Dr. Alexis Álvarez-Aliaga,1 Lic. Liuska Haydée Rodríguez-Blanco,2 Dr. Andrés José Quesada-Vázquez3 y Dr. Carlos López Costa3
Se realizó un estudio de casos y controles en pacientes con enfermedad cerebrovascular hipertensiva, para identificar los factores de riesgos relacionados con la aparición de la enfermedad. Se seleccionaron los pacientes de forma aleatoria 1:1 (70 casos/70 controles). Se analizaron los factores de riesgo: senectud, sexo masculino, hábitos tóxicos, factores premórbidos personales, tiempo de evolución y severidad de la hipertensión. Se halló que el sexo masculino casi quintuplicó el riesgo de ECVA hipertensiva (OR 4,77; IC 95 % 2,20 – 10,42) y similar la edad [OR 4,61; IC95 % 2,07 – 10,39]); el tabaquismo duplicó el riesgo (OR 2,44; IC95 % 1,09 – 5,5) y el alcoholismo lo triplicó (OR 3,42; IC 95 % 1,16 – 10,53). De los factores premórbidos, el sedentarismo elevó en más de 8 veces el riesgo de ocurrencia de la enfermedad (OR 8,96; IC 95 % 3,84–21,27) y la hipercolesterolemia lo triplicó (OR 3,84; IC 95 % 1,65 – 9,06). El tiempo de evolución de la hipertensión = 15 años elevó en más de 15 veces el riesgo de la entidad (OR 15,49; IC 95 % 6,24 - 39,45) y el estado muy severo lo septuplicó (OR 7,15; IC 95 % 2,68-19,86. Se concluyó que el sexo masculino, la senectud, los hábitos tóxicos y los factores premórbidos se asocian con la aparición de la ECVA, el tiempo de evolución de la hipertensión y su severidad son directamente proporcionales al riesgo de ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular aguda.
Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular aguda, hipertensión arterial.
El envejecimiento progresivo de la población mundial está planteando nuevos retos a la medicina moderna. Los ancianos van pasando a ser la mayor parte de la población mundial. Se prevé que para el año 2020, en los Estados Unidos, 50 millones de personas tendrán 65 o más años.1 Esta situación demográfica trae aparejada una miríada de problemas clínicos y epidemiológicos asociados a edades avanzadas. Dentro de ellos, las enfermedades neurológicas ocupan un lugar preponderante, sobre todo después de los 70 años.2
Las enfermedades cerebrovasculares agudas (ECVA) representan el 50 % de los problemas neurológicos que se presentan en hospitales de los Estados Unidos,3 ocurren 500 000 casos cada año, de los que mueren 175 000. En España, provoca la muerte a más de 137 pacientes por cada 100 000.3 En países de América, como Colombia,4 también representa la tercera causa de muerte.
En Cuba, a partir de la década de los 60, la ECVA ha pasado a constituir la causa más frecuente de enfermedad neurológica y la tercera causa de muerte. El 10 % de las muertes que ocurren entre los 40 y 65 años de edad se debe a ellas, provocó la muerte a más de 50,2 cubanos por cada 100 000 hab en el 2001, aunque en nuestra provincia esta cifra fue algo más baja: 44,4 decesos por cada 100 000 hab.5,6
Muchos son los factores de riesgo que se han identificado para padecer las ECVA, la mayoría de los cuales son comunes a otras enfermedades de naturaleza vascular, pero en primer plano se encuentra la hipertensión arterial (HTA).7
El análisis exhaustivo de los problemas, desde el punto de vista epidemiológico, ha permitido conocer variables biológicas que en combinación con la HTA pueden influir en la aparición y peor pronóstico del enfermo con ECVA, entre los que se cita la hipercolesterolemia, la obesidad, el sedentarismo, la intolerancia a la glucosa, la edad, el alcoholismo, el hábito de fumar y otros.8
]]> Aunque los factores mencionados deben ser considerados a la hora de evaluar el riesgo individual y de establecer planes de intervención, sus relaciones con la hipertensión arterial son muy importantes tanto desde el punto de vista cuantitativo como del cualitativo, y es en nuestros días uno de los mayores focos de atención por parte de las estructuras sanitarias de los países desarrollados y en vías de desarrollo.8 Motivados por la problemática y teniendo en cuenta que aún hay divergencias de criterios en cuanto al aporte de los distintos factores de riesgo en la aparición de la EVCA hipertensiva decidimos realizar la siguiente investigación.Se realizó un estudio analítico de casos y controles en pacientes con enfermedad cerebrovascular hipertensiva, ingresados en el Servicio de Medicina Interna, del Hospital Clinicoquirúrgico “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, en el período comprendido desde el 1ro de enero del 2005 hasta el 31 de diciembre del mismo año. Los pacientes fueron aleatoriamente seleccionados en proporción 1:1 (70 casos/70 controles).
Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente con ese diagnóstico previo dado en su área de salud o al que en única ocasión se le comprobaran cifras = 200/120 mmHg.
Pacientes con ECVA hipertensiva, considerándose como tal la isquemia cerebral transitoria, el ictus isquémico o los hemorrágicos en un paciente hipertenso, diagnosticados por la clínica, por tomografía axial computadorizada o ambas.
Pacientes con HTA sin evidencia de ECVA hipertensiva.
Todo paciente que muestre cualquier entidad (diabetes mellitus, IRC, tratamiento con citostáticos, enfermedades metabólicas, neoplasias hematológicas malignas, miocardiopatías y disrritmia cardíaca, ingestión de fármacos, vasculitis por cualquier causa) que pudiera provocar una ECVA.
Tener ECVA (casos) o no tenerla (controles).
Fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presentes o ausentes). Se relacionan a continuación:
Para la clasificación del estadio de la hipertensión arterial se utilizó la publicada en el Programa Nacional de HTA.9
Categorías TA sistólica TA diastólica
Leve I: 140 – 159 ó 90 – 99.
Moderada II: 160 – 179 ó 100 – 109. ]]>
Los datos fueron recogidos por los autores mediante el interrogatorio y el examen físico de los enfermos, revisión de historia clínica hospitalaria y ambulatoria y, finalmente, se registraron en la planilla de recolección de datos.
El análisis estadístico se basó en una estrategia univariada que consistió en la determinación del odds ratio (OR) para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyente en el daño a órganos dianas por HTA, así como en la estimación de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, nivel de significación estadística de p < 0,05. Se empleó el paquete estadístico EpiInfo 2000).10
La enfermedad cerebrovascular aguda es una entidad común en nuestro medio, la hipertensión arterial es la causa más frecuente, sobre todo cuando coinciden factores de riesgo cardiovasculares. En este estudio se muestra (tabla 1) que el sexo masculino casi quíntupla el riesgo de ECVA hipertensiva (OR 4,77; IC 95 % 2,20 – 10,42) y la edad se comporta de forma similar (OR 4,61; IC 95 % 2,07 – 10,39).
Tabla 1. Factores sociodemográficos y enfermedad cerebrovascular aguda
| Variable | Casos | Controles | ]]> Odds ratio | Intervalo de confianza | p | ||
| No. | (%) | No. | (%) | (OR) | (IC 95 %) |
| |
| ]]> N = 70 | N = 70 | ||||||
| Sexo | |||||||
| Masculino | 49 | 68,1 | 23 | ]]> 31,9 | 4,7 | 2,20-10,42 | 0,000 |
| Edad | |||||||
| = 65 | 55 | 63,9 | 31 | 35,2 | ]]> 4,61 | 2,07-10,39 | 0,000 |
En cuanto a los hábitos tóxicos (tabla 2), son importantes factores de riesgo para la enfermedad en estudio; el tabaquismo duplica el riesgo (OR 2,44; IC 95 % 1.09 – 5,5) y el alcoholismo lo triplica (OR 3,42; IC 95 % 1,16 – 10,53).
Tabla 2. Hábitos tóxicos y enfermedad cerebrovascular aguda
| Variable
| Casos | Controles | ]]> Odd ratios | Intervalo de confianza | p | ||
| No. | (%) | No. | (%) | (OR) | (IC 95 %) | ||
| ]]> N = 70 | N = 70 | ||||||
| Alcoholismo | |||||||
| 17 | 73,9 | 6 | 26,1 | ]]> 3,42 | 1,61-10,53 | 0,012 | |
En la tabla 3 se observa que, entre los factores premórbidos analizados, el sedentarismo es el máximo exponente, eleva en más de 8 veces el riesgo de ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular aguda (OR 8,96; IC 95 % 3,84–21,27), mientras que la hipercolesterolemia lo triplica (OR 3,84; IC 95 % 1,65 – 9,06).
