Osteoporosis en mujeres premenopáusicas con bocio tóxico difuso

Dr Adalberto Infante Amorós,1 Dra. Ana del Carmen Argüelles Zayas,2 Dr. Reinaldo Denis de Armas3 y Dra. Ángela Gutiérrez4

Resumen

Se estudió un grupo de 52 mujeres en etapa premenopáusica con diagnóstico de bocio tóxico difuso y un grupo control constituido por 54 mujeres sanas. Se encontró que la media para la edad en el grupo 1 fue de 35,7 años y para el grupo 2, de 34,83 y la media en las 106 pacientes fue de 35,29 años. Se midió la densidad mineral ósea mediante un equipo de densitometría ósea por ultrasonido del calcáneo (SONOST 2000 Medison). Se evidenció que el número de casos sin alteración ósea fue mayor en el grupo control: 40 casos (74,0 %), contra 8 (15,4 %) del grupo 1, y este grupo tuvo el mayor porcentaje de casos con osteopenia (22 [42,3 %]) y osteoporosis (22 [42,3 %]). Al utilizar estudios no paramétricos como el test de Rangos con signos de Wilcoxon encontramos que existe diferencia significativa entre el estudio inicial y el final, según los resultados de la osteosonometría. La osteosonometría fue normal al año del tratamiento en 19 pacientes por encima de la realizada inicialmente, y la osteoporosis desapareció en 10 pacientes. Se halló que los 16 que se mantuvieron hipertiroideos al realizarle el estudio final de osteosonometría, presentaban osteopenia u osteoporosis. Mientras que en los 25 pacientes eutiroideos la osteosonometría fue normal. Al final, 27 sujetos tuvieron un resultado en la osteosonometría en el rango normal, 19 por encima del estudio inicial. En los sujetos a los que se les aplicó el esquema de tratamiento 3, en 15 la osteosonometría fue normal, así como que fue el grupo que menos pacientes osteoporóticos tuvo, con 2 solamente, aunque con el tratamiento 2 la respuesta fue bastante adecuada, no así con el tratamiento 1.

Palabras clave: Osteoporosis, premenopausia, densidad mineral ósea.

El término osteoporosis secundaria se ha utilizado para referirse al efecto deletéreo de ciertas enfermedades, cirugías o drogas sobre el hueso. Aunque estas condiciones pueden ser la causa mayor de pérdida ósea en algunos individuos es más conveniente considerarlas como factores de riesgo cuyo impacto puede sumarse al de otros factores como una masa ósea pico inadecuada o la pérdida ósea relacionada con la edad. Se calcula que aproximadamente 20 % de las mujeres con osteoporosis posmenopáusica tienen una causa asociada que contribuye a la pérdida ósea. El porcentaje de hombres y mujeres premenopáusicas con una causa secundaria aumenta hasta 64 %.1-3

La osteoporosis se asocia con un importante número de síndromes endocrinos los cuales, dependiendo de su frecuencia, tendrán mayor o menor impacto en la población.

Hace ya un siglo que Von Recklinghausen describió el compromiso óseo de la tirotoxicosis. El hipertiroidismo es una de las enfermedades endocrinas clásicamente asociadas a osteoporosis.4 El efecto del hipertiroidismo sobre la remodelación y el metabolismo óseo ha sido bien caracterizado.5,6 Mundy y otros demostraron en 1975 que las fracciones T4 y T3 pueden estimular directamente la resorción ósea in vitro . Además, el ciclo normal de remodelación ósea se reduce de 200 a 113 d, a expensas principalmente del período de formación, con una falla para reponer el hueso.7 Tanto los marcadores de formación como los de resorción ósea pueden estar elevados.

Los pacientes con hipertiroidismo endógeno tienen una densidad mineral osea (DMO) disminuida en comparación con los controles eutiroideos. Se ha demostrado que el tratamiento produce un incremento significativo de la DMO trabecular.8

La elevación endógena de las hormonas tiroideas puede tener un efecto negativo sobre la DMO. Diamond y otros encontraron una disminución de la DMO en cuello femoral en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas con bocio tóxico difuso (BTD). La disminución de DMO en columna lumbar sólo fue significativa en las posmenopáusicas.9 Otros estudios controlados no evidencian alteraciones en la DMO en pacientes con BTD.10-11 Deben considerarse ciertos factores como el tiempo de evolución de la enfermedad, los niveles de hormonas tiroideas, además de tener en cuenta aspectos relacionados con el diseño de los estudios.

En un estudio realizado por Schneider y otros demostraron con 991 mujeres premenopáusicas (196 casos y 795 controles) que el hipertiroidismo se asociaba con disminución significativa de la DMO en radio, cuello femoral y columna lumbar. Los estrógenos demostraron ser un factor protector contra la pérdida ósea.12

El hipertiroidismo es una enfermedad frecuente en las consultas de este hospital y de los policlínicos, y uno de los síntomas que refiere el paciente es debilidad muscular así como dolores óseos y, como planteamos anteriormente, en la literatura aparecen estudios donde hay mayor porcentaje de osteoporosis en pacientes con hiperfunción tiroidea por lo que nos propusimos estudiar a un grupo de pacientes femeninas premenopáusicas con el diagnóstico de bocio tóxico difuso y compararlo con otro grupo de la misma edad sin esa enfermedad, para saber como se comporta la densidad mineral ósea y evaluar su evolución después del tratamiento en el grupo estudio.

Métodos

Se estudiaron 106 pacientes premenopáusicas del sexo femenino menores de 45 años, divididas en 2 grupos, grupo 1 (Grupo estudio) con diagnóstico de bocio tóxico difuso, atendidas en el Servicio de Endocrinología del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” y en consulta de Endocrinología del policlínico “Luis Galván Sosa” del Municipio Centro Habana, en un período de 2 años, y un grupo 2 (Grupo control) de pacientes con iguales características en cuanto a edad y ciclo menstrual, pero sin hiperfunción tiroidea.

Se utilizó un equipo de densitometría ósea por ultrasonido del calcáneo (SONOST 2000 Medison). Para medir la DMO es necesario colocar cuidadosamente el talón entre los 2 transductores, receptor y transmisor. Al transmitir un pulso corto de ultrasonido (0,5 µs) y recibirlo, se le procesa con un analizador de frecuencia. Es necesario tomar en cuenta el espesor del calcáneo, el efecto de la conformación del pulso, el perfil del haz y la atenuación en el tanque de agua. Al graficar la atenuación debida exclusivamente al calcáneo contra la frecuencia, nos encontramos con una relación lineal. La pendiente, que está dada en unidades de Db/MHz, es el índice que se denomina velocidad de atenuación del ultrasonido óseo (VUA).13

Como convenio, la OMS definió como Normal si la DMO es superior a una desviación estándar (DE) de la puntuación t-score; para la presencia de osteoporosis en las pacientes femeninas caucásicas sin fractura para un T- score menor de 2,5 DE según la puntuación de T-score. Cuando el valor se haya entre -1 y -2,5 DE por debajo del pico de masa ósea se recomendó definirlo como osteopenia. Osteoporosis grave cuando la DMO, inferior a –2.5 DE de la puntuación de t-score se asocia a la presencia de fractura. Todo fue recomendado para equipos DEXA.14 (Comité de Expertos de la OMS 1994. Publicado en Kanis JA, Melton lll LJ, Christiansen C. Perspective: the diagnosis of osteoporosis. J Bone Miner Res. 1994;9:1137-41.)

No hay recomendación que sepamos, para los estudios hechos con osteosonometría ni tampoco los hombres fueron incluidos en esta recomendación y sus valores de umbral no están definidos. Como un modo de trabajo en la práctica diaria se ha adoptado el mismo umbral ya descrito para equipos DEXA. La. T-score de un paciente es su desviación respecto a la media de la población joven de su sexo. Se expresa en desviaciones estándares que la DMO se aleja de los valores medios. 13

A todas las pacientes se les realizaron:

Estudios hormonales de T3; T4; TSH14

Valores normales. T3 hasta 2,98 nmol/L

T4 de 84 a 144 nmol/L

Índice de tirotoxicosis (tabla 1)

Tabla 1. Índice de tirotoxicosis

El diagnóstico del hipertiroidismo es clínico, en la mayoría de los pacientes. Por ello el uso del IT es de gran utilidad: así un IT igual o mayor de 20 será positivo de hiperfunción tiroidea; entre 11 y 19, dudoso y menor o igual a 10, negativo.

A las pacientes incluidas en el estudio se les recogió una serie de datos por medio de un formulario que se muestran en el anexo, el cual también fue aplicado al grupo control.

Para decidir el tipo de tratamiento que se iba a utilizar se tuvieron en cuenta los valores de los estudios hormonales de T4 con una TSH suprimida en todos los pacientes.

Valores de T4 Tipo de tratamiento utilizado al diagnóstico

De 150 a 200 nmol/L Tratamiento 1: Antitiroideos de síntesis por 1año.

De 201 a 260 nmol/L Tratamiento 2: Yodo 131 dosis entre los 7 a 9 milicurí.

Más de 261nmol//L Tratamiento 3: Antitiroideo de síntesis por 3 meses y posteriormente se le administró una dosis de Yodo 131 que estuvo entre los 7 y los 9 milicurí, para continuar con antitiroideos de síntesis a completar el año.

Al año se suspende el tratamiento y al mes se reevalúa al paciente según los parámetros siguientes: índice de tirotoxicosis, estudios hormonales, densitometría ósea.

Análisis estadístico

Los datos obtenidos fueron procesados por medio del paquete estadístico SPSS-.PC. Se confeccionaron tablas de contingencia de 2 vías teniendo en cuanta la variable grupo (grupo estudio formado por sujetos con bocio tóxico difuso y el grupo control formado por sujetos sin esta enfermedad). Se emplearon medidas de estadística para resumir la información, porcentajes, números absolutos y promedio. Se utilizó el test estadístico de Chi-cuadrado para evaluar la distribución de las diferentes variables cualitativas entre los grupos.

Para dar cumplimiento al objetivo que evalúa la evolución de la desintometría en el grupo de estudio después de aplicado el tratamiento, se empleó el test de métodos no paramétricos (Rangos con signos de Wilcoxon). Para todo el análisis estadístico se consideró significativo valores asociados a los test inferiores a 0,05.

Resultados

El estudio incluyó a un grupo de pacientes con diagnóstico de bocio tóxico difuso conformado por 52 mujeres en etapa premenopáusica y un grupo control constituido por 54 mujeres sanas.

La tabla 2 muestra los resultados del estudio de densitometría ósea al inicio del estudio donde se evidenció que el número de casos clasificados como normal es mayor en el grupo control: 40 casos, contra 8 del grupo 1, sin embargo, las pacientes del grupo de estudio presentaron mayor porcentaje de casos con osteopenia 22 y osteoporosis 22. La diferencia fue mucho mayor en el caso de la osteoporosis.

Tabla 2. Comportamiento de la osteosonometría al inicio del estudio

p=0,00.

Al clasificar los casos en osteoporóticos o no, la diferencia fue mayor, con solo 3 casos de los 56 controles por 22 de los 54 pacientes con BTD (tabla 3). Esto constituyó una diferencia estadísticamente significativa de p=0.005.

Tabla 3. Comportamiento de la osteoporosis

p=0,005.

Al utilizar estudios no paramétricos como el test de rangos con signos de Wilcoxon encontramos que existe diferencia significativa en relación con el estudio inicial y el final según los resultados de la osteosonometría. La osteosonometría fue normal al año del tratamiento en 19 pacientes por encima de la realizada inicialmente, y la osteoporosis desapareció en 10 pacientes. En 11 pacientes los resultados se mantuvieron iguales (tabla 4).

Tabla 4. Comparación de la osteosonometría al inicio y al año de tratamiento en el grupo estudio

 p=0,000.

Los 16 pacientes que se mantuvieron hipertiroideos, al realizarle el estudio final de osteosonometría presentaban osteopenia u osteoporosis (tabla 5). Mientras que en 25 pacientes eutiroideos la osteosonometría fue normal. Al final, 27 pacientes tuvieron un resultado en la osteosonometría en el rango normal, es decir 19 pacientes por encima del estudio inicial.

Tabla 5. Evaluación del estado de la función tiroidea y la densitometría ósea al año de tratamiento, grupo estudio

En los pacientes que se aplicó el esquema de tratamiento 3, 15 presentaron la osteosonometría normal y fue el grupo que menos pacientes osteoporóticos tuvo (2 pacientes). Aunque con el tratamiento 2 la respuesta fue bastante adecuada, no así con el tratamiento 1 (tabla 6).

Tabla 6. Resultado de la osteosonometría al año, según esquema de tratamiento aplicado en el grupo estudio

Fue estudiado también un grupo de variables consideradas como factores de riesgo clásicos vinculados a la aparición de OP: el hábito de fumar, el consumo de café y alcohol.

Al analizar los factores de riesgo clásicos para la osteoporosis (tabla 7) encontramos que el consumo de alcohol fue estadísticamente significativo, señalando a 43 pacientes del grupo 1 consumidoras de alcohol (79,6 %) , en el grupo 2 solo en 15 pacientes se reportó el consumo (28,8%).

Tabla 7. Factores de riesgo clásicos vinculados a la aparición de la osteoporosis

p=0,000.

Discusión

El grupo de pacientes con diagnóstico de bocio tóxico difuso presentó osteoporosis (OP) en 22 de las 52 enfermas, lo que representó 42,3 %; superior al reportado en algunas investigaciones realizadas en Norteamérica con parecidas características en mujeres premenopáusicas con BTD.15 Sin embargo, el porcentaje de casos con OP es inferior al reportado en estudios efectuados en población asiática donde se registraron resultados hasta de 53 % y algunos inclusive mostraron cifras superiores que se elevan hasta 76 %.16

En nuestra población existe una importante y variada mezcla étnica que justifica que nuestro porcentaje de mujeres osteoporóticas premenopáusicas con BTD se encuentre en un valor intermedio comparado con otros lugares con poblaciones diferentes. Es sabido que existe un determinante genético que condiciona el pico de la masa ósea alcanzado en cada individuo. El pico de masa ósea que se alcanza y su mantenimiento depende, en gran parte, de factores genéticos aunque también están presentes factores exógenos.

La comorbilidad del BTD con la OP es elevada, estas enfermas además de ser influenciadas con los tradicionales factores de riesgo, se les adiciona la influencia de la actividad inmunológica, así como el efecto del exceso de hormonas tiroideas sobre el hueso.17

Los efectos adversos del hipertiroidismo en el esqueleto fueron conocidos antes del advenimiento de un tratamiento satisfactorio para dicha enfermedad. Uno de los primeros reportes de hipertiroidismo y osteoporosis fue en 1891 cuando Von Recklighausen describió el adelgazamiento de la cortical de los huesos largos en una mujer joven que murió de hipertiroidismo.18 Con la introducción de drogas antitiroideas y radioyodo en 1940, la aparición de osteoporosis en el hipertiroidismo comienza a ser menos común.

Sin embargo, la mensuración de la densidad ósea durante la ultima década ha demostrado que la pérdida ósea en pacientes con hipertiroidismo es común, así como en pacientes con hipertiroidismo subclínico, causado por bocio nodular tóxico o excesiva dosis de hormonas tiroideas.19

En nuestro trabajo se determinó el riesgo de las pacientes con BTD de tener OP, cuando se compararon con mujeres de la misma edad, el riesgo fue 10 veces mayor de desarrollar OP. Creemos que esto es un dato interesante que alerta sobre un problema de salud real que presentan nuestras enfermas y que necesitan atención para conservar la calidad de vida. Todo lo anterior lo planteamos a pesar de las limitaciones de los equipos de ultrasonido para el diagnóstico de la OP.

El resultado anterior coincide con los que obtienen otros investigadores en cuanto a prevalencía de la OP en estas mujeres, sin tener en cuenta el margen de error que pueda existir por la técnica utilizada.20 Consideramos que estos resultados fueron los esperados conociendo las características de nuestra población en cuanto a raza, actividad física, exposición involuntaria al sol y aporte cálcico.

Al analizar algunos factores de riesgo que pueden estar involucrados en la aparición de la OP en las pacientes estudiadas apareció el alcoholismo como significativo, teniendo en cuenta que se consideró como la ingestión de bebidas alcohólicas sin tener en cuenta el tipo y la cantidad, por lo que consideramos que este parámetro no es de gran valor para este estudio. Los demás factores como el hábito de fumar y el café, se tuvieron en cuenta por ser factores que según la literatura influyen en la osteoporosis,20 aunque en el mismo trabajo plantean al café en dosis adecuadas de 2 a 3 tazas diarias como favorecedor de la remodelación ósea.21

En este trabajo se hizo una división del tipo de tratamiento a utilizar según valores de T4. En la búsqueda de referencias, no aparece ninguna que establezca ese tipo de criterio ni ningun otro criterio para aplicar un esquema de tratamiento. Encontramos que con los esquemas de tratamiento 2 y 3, a pesar de ser las pacientes con mayores valores de T4, la respuesta fue buena y la mayor parte de las pacientes, según la osteosonometría, pasaron a estado normal u osteopenia. Pensamos que con el uso de yodo radiactivo solo o combinado con antitiroideo de síntesis, logramos mantener durante todo el tiempo al paciente eutiroideo con mejor control, se evita el efecto descalcificador sobre el hueso de las hormonas tiroideas y favorecido por el efecto inmunomodulador del propiltioracilo y la acción del I131 en la disminución de las síntesis y liberación de las hormonas tiroideas. De todos modos, recomendamos y generalmente aplicamos en pacientes muy tóxicos con niveles elevados de T4, el esquema de tratamiento 3.

Las hormonas tiroideas estimulan directamente la reabsorción ósea.22 Esta acción es medida por un receptor nuclear a tri-iodotironina (t3) el cual ha sido encontrado en osteoblastos de ratas y seres humanos22 y en osteoclastos derivados de un osteoclastoma.24 Sin embargo, las hormonas tiroideas pueden afectar el metabolismo del calcio en el hueso mediante una acción directa en los osteoclastos o una acción en osteoblastos, los cuales se cambian para una acción reabsortiva osteoclástica en el hueso.25

El incremento de las concentraciones en el suero de interleukina 6 (il6) en pacientes hipertiroideos desempeña un papel importante en la estimulación de las hormonas tiroideas para la perdida ósea. La il6 estimula la producción de osteoclastos y puede ser un efector de la acción de la paratohormona en el hueso. El hipertiroidismo está asociado con un remodelado óseo acelerado, densidad ósea reducida, osteoporosis e incremento del riesgo de fracturas. Los cambios en la densidad ósea pueden o no ser reversibles con tratamiento. Estos cambios en el metabolismo óseo están asociados con balance negativo de calcio, hipercalciuria y, raramente, hipercalcemia.26

La pérdida ósea en el hipertiroidismo ha sido estudiada por biopsia de hueso de cresta ilíaca y han revelado importantes diferencias en los efectos de las hormonas tiroideas en el hueso trabecular y cortical.27 Los pacientes hipertiroideos tienen solamente 2,7 % de reducción en el volumen del hueso trabecular, pero 40 % de incremento en la resorción y 32 % de incremento en la porosidad del hueso cortical.

En el hipertiroidismo, la resorcion osteoclástica es estimulada muy por encima de la proporción de osteoblastos remineralizadores. Como resultado de este hecho, el normal ciclo de duración de aproximadamente 200 d de la remodelación ósea se reduce a la mitad y cada ciclo es asociado con 9,6 % de pérdida de la mineralización ósea.28

Resumen de los mecanismos por los que el hipertiroidismo puede causar osteoporosis

• Incremento del calcio en la circulación por aumento de la resorción ósea.
• La hipercalcemia suprime la secreción de hormona paratiroidea (pth), aumentando la hipercalciuria.
• Las bajas concentraciones de pth reducen la conversión de 25 hydroxivitamina d (calcidiol) a calcitriol. Al mismo tiempo aumenta la degradación del calcitriol inducido por las hormonas tiroideas.
• Bajos niveles séricos de calcitriol disminuyen la absorción intestinal de calcio, lo cual provoca pérdida fecal de calcio, la cual puede ser agravada por la esteatorrea y el incremento de la movilidad gástrica en el hipertiroidismo.
]]> Los marcadores bioquímicos del hueso y metabolismo mineral son también afectados. Las concentraciones de fosfatasa alcalina (FAL) y osteocalcín están incrementadas en el hipertiroidismo; pueden permanecer altas por meses después del tratamiento, presumiblemente por la persistencia del incremento de la actividad osteoblástica.

Anexo

Historia clinica

Datos a recoger en la historia clínica:

Nombre:
Edad:
Sexo:
Raza:                 Blanca:              No blanca:
Peso:                 Talla:                 IMC:

Anatomía de la tiroides: bocio difuso:
                                     bocio nodular:
                                     bocio multinodular:
Índice de tirotoxicosis:
Densitometría ósea inicial:
Normal:
Osteopenia
Osteoporosis

Tratamiento

Fumadora:
Exfumadora:
No fumadora:
Cantidad de cigarrillos:             Menos de 10:            Más de 10:
Bebidas alcohólicas:         Sí:           No:
Café:     Sí:            No: ]]>
Evaluación al primer año de tratamiento:
Eutiroidea:
Hipertiroidea:
Hipotiroidea:

Densitometría ósea al año de tratamiento.
Normal:
Osteoporosis:
Osteopenia:

Summary

Osteoporosis in premenopausal women with toxic diffuse goiter

2 women in premenopausal stage diagnosed as diffuse toxic goiter and a control group including 54 healthy women were studied. It was observed that the mean age in group 1 was 35.7 years old, and that in group 2 was 35,29 years old. The mean age for the 106 patients was 35.29. Bone mineral density was measured using a bone densitometer by ultrasound (US) of the calcaneus (SONOT 2000 Medison). It was evident that the number of cases without bone alteration was greater in the control group: 40 cases (74.0 %) versus 8 (15.4 %) of group 1. This group had the greatest percentage of cases with osteopenia (22 [42.3 %]), and osteoporosis (22 [42.3 %]). On using non-parametric studies, such as the range test with Wilcoxon's signs, it was found that there is a significant difference between the initial and the final test, according to the results obtained with osteosonometry. Osteosonometry was normal a year after treatment in 19 patients over the initial test. Osteoporosis disappeared in 10 patients. It was observed that the 16 patients with hyperthyroidism on conducting the final study of osteosonometry, had osteopenia or steoporosis, whereas in the 25 euthyroid patients osteosonometry was normal. Finally, 27 subjects had osteosonometry results within the normal range and 19 above the first study. Among the subjects that were applied the treatment scheme 3, osteosonometry was normal in 15 of them. It was also the group with less osteoporotic patients (only 2), although in treatment 2, the response was fairly adequate, which was not so in treatment 1.

Referencias bibliográficas

1. Harper KD, Weber T. Secondary Osteoporosis. Diagnostic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am 2003; 27: 325-347.

2. Silverberg S, Shane E, De La Cruz L, et al. Skeletal disease in primary hyperparathyroidism. J Bone Min Res 2001; 4: 283-291.

3. Khosla S, Melton III J. Secondary osteoporosis. In: Riggs L, Melton J, eds. Osteoporosis. Etiology, Diagnosis and Management. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999; 183-204.

4. Von Recklinghausen , Betteridge J, Daykin J, et al. Long term thyroxine treatment and bone mineral density. Lancet 1992; 350: 9-13.

5. Guo C, Thomas W, Al-Dehaimi A, Assiri A, Eastell R. Longitudinal changes in bone mineral density and bone turnover in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004; 81: 3487-3491.

6. Silverberg S, Gartenberg F, Jacobs T, et al. Increased bone mineral density after parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 80: 729-734.

7. Mundy DL, Barrett-Connor E, Morton D. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women. JAMA 1994; 271: 1245-1249.

8. Eriksen EF, Mosekilde L, Melsen F. Trabecular bone remodeling and bone balance in hyperthiroidism. Bone 1995; 6: 421-428.

9. Rosen CJ, Adler R. Longitudinal changes in lumbar bone density among thyrotoxic patients after attainment of euthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2002; 75: 1531-1534.

10. Diamond T, Nery L, Hales I. A therapeutic dilemma: suppressive doses of thyroxine significantly reduce bone mineral measurementes in both premenopausal and postmenopausal women with thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2001; 72: 1184-1188.

11. Schneider DL, Barrett-Connor E, Morton D. Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly women. JAMA 2004; 271: 1245-1249.

12. Kelepouris N, Harper KD, Gannon F, et al. Severe osteoporosis en men. Ann Intern Med 2005; 123: 452-460.

13. Comité de Expertos de la OMS 1994. Publicado en Kanis JA, Melton lll LJ, Christiansen C. Perspective: the diagnosis of osteoporosis. J. Bone Miner. Res. 1994;9:1137-41)

14. Rizzoli, R, Poser, J, Burgi, U: Nuclear Thyroid Hormone Receptors in Cultured Bone Cell Met.2004,35:71

15. Putukian M. The female triad. Eating disorders, amenorrhea and osteoporosis. Med Clin North Am 2004; 78: 346-356.

16. Peris P, Guañabens N, Monegal A. Aetiology and presenting symptoms in male osteoporosis. Br J Rheumatol 2005; 34: 936-941.

17. Mundy,GR, Shapiro, Jl, Bandelin, JG, et al. Direct Stimulation of Tone Reserption by Thyroid Hormones. J Clin Invest 1976,58:529.

18. Von Recklinhausen, FD: Die Fihose oder deformierende Ostitis, die Osteomalazie und die osteoplastiche Carzinase in ihren gegenseitigen Beziehunggen. Festchrift Rodolf Virchow Gerge Reiner, Berlin 1891. P1.

19. Barclay ML, Brownlie BEW, Turner JG, Wells JE. Lithium associated thyrotoxicosis: a report of 14 cases, with statistical analysis of incidence. Clin Endocrinol (Oxf) 2004;40:759-764.

20. Gilquin J, Viard J-P, Jubault V, Sert C, Kazatchkine MD. Delayed occurrence of Graves' disease after immune restoration with HAART: highly active antiretroviral therapy. Lancet 2002;352:1907-1908.

21. Bartalena L, Bogazzi F, Tanda ML, Manetti L, Dell'Unto E, Martino E. Cigarette smoking and the thyroid. Eur J Endocrinol 1995;133:507-512.

22. Britto, JM, Fenton, AJ, Halloway, WR, Nichalson, GC: Osteoclasts Mediate Thyroid Hormone Stimulation of Osteoclastic Bone Reserption. Endocrinology, 1994,134:169.

23. Jahates,P, Foldes, J, Howath, C, et al: Seruse Interleukin-6 and Bone Metabolism in Patients with Thyroid Function Disorders. J Clin Endocrinol Met. 2001,82:78.

24. Meunier, PJ, S-Beanchi, GG, Edouard, CM, et al: Boney Manifestations of Thirotoxicosis. Orthop Clin North Am, 2002,3:745.

25. Cooper, DS, Kaplan, MM, Ridgeway, EC, et al: Alkaline Phosphatase Isocoenzyme Patterns in Hiperthyroidism. Am Intern Med, 1979,90:164.

26. Ganel, DR, Delmas, PD, Maleval, L, Tournaire, J: Serum Bone Gal Protein: A Marker of Bone turnover in Hiperthyroidism. J Clin Endocrinol Met, 1986, 62:1052.

27. Chiovato L, Pinchera L. Stressful life events and Graves' disease. Eur J Endocrinol 2003;134:680-682.

28. Soto, K, Han, DC, Fuji, Y, et al: Thyroid Hormone Stimulates Alkaline Phosphatase Activity in Cultured Rat Osteoblastic Cell (ros 17/2-8) through 3,5,3´trioido-L-thyronine Nuclear Receptors. Endocrinology, 2003, 120:1873.

Recibido: 26 de septiembre de 2006. Aprobado: 30 de octubre de 2006. ]]> Dr. Adalberto Infante Amorós. Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

1Especialista de II Grado en Endocrinología.
2Especialista de II Grado en Reumatología.
3Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico.
4Especialista de II Grado en Bioestadística.