Control lipídico en pacientes dislipidémicos. Su asociación con complicaciones cardiovasculares

Lic. María Beatriz Cabalé Vilariño,1 Dr. C. Daniel Sánchez Serrano2 y Dr. Amaury Flores Sánchez3

Resumen

Aunque se han identificado más de 200 factores de riesgo, estudios epidemiológicos han mostrado que niveles elevados de colesterol, particularmente los de LDL, continúan siendo el factor de riesgo mejor establecido para el desarrollo de esta enfermedad. Se realizó un estudio prospectivo que incluyó a 270 pacientes atendidos en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. A todos se les determinaron las concentraciones de colesterol total, HDL, VLDL, LDL y triglicéridos al inicio y al año de tratamiento. Se agrupó a los pacientes según las categorías de riesgo del NCEP. Al año de tratamiento se controlaron las cifras de LDL en 36,67 % de los participantes. Este control se incrementó hasta 50,0 y 68,97 % en los individuos con categoría de riesgo 2 y 3. Las LDL y los antecedentes de enfermedad cardiovascular mostraron mayor riesgo para enfermedad cardiovascular. No se halló diferencia significativa (p= 0,97) entre control o no control de las cifras de LDL. Se determinó que al año de tratamiento hubo aumento en el número de pacientes controlados, pero este control no se relacionó con la ausencia de manifestaciones de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Palabras clave : Dislipidemias, enfermedad coronaria, colesterol.

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica representa la principal causa de morbilidad y mortalidad del mundo occidental, implica altos costos en los servicios de salud.1,2

Aunque se han identificado más de 200 factores de riesgo, estudios epidemiológicos recientes mostraron que los niveles elevados de colesterol, particularmente los de LDL-colesterol, continúan siendo el factor de riesgo mejor establecido para el desarrollo de esta enfermedad.3-5

La aterosclerosis coronaria es una enfermedad multifactorial, de lento desarrollo casi siempre, en la que se acumulan lípidos, monocitos y linfocitos T en la íntima arterial, con la consiguiente migración de células musculares lisas y elaboración de colágeno y matriz. En situaciones especiales, aparecen episodios agudos de rotura de la placa, trombosis y reorganización del vaso. Esta complicación de la placa se produce por una combinación de factores inflamatorios que alteran el endotelio y causan lisis del colágeno de la placa, vasomoción y trombosis.

Dos procesos son imprescindibles en el inicio y la complicación de la placa: la disfunción endotelial y la acumulación de lípidos modificados oxidativamente. Todos los factores de riesgo alteran de forma precoz la función endotelial y favorecen cambios patológicos de su permeabilidad, vasomoción y quimiotaxis. Cualquiera que sea el determinante principal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es imprescindible la presencia de colesterol LDL para su migración a la íntima arterial y para el crecimiento y complicación de la placa. En sujetos hipocolesterolémicos es muy difícil el desarrollo de la aterosclerosis, aún en presencia de otros factores de riesgo. De ahí el interés creciente en el control de la dislipidemia en cualquier actuación de prevención cardiovascular.5

Lo expuesto para el colesterol total es válido para las LDL-colesterol, cuyo descenso podría prevenir más episodios isquémicos en estos pacientes. Asimismo, varios estudios han puesto de manifiesto la asociación entre las concentraciones reducidas de colesterol HDL y la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes, y en la población en general.5

Otras investigaciones, como el Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)10 y la de Framingham,11 donde se analizaron individuos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular, evidenciaron la estrecha relación existente entre las cifras elevadas de colesterol y el riesgo de muerte prematura por enfermedad cardiovascular. Indican, igualmente, que el riesgo para esta dolencia se incrementa aproximadamente en 2 % por cada porcentaje de elevación en las cifras de esta lipoproteína.12,13

Sobre la base de todos estos hallazgos, paneles de expertos españoles,5 europeos14 y norteamericanos15 han establecido que hay suficiente evidencia del papel causal del colesterol en la CI y aconsejan la reducción de estas concentraciones en pacientes hipercolesterolémicos.

El control de las dislipidemias, junto a la erradicación del tabaquismo y el control de la hipertensión arterial, la diabetes, la obesidad y el sedentarismo, constituye una de las principales estrategias para el control de las enfermedades cardiovasculares. Estas estrategias pretenden evitar la implantación de los hábitos y estilos de vida que favorecen la enfermedad (prevención primordial), evitar la aparición de nuevos casos de enfermedad entre personas libres de la misma (prevención primaria) y entre los que ya han sufrido un episodio cardiovascular previo (prevención secundaria).16

Cuba, en materia de salud, se comporta como un país desarrollado, donde las enfermedades cardiovasculares constituyen igualmente la primera causa de muerte. Por tal motivo, la prevención primaria y la secundaria se encuentran entre las estrategias que se han adoptado en el país para disminuir la mortalidad por esta causa.

