardiovascular and coronary risk estimation in hypertension management. Heart. 2002;88:306-12.
5. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age –specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet. 2002;360:1903-13.
6. Colectivo de autores. First Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 1977;237:255-61.
7. Colectivo de autores. The 1980 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1980;140:1280-5.
8. Colectivo de autores. The 1984 Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1984;144:1045-57.
9. Colectivo de autores. The 1988 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1988;148:1023-38.
10. Colectivo de autores The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V) Arch Intern Med. 1993;153:154-83.
11. Colectivo de autores. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157:2413-440.
12. Colectivo de autores. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of Blood Pressure. JAMA 2003:289:2534-73.
13. Verdecchia P, Schillaci G, Borgioni C, Ciucci A, Zampi I, Gattobigio R, et al. White coat hypertension and white coat effect. Similarities and differences. Am J Hypertens. 1995;8:790-8.
14. 1993 World Health Organization/ International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1993;11:905-18.
15. 1999 World Health Organization/International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens. 1999;17:185-292.
16. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53.
17. Wiggers CJ. Circulatory Hemodynamics. New York: Grune and Statton, 1952.p.15.
18. Kannel WB, Gordon T, Schwarz MJ. Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease: Framingham Study. Am J Cardiol. 1971;27:335-46.
19. Kannel WB, Dawber TR, Kagan A, et al. Factors of risk in the development of coronary heart disease: 6 year follow-up. The Framingham Study. Ann Intern Med. 1961;55:33-50.
20. Gibbons GH, Liu CC, Goodarzi MO, Rotter JI, Hsueh WA, Siragy HM, et al. Genetic markers. Progress and potencial for cardiovascular disease. Circulation. 2004;109 (suppl IV): IV 47-IV-48.
21. Barker DJP, Osmond C, Holding J, Kuh D, Wadsworth MEJ. Growth in utero, blood pressure in childhood and adult life, and mortality from cardiovascular disease. BMJ 1989; 298:564-7.
22. Huxley RR, Shiell AW, Law CM. The role of size at birth and postnatal match-up growth in determining systolic blood pressure: a systematic review of the literature. J Hypertens. 2000;18:815-31.
23. Brenner BM, Garcia DL, Anderson S. Glomeruli and blood pressure. Less of one, more of the other? Am J Hypert. 1988;1:335-47.
24. Yiu V, Buka S, Zurakowski D, McCormick M, Brenner B, Jabs K. Relationship between birth weight and blood pressure in childhood. Am J Kid Dis. 1999;33:253-60.
25. McKeigue PM, Lithell HO, Leon DA. Glucose tolerance and resistance to insulin-stimulated glucose uptake in men aged 70 years in relation to size at birth. Diabetología. 1998:41:1133-8.
26. Rich-Edwards JW, Stampfer MJ, Manson JE, Rosner B, Hankinson SE, Colditz E, et al. Birth weight and risk of cardiovascular disease in a cohort of women followed up since 1976. BMJ. 1997;315:396-400.
27. Leon DA, Lithell HO, Vaguero D, Koupilova I, Mohsen R, Berglund L et al. Reduced fetal growth rate and increased risk of death from ischaemic heart disease cohort study of 15 000 Swedish men and women born 1915-29. BMJ. 1998;317:241-5.
28. Ericsson JG, Forsen T, Tuomilehto J, Osmond C, Barrer DJ. Early growth and coronary heart disease in later life longitudinal study. BMJ. 2001;322:949-3.
29. Lawlor D, Ronalds G, Clark H, Davey Smith G, Leon DA. Birth weight is inversely associated with incident coronary heart disease and stroke among individuals born in the 1950s. Circulation. 2005;112:1414-8.
30. Cuba. República de Cuba. Anuario Estadístico de Salud 2003, MINSAP, Dirección Nacional de Estadística, 2003.p. 89.
31. Mayet J, Hughes A. Cardiac and vascular pathophysiology in hypertensión. Heart 2003;89:1104-9.
32. Garner C, Lecomte E, Visvikis S. Aberget E, Lathrop M, Soubrier F, et al. Genetic and environmental influences on left ventricular mass. Hypertension. 2000;36:740-53.
33. Napoli C, D´Armiento FP, Mancini FP, Witztum JL, Palumbo G, Palinski W. Fatty streak formation occurs in human fetal aortas and is greatly enhanced by mathernal hypercholesterolemia: Intimal accumulation of LDL and its oxidation precede monocyte recruitment into early atherosclerotic lesions. J Clin Invest. 1997;100:2680-90.
34. Palinski W, Napoli C. The fetal origins of atherosclerosis: maternal hypercholesterolemia, and cholesterol-lowering or antioxidant treatment during pregnancy influence in utero programming and postnatal susceptibility to atherogenesis. FASEB J 2002;16:1348-60.
35. McGill HC Jr, McMahan AC, Herderick EE, Malcolm GT, Tracy RE, Strong JP, for the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Research Group. Origin of atherosclerosis in childhood and adolescence. Am J Clin Nutr. 2000;72 (suppl):1307S-1315S.
36. Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W, for the Bogalusa Heart Study. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults. The Bogalusa Heart Study. N Engl J Med. 1998;338:1650-6.
37. Manolio T. Novel risk markers and clinical practice N Engl J Med 2003;349:1587-9.
38. Cohn JN. Introduction to surrogate markers. Circulation. 2004;109 (Suppl 1):IV-20-IV-21.
39. Doust JA, Pietrzak E , Dobson A, Glasziou P . How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ. 2005;330:625-34.
40. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ. 2005;330:625-34.
Recibido: 2 de noviembre de 2005. Aprobado: 7 de enero de 2006.
Dr. David García Barreto. Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, calle 17 y A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.
2Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Instituto de Endocrinología y Enfermedades Metabólicas.
3Profesor Titular. Facultad Dr. Miguel Enríquez