Tabla 3. Factores premórbidos y enfermedad cerebrovascular aguda
| Variable | Casos | Controles | Odd Ratios | ]]> Intervalo de confianza | p | ||
| No. | (%) | No. | (%) | (OR) | ]]> (IC 95%) | ||
| N = 70 | N = 70 | ||||||
| Sedentarismo | 57 | 71,2 | 23 | 28,8 | 8,96 | ]]> 3,84 - 21,27 | 0,000 |
| Hipercolesterolemia | 31 | 73,0 | 12 | 27,0 | 3,84 | 1,65 – 9,06 | |
| ]]> Obesidad | 17 | 70,8 | 7 | 29,1 | 2,89 | 1,03 – 8,37 | 0,025 |
Tanto el tiempo de evolución de la hipertensión (tabla 4) como el grado de severidad (tabla 5) están directamente relacionados con la ocurrencia de ECVA, el primero con un tiempo = 15 años eleva en más de 15 veces el riesgo (OR 15,49; IC 95 % 6,24 -39,45) y el estado muy severo lo septuplica (OR 7,15; IC 95 % 2,68-19,86).
Tabla 4. Control de la presión arterial y enfermedad cerebrovascular aguda
]]>|
Variable | Casos | Controles | Odd Ratios | Intervalo de confianza | p | ||
| No. | (%) | ]]> No. | (%) | (OR) | (IC 95%) | ||
| N = 70 | N = 70 | ||||||
| Tiempo de evolución | |||||||
| < 15 | 18 | 23,3 | ]]> 59 | 76,7 | 0,06 | 0,03 – 0,16 | 0,000 |
| = 15 | 52 | 82,5 | 11 | 17,4 | 15,49 | ]]> 6,24 – 39,45 | 0,000 |
Tabla 5. Grado de severidad de la hipertensión y enfermedad cerebrovascular aguda
| Variable | Casos | Controles | Odd Ratios | Intervalo de confianza | p | ||
| ]]> No. | (%) | No. | (%) | (OR) | (IC 95%) | ||
| N = 70 | N = 70 | ||||||
| Leve I | 5 | ]]> 22,7 | 28 | 84,8 | 0,12 | 0,04 – 0,35 | 0,000 |
| Severa III | 23 | 65,7 | 12 | ]]> 34,2 | 2,37 | 1,00 – 5,67 | 0,032 |
| Muy severa IV | 31 | 81,1 | 7 | 18,4 | 7,15 | 2,68 -19,86 | ]]> 0,000 |
El amplio conocimiento de los factores de riesgo para diversas enfermedades permite a los sistemas sanitarios trazar estrategias en aras de fortalecer la atención médica y lograr la reducción de la incidencia de muchas noxas.
Bembibre y otros11 encontraron discreto predominio en el sexo masculino; en un estudio prospectivo realizado en Massachussetts citaron a los varones como los más frecuentemente afectados.9 Estos resultados coinciden con nuestros hallazgos.
La senectud se ha considerado un importante factor de riesgo, varios autores reportan la edad como uno de los más importantes, con OR similares a los nuestros.8,12 En el paciente geriátrico hipertenso se triplica el riesgo de muerte por enfermedades cerebrovasculares en general.13 La edad avanzada favorece el desarrollo y mantenimiento de la hipertensión sistólica, y esta última se asocia con alta frecuencia con la ECVA, incluso superior a la diastólica.8 Estos hechos podrían explicar los resultados de esta serie.
El tabaquismo es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, aumenta su efecto nocivo si se asocia con la HTA ya que hay evidencias que entre ambos factores existen evidentes conexiones, que hacen que incluso podamos postular que el hábito de fumar constituye un importante factor de riesgo para la ECVA hipertensiva, al comprometer el control y pronóstico del paciente hipertenso.14 Baena Diez y otros15 reportan un OR con adición de daño orgánico en fumadores, al igual que los resultados de esta serie.
Muchos pacientes están convencidos de que el consumo de alcohol tiene un efecto beneficioso sobre el sistema cardiovascular, sin embargo la realidad es otra, la asociación entre el hábito tóxico y la lesión isquémica o hemorrágica cerebral es elevado en el hipertenso.16 En un estudio prospectivo5 se encontró que el etilismo se asoció con la enfermedad cerebrovascular hemorrágica en hipertensos. El alcohol puede ocasionar vasoconstricción cerebral aguda y conducir al fenómeno isquémico, otro efecto sería incremento de la hipertensión sistólica, facilitando la rotura vascular y la consiguiente hemorragia subaracnoidea o hematoma parenquimatoso.16
Nigro y otros17 citan una asociación significativa entre el daño a órganos diana por HTA y las condiciones siguientes: obesidad (RR de 2,25), sedentarismo (RR de 1,58), consumo abundante de sal (RR de1,25). Baena Díez y su grupo15 encontraron asociación entre el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular en obesos, hipercolesterolémicos y sedentarios en el enfermo hipertenso con odds ratio muy similares a los nuestros.