La posible asociación entre el control lipídico y la ausencia de complicaciones cardiovasculares al año de tratamiento podría permitirnos una mejor atención de los pacientes dislipidémicos que acuden a consulta, lo que influiría en una mayor prevención de la ocurrencia de futuros procesos cardiovasculares.

Por todo lo anterior, consideramos la conveniencia de determinar si el control de las cifras lipídicas en pacientes dislipidémicos se relaciona con la ausencia de procesos cardiovasculares durante un año de tratamiento.

Métodos

Se realizó un estudio observacional prospectivo en el período comprendido entre enero de 2003 y enero de 2005 que incluyó a 270 pacientes mayores de 20 años, que acudieron a la Consulta de Dislipidemias del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular.

A todos se les determinaron los valores séricos de colesterol total, HDL, VLDL, LDL y triglicéridos. Sus datos personales, así como sus antecedentes patológicos fueron registrados en las historias clínicas correspondientes.

La selección del tipo de tratamiento se realizó según las categorías de riesgo en que fue incluido cada paciente y la concentración basal de LDL según las guías del National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP).17

Para determinar la existencia o no de un control lipídico se analizaron las concentraciones alcanzadas al año de tratamiento.

Las determinaciones de colesterol total, HDL y triglicéridos se realizaron mediante técnicas colorimétricas enzimáticas en muestras de suero,18 obtenidas a partir de sangre venosa periférica, las que fueron fraccionadas y conservadas a –20 º C, hasta su posterior uso. Las concentraciones de LDL se calcularon mediante la fórmula de Friedewald-Fredickson (LDL= CT-HDL-VLDL), siempre que las concentraciones de triglicéridos no excedieron los 400 mg/dL y las de VLDL mediante la división de TG/5.

Análisis estadístico

Se realizó una estadística descriptiva de todas las variables analizadas. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó la prueba t de Student, y para las cualitativas, la prueba de X.2 Se consideró como diferencias estadísticamente significativas la p < 0,05. Se calculó el Odds ratio para la determinación de riesgo y para el análisis de la supervivencia libre de complicaciones se utilizó la prueba de Kaplan-Mayer y para determinar la diferencia entre grupos, el test de Cox-Mantel.

Resultados

En la tabla 1 se exponen las características clínico-demográficas de la población en estudio.

Tabla 1. Características basales de los pacientes  

La edad media es de 63,7 años, prevalece el sexo femenino, (n=159), 182 son hipertensos, 23 obesos, 22 fumadores y 21 diabéticos.

Asimismo, la proporción de individuos con concentraciones de HDL no deseables fue de 42,59 % y 55,20 % presentaba antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Al año de tratamiento se logró controlar las cifras de LDL en 36,67 % de los participantes. Este control se incrementó hasta 51,22 y 68,97 % en los individuos con categoría de riesgo 2 y 3, que representan el 41,85 % de la población. Respecto a los pacientes en prevención secundaria, se logró control lipídico (LDL< 100 mg/dL) en 24,83 % (fig. 1).

Fig. 1. Porcentaje de pacientes que logran alcanzar LDL objetivo al año de tratamiento.

En cuanto a los valores de LDL objetivos para cada categoría de riesgo, al año de tratamiento solamente en los pacientes de riesgo 3 se logró valores adecuados, y se obtuvo una concentración final de 132,55 mg/dL (fig. 2).

Fig. 2. Concentraciones de LDL basales y al año de tratamiento.

Las variables que mostraron mayor riesgo para la enfermedad cardiovascular fueron el colesterol LDL y los antecedentes de enfermedad cardiovascular (tabla 2).

Tabla 2. Riesgo en relación con la ocurrencia de procesos cardiovasculares adversos.
Regresión logística por el método de verosimilitud

Fig. 3. Relación entre control lipídico y supervivencia sin eventos.

Asimismo, el antecedente de enfermedad cardiovascular tampoco se relacionó significativamente (p= 0,23) con la ocurrencia de complicaciones aunque se observó mayor porcentaje de supervivencia sin complicaciones, en aquellos pacientes sin antecedentes de CI (fig. 4).

Fig. 4. Relación entre antecedentes de CI y supervivencia sin complicaciones.

En cuanto al tratamiento hipolipemiante, de los 99 (36,67 %) pacientes que lograron control en las cifras de LDL, las modificaciones en la dieta fue solamente el tratamiento en 40,4 %, en tanto que 29,3 % se controló con estatinas y 16,2 %, con PPG.

Discusión

Es bien conocido el hecho de la asociación frecuente entre hipertensión arterial y dislipidemias, algo que ya se detectó en el seguimiento de la población de Framinghan19,20 en donde la colesterolemia superior a 240 mg/dL aparece en 66 % de la población hipertensa con edad comprendida entre 35 y 64 años. En nuestro estudio, la situación es parecida, ya que 67,4 % de los pacientes presentó HTA, se obtuvo una concentración de colesterol de 219,5 mg/dL (tabla 1). Este valor de colesterol coincide con el reportado para una población con antecedentes de enfermedad cardiovascular en el que la concentración es de 218 mg/dL.21

Asimismo, encontramos predominio de dislipidemias en el sexo femenino lo que puede ser atribuible a la edad promedio de la población, que rebasa los 60 años. A partir de los 40-50 años disminuyen los niveles séricos de HDL, se elevan los de LDL y después de los 60, estos son superiores a los de los hombres, lo que justifica el riesgo cardiovascular aumentado después de la menopausia. Las dislipidemias tienen un peso importante en el proceso de aparición de la enfermedad cardiovascular que se incrementa en la mujer durante el período posmenopáusico (tabla 1).

Teniendo en cuenta la estimación de riesgo de Framingham, nuestra población se considera de alto riesgo (riesgo cardiovascular total mayor de 20 % en 10 años) porque el 55,2 % presenta antecedentes de enfermedad cardiovascular y el 81,8 %, más de 2 factores de riesgo. Estos pacientes son atendidos en un centro de atención terciaria (Instituto de Cardiología), donde han sido incluso, tratados mediante métodos de angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugía de revascularización miocárdica.

La hipercolesterolemia desempeña un importante papel en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. El beneficio de un estricto control lipídico ha sido puesto en evidencia tanto en estudios de prevención primaria19,22 como secundaria,23,24 por lo que las sociedades científicas han establecido recomendaciones para el tratamiento de las concentraciones elevadas de colesterol en función de los factores de riesgo cardiovascular asociados.25

El incremento del número de individuos que alcanzaron las cifras de LDL objetivo al año de tratamiento fue mayor en los grupos de riesgo 1 (7,83 %) y 2 (14,63 %) respecto al grupo 3 (3,45 %). Esto se debe a que los primeros son pacientes con manifestaciones de enfermedad cardiovascular o con más de 2 factores de riesgo lo que determina que tengan mayor percepción de riesgo de su enfermedad y valoren más el beneficio atribuible al control de sus cifras lipídicas. La mayoría de estos pacientes recibieron tratamiento hipolipemiante con estatinas de probada eficacia a partir de múltiples estudios.26

Al determinar la variación de las concentraciones de LDL colesterol al año de tratamiento, observamos que no se logra alcanzar los valores objetivos para los grupos de riesgo 1 (24,83 %) y 2 (51,22 %); solo para el 3 (68,97 %), cuya concentración fue de 132,55 mg/dL (fig. 1). Es obvio que resulta más difícil alcanzar los niveles de LDL objetivos en los pacientes del grupo 1 (LDL <100 mg/dL) y en los del 2 (LDL<130 mg/dL), pese a que los de riesgo alto sean más receptivos al tratamiento. Lo anterior es evidente en la población del grupo 3 cuyo promedio de cifras lipídicas al inicio del tratamiento ya era menor que las cifras de LDL objetivo. Existen estudios anteriores como el Lipid Treatment Project (L-TAP)27 donde solo 18 y 37 % de los pacientes de riesgo alto e intermedio alcanzaron cifras de LDL < 100 mg/dL y < 130 mg/dL, respectivamente.

Probablemente sea necesario un tiempo mayor de tratamiento para alcanzar cifras de LDL por debajo de 100 mg/dL, pues en estudios anteriores como el Post-CABG Trial23 y Avert Study,24 a los 4, 5 años o 18 meses de tratamiento agresivo con estatinas obtuvieron cifras deseables. También muchos autores sugieren la necesidad de aplicar una terapia hipolipemiante mucho más agresiva con la utilización de nuevos fármacos como la pitavastatina, rosuvastatina o la combinación de estatinas y ezetimibe.4

Varios ensayos clínicos recientes de terapia con estatinas28-32 sugieren que en personas de muy alto riesgo se deben alcanzar cifras de LDL inferiores a 70 mg/dL.33,34

Se conoce que la relación entre colesterolemia y mortalidad por enfermedad coronaria es continua y gradual. Sabemos asimismo que la fracción de colesterol LDL tiene efecto aterogénico y también la hipetrigliceridemia, correspondiendo a las partículas de HDL, el papel protector cardiovascular.35 De las variables lipídicas estudiadas, el colesterol LDL se relacionó más con el riesgo de ocurrencia de procesos cardiovasculares (tabla 2).

Estos resultados coinciden con los obtenidos en el estudio Systolic Hipertension in the elderly Program (SHEP)36 donde las concentraciones de LDL se relacionaron con el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica.

Asimismo, el hecho de tener antecedentes de enfermedad cardiovascular representa un riesgo mayor para la recurrencia de cualquier otro proceso.

La magnitud de la reducción de los niveles de colesterol influye en los resultados a largo plazo pues diferentes metaanálisis4 han encontrado una estrecha asociación entre la magnitud de la reducción de las concentraciones de colesterol y la menor mortalidad resultante.

Aunque el antecedente de CI en nuestros pacientes no se relacionó significativamente con la recurrencia de complicaciones (fig. 4) al año de tratamiento, sí se observó mayor porcentaje de supervivencia en aquellos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Finalmente, se evidenció, que de los 99 sujetos controlados, el 40,4 %, solamente 29,3 % realizaba dieta, recibía tratamiento dietético y con estatinas y 16,2 % con PPG y dieta. Esto no concuerda con otras investigaciones donde los pacientes con terapia farmacológica hipolipemiante logran alcanzar sus concentraciones objetivo en mayor número que aquéllos con dieta.4,27

Esto podría explicarse pues en la mayoría de estos países, el uso de las estatinas es una indicación bastante frecuente, además de que se aprecia un papel preponderante de la terapia farmacológica sobre los cambios en la dieta con vistas a disminuir las cifras de colesterol. En estos casos se dispone de medicamentos eficaces y se utilizan altas dosis. En nuestra consulta, los pacientes solo disponen de policosanol (PPG) y de pravastatina de 20 mg en determinadas ocasiones, por lo que un tratamiento con éstas no es continuo además de que no siempre se cuenta con los medicamentos.

A pesar de la eficacia de las estatinas como hipolipemiantes y su efecto en los procesos fisiopatológicos de la aterosclerosis, la dieta junto a otros cambios en los estilos de vida desempeña un importante papel en la prevención primaria y secundaria de CI. Hasta el momento, se han realizado, con resultados favorables, varios ensayos clínicos de intervención con dieta baja en grasa en enfermos coronarios.37-39

Al analizar la eficacia del PPG como fármaco hipolipemiante, nuestros resultados coinciden con los reportados por otros autores donde comparan el efecto de la atorvastatina con el PPG40 y se aprecia una efectividad menor del segundo en la reducción de los niveles de colesterol total y LDL.

Aunque al año de tratamiento se logró incrementar el número de pacientes controlados para cada categoría de riesgo, este control resultó bajo pues solo se obtuvo en 36,67 % de los pacientes. El control lipídico no se relaciona con la ausencia de manifestaciones de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero la LDL resultó la lipoproteína que más se relacionó con la ocurrencia de complicaciones.

Summary

Lipid control in dyslipidemic patients. Its association with cardiovascular complications

Although more than 200 risk factors have been identified, epidemiologic studies have proved that elevated cholesterol levels, particularly the LDL, are still the best established risk factor for the development of this disease. A prospective study of 270 patients seen at the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery was undertaken. All of them were determined total cholesterol concentrations, HDL, VLDL, LDL and triglycerides at the beginning and a year after treatmet. Patients were grouped according to the risk category of the National Education Cholesterol Program (NCEP). The LDL figures were controlled in 36.67 % of the participants. This control increased up to 50.0 and 68.97 % in individuals with risk category 2 and 3. The LDLs and the previous history of cardiovascular disease showed higher risk for cardiovascular disease. No significant difference was found (p= 0.97) between the control and non-control of the LDL figures. It was determined that at the year of treatment, there was a rise in the number of controlled patients, but this control was not related to the absence of manifestations of the cardiovascular atherosclerotic disease .

Key words: Dyslipidemias, coronary disease, cholesterol.

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Recibido: 28 de julio de 2006. Aprobado: 26 de septiembre de 2006. ]]> M.Sc. María Beatriz Cabalé Vilariño. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Calle 17 y A, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Licenciada en Ciencias Biológicas. Master en Aterosclerosis.
2Doctor en Ciencias. Especialista de I Grado en Bioquímica. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Cardiología.