Hospital Clinicoquirúrgico “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”
Dr. Luis A. Corona Martínez,1 Dra. María Caridad Fragoso Marchante,2 Dra. Sandra Borroto Lecuna,3 Dra. Caridad Hernández Abreus,3 Dra. Beatriz Home López Viera3 y Dr. Iván Domínguez Casillas4
La neumonía adquirida en la comunidad constituye uno de los más importantes problemas de salud atendidos en esta institución. En este artículo se presentó un instrumento para la estratificación de los pacientes atendidos por esta afección en el departamento de urgencias, construido colectivamente, con un enfoque cualitativo y basado en principios previamente determinados para facilitar al médico de asistencia la toma de decisiones de conducta con el enfermo. El instrumento confeccionado puede ser utilizado en cualquier hospital de nuestro sistema de salud.
Palabras clave: Neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, organización de los servicios, instrumento para estratificación de pacientes.
El proceso de perfeccionamiento de los servicios asistenciales tiene en su centro de atención a aquellas situaciones que se refieren a los problemas de salud de mayor importancia por su repercusión en el cuadro de salud del país. Precisamente uno de estos problemas lo constituye la neumonía adquirida en la comunidad.
La neumonía, en sentido general, ha ocupado en Cuba el quinto lugar entre las principales causas de muerte desde el año 1995, y a partir del año 2001 constituye el cuarto lugar junto con la infección por influenza, por lo que se ha convertido en la principal causa de muerte de origen infeccioso.1
En Cienfuegos, la tasa de mortalidad por neumonía es una de las más altas del país; representa además, la primera causa de muerte entre todas las enfermedades en este hospital, con una letalidad que oscila entre 30 y 40 %. Un total de 1 472 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad ingresaron durante los 2 últimos años en el hospital de Cienfuegos, de los cuales el 32 % falleció.
El propósito de este artículo es presentar un instrumento para la estratificación de los pacientes atendidos por esta afección en el departamento de urgencias, dirigido básicamente a facilitar a los médicos asistenciales la toma de decisiones de conducta con estos enfermos y que puede ser de gran utilidad para la organización de los servicios en otras instituciones hospitalarias del país.
El término neumonía adquirida en la comunidad hace referencia a aquel proceso neumónico que afecta a una persona no hospitalizada (o que no haya estado ingresada en los 7 d previos al comienzo de los síntomas) o a un individuo hospitalizado por otra razón que presenta esta afección en las 48 h siguientes a su ingreso. Dentro de este grupo tampoco se incluyen aquellas neumonías que aparecen en pacientes inmunodeprimidos por cualquier patología (VIH por ejemplo); ni infecciones como la tuberculosis o la neumonía aspirativa (por anaerobios).2-4
Como sucede con otras enfermedades agudas y la mayoría de las crónicas descompensadas, los pacientes con neumonía pueden presentar distintos grados de severidad de la afección en el momento en que reciben asistencia médica, condicionados fundamentalmente por el nivel de compromiso funcional que el proceso esté provocando y determinados, a su vez, por una serie de variables que cuando están presentes le confieren al proceso cierto estado de gravedad y del que se deriva por ende, un correspondiente pronóstico.5-8
De lo anterior se deduce que un paciente que acude al departamento de urgencias por una neumonía adquirida en la comunidad puede manifestar desde formas muy leves de la enfermedad hasta formas muy graves y, adicionalmente, posee determinados factores que necesariamente deben ser considerados en la atención médica. Este fenómeno determina que tanto la conducta a seguir con el enfermo como el tratamiento a indicar pueden ser diferentes para las distintas situaciones que se presenten.
En cuanto a la conducta, por ejemplo, la conformación de estratos y la ubicación del enfermo en alguno de ellos (a partir de sus particularidades), facilita enormemente al médico de asistencia tomar decisiones en cuanto a la atención del paciente de manera ambulatoria u hospitalizada, y si decide esta última variante, definir la ubicación del enfermo para su atención dentro de la institución.9-21
Precisamente, la importancia que le concedemos a la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad radica en que, a partir de la variabilidad de las situaciones en que estos enfermos están involucrados, pueden ser conformadas algunas categorías o estratos que requieren conductas (y atención terapéutica en alguna medida) diferentes entre dichos estratos, pero homogéneas para los individuos incluidos en una misma categoría.
Al ayudar al médico asistencial a la toma de decisiones, este proceso contribuye a optimizar la atención al paciente con este problema de salud, y es una adecuada manera de, a partir de las características que hacen singulares a los individuos, hacer más uniforme el trato a estos enfermos.
Son de destacar también otros elementos organizativos. El departamento de urgencias de la institución cuenta con 2 áreas básicas de atención a los enfermos. En el área amarilla son atendidos los pacientes con afecciones en las cuales una clasificación preliminar que se realiza a la llegada de éstos no identifica algún elemento que sugiera un peligro inminente para la vida del paciente. Los enfermos con afecciones potencialmente graves o que llegan en franco estado de gravedad son asistidos en el área roja, conocida como unidad de cuidados intensivos emergentes (UCIE).
El paciente con neumonía adquirida en la comunidad recibe la primera atención médica en el área amarilla o roja del departamento de urgencias, en dependencia de su estado de gravedad. En estos lugares se decide si el enfermo puede realizar un tratamiento ambulatorio o si debe ser hospitalizado; en este último caso, se decide la ubicación del paciente en una sala del servicio de medicina interna o en una unidad de cuidados progresivos.
]]> 2. Elaboración del instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad.
Para orientar este proceso fueron definidos los siguientes lineamientos en calidad de principios:
El instrumento de estratificación permite la clasificación del paciente en alguna de las 5 clases que, aunque implícitamente están relacionadas con el pronóstico, se distinguen entre sí fundamentalmente en que cada una de ellas implica una conducta diferente con el paciente.
Este instrumento se basa en el análisis de una amplia información clínica complementada con información radiológica, en función específicamente de la toma de decisiones de conducta con el enfermo, por lo que es independiente de la utilidad que pueda tener dicha información para el diagnóstico positivo o etiológico de la neumonía.
]]> El nuevo instrumento prescinde de un grupo de exámenes complementarios (contenidos en otros instrumentos), cuyos resultados no parecen brindar un beneficio adicional significativo a la valoración del estado de gravedad del paciente y su pronóstico, más bien implican más demora en la atención en un sitio caracterizado precisamente por una dinámica necesariamente más rápida en la definición diagnóstica y de la conducta con los casos.La información clínica incluye los siguientes datos considerados como los factores pronósticos más relevantes: edad, estado general, estado funcional respiratorio, presencia de pleuresía y concomitancia con enfermedades crónicas o respiratorias previas, así como las condiciones socioeconómicas y la accesibilidad a los servicios de salud. La radiografía de tórax aporta como datos más importantes, la extensión del proceso y la identificación y valoración de la cuantía del derrame pleural. El médico que asiste al caso en el departamento de urgencias debe utilizar estos elementos para enmarcar al enfermo en alguna de las 5 categorías o clases siguiente:
El instrumento deja explícitamente recomendado el sitio donde debe ser atendido el paciente dentro del propio departamento (área amarilla o roja) y la conducta a seguir: tratamiento ambulatorio o ingresado; en este último caso, la ubicación del enfermo dentro de la institución. El instrumento de estratificación elaborado es expuesto en el anexo.
La nueva propuesta para la estratificación fue discutida en los círculos de calidad del servicio y consultada con los médicos del departamento de urgencias y de las unidades de cuidados progresivos, por lo que se logró un instrumento aceptado por todas las partes involucradas en la atención al paciente con esta afección, condición necesaria para lograr una verdadera utilización del mismo.
También es reconocible la utilidad con fines docentes del nuevo instrumento. El dominio de éste por el estudiante de medicina le va a permitir, durante la realización de su práctica profesional y posteriormente, definir en el propio nivel primario de atención qué paciente con neumonía adquirida en la comunidad puede atender ambulatoriamente y cuál debe ser remitido al nivel secundario, por lo que de esta forma, se contribuye a elevar la calidad de la atención al paciente con este problema de salud en el nivel primario.
Este instrumento, construido sobre la base de un enfoque básicamente cualitativo en el estudio y análisis de los fenómenos de la práctica médica asistencial, puede ser adaptado y aplicado en cualquier institución del nivel secundario del sistema nacional de salud, con características similares a la nuestra. En esta cualidad radica la posibilidad de generalización del instrumento, lo que cobra un gran valor si tenemos en cuenta que la neumonía adquirida en la comunidad es un importante problema de salud en todo el territorio nacional.
Anexo
Instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en el departamento de urgencias
| Clase I | ||||
| Contexto del paciente:
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| Sitio de atención: • Área amarilla | ||||
| Conducta:
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| Clase II | ||||
| Contexto del paciente:
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| Sitio de atención: • Área amarilla | ||||
| Conducta:
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| Clase III | ||||
| Contexto del paciente:
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| Sitio de atención: • Área amarilla | ||||
| Conducta:
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| Clase IV | ||||
| Contexto del paciente:
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Sitio de atención: • UCIE (área roja) | ||||
| Conducta:
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| Clase V | ||||
| Contexto del paciente:
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| Sitio de atención: • UCIE (área roja) | ||||
| Conducta:
| ||||
Key words: Pneumonia, community-acquired pneumonia, service organization, patient stratification tool.
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Recibido: 26 de diciembre de 2005. Aprobado: 11 de mayo de 2006.
Dr. Luis A. Corona Martínez. Hospital Clinicoquirúrgico “Dr Gustavo Aldereguía Lima” Avenida 5 de Septiembre y calle 51-A, Cienfuegos, Cuba. Correo electrónico: corona@jagua.cfg.sld.cu corona@gal.sld.cu
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.
4Especialista de I Grado en Geriatría. Instructor.