El sedentarismo aumenta la resistencia a la insulina e influye negativamente en la coagulación y la fibrinólisis y empeora el perfil lipídico, aumenta globalmente el riesgo cardiovascular.18
De igual forma, la hipercolesterolemia favorece el desarrollo de la aterosclerosis en la carótida, facilita el proceso cerebral isquémico, que en el paciente hipertenso se hace pronunciado.5 La importancia de esta unión reside en la potencialización exponencial del riesgo cardiovascular que implica.19
]]> La obesidad, factor de riesgo conocido para enfermedades cerebrovasculares, no es de extrañar su contribución con la HTA para producir o facilitar la lesión cerebral. Se han relacionado de manera directa con la disfunción endotelial y otras más estrechamente con la aparición de HTA. Concretamente, se ha descrito que los valores bajos de adiponectina se asocian con la aparición de HTA y mayor daño orgánico.20El tiempo de evolución de la HTA se ha asociado con la ECVA hipertensiva, López Rodríguez21 y su grupo encontraron asociación entre el tiempo de hipertensión y el daño orgánico, donde los pacientes con 10 años o más de hipertensión severa tenían un riesgo de 30 % o más de desarrollar lesión a órganos dianas. Arrozola y otros 22 y Conde-Sendín y otros23 reportan OR similares a los nuestros, donde pacientes con más de 15 años de evolución de la enfermedad mostraron mayor riesgo de ECVA. La HTA, en dependencia de su evolución y magnitud, provoca alteraciones estructurales y funcionales de la circulación cerebral que favorecen a la lesión cerebral.22
Existen reportes de que mientras más severa sea la hipertensión arterial mayor será la lesión orgánica. Las consecuencias clínicas del remodelado vascular asociado a la elevación mantenida de la presión arterial van a ser diferentes en función del tipo de vaso, mientras la pérdida de la elasticidad de grandes arterias implica disminución de su capacidad amortiguadora, la rigidez en la aorta o sus ramas favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y la afectación de pequeños vasos provoca hipoperfusión de órganos e isquemia, lo cual favorece el accidente cerebral.24 Estos hechos bien pueden explicar nuestros hallazgos y los de otras literaturas revisadas25 que citan resultados similares a los encontrados en esta serie.
Podemos concluir que el sexo masculino, la senectud, los hábitos tóxicos y los factores premórbidos se asocian con la aparición de la ECVA y que, además, el tiempo de evolución de la hipertensión y su severidad son directamente proporcionales al riesgo de ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular aguda.
A case-control study was conducted in patients with hypertensive cerebrovascular disease to identify the risk factors related to the appearance of the disease. The patients were selected at random 1:1 (70 cases/70 controls). The following risk factors were anlyzed: aging, male sex, toxic habits, personal premorbid factors, time of evolution, and severity of hypertension. It was observed that males almost fivefolded the risk of hypertensive acute cerebrovascular disease (OR 4.77; CI 95 % 2.20-1042) and similar age [OR 4.61; CI 95 % 2.07-10.39]), smoking doubled the risk (OR 2.44; CI 95 % 1.09-5.5), and alcoholism threefolded it (OR 3.42; CI 95 % 1.16-10.53). Of the premorbid factors, sedentarism increases in more than 8 times the risk of occurrence of the disease (OR 8.96; CI 95 % 3.4- 21.27), and hypercholesterolemia triplicates it (OR 3,84; CI 95 %1.65-9.06). The time of evolution of hypertension = 15 years increases more than 15 times the entity risk (OR 15.49; CI 95 % 6.24-39.45), and the very severe state sevenfolded it (OR 7.15; CI 95 % 2.68-1986). It was concluded that the male sex, aging, the toxic habits, and the premorbid factors are associated with the appearance of ACVD. The time of evolution of hypertension and its severity are directly proportional to the risk of occurrence of the acute cerebrovascular disease.
Key words: Acute cerebrovascular disease, arterial hypertension.
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Recibido 19 de octubre de 2006. Aprobado 16 de noviembre de 2006.
Dr. Alexis Álvarez-Aliaga. Calle Armando Barrero No. 10 Altos, Pedro Pompa, Bayamo, Granma, Cuba. CP: 85100. Correo electrónico: dochcmc.grm@infomed.sld.c u
1Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Instructor.
2Licenciada en Enfermería.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor.