Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Manual clínico del monitoreo ambulatorio de la presión arterial

Dr. Germinal Álvarez Batard,+1 Ing. Raúl Ruso,2 Dr. Manuel Delfín Pérez Caballero3 y Dr. Manuel Antonio Fernández Arias 4

Resumen

Se brindó una información detallada y práctica de las aplicaciones, ventajas, contribución al diagnóstico de la hipertensión arterial, variables pronósticas y otros datos de interés mediante la confección del presente manual. Se expusieron las bases que dieron origen a este equipo –HIPERMAX- y al método de estudio e interpretación –HIPERMAP- para pacientes con hipertensión arterial o con sospecha de presentarla. Se expusieron los valores o cifras aceptadas para considerar a una persona como hipertensa, así como las diferentes condiciones que son capaces de detectarse con este método al recogerse las variaciones en el ciclo diario o ritmo circadiano de la presión arterial. Con este artículo especial se espera contribuir al mejor conocimiento de los profesionales de la medicina, de la utilidad práctica que el estudio mediante MAPA puede aportar a la atención del paciente con hipertensión arterial.

Palabras clave: Monitoreo ambulatorio, presión arterial.

La técnica del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) ha revelado un número de parámetros nuevos de la presión arterial (PA) que son relevantes en la atención clínica de la hipertensión arterial, dentro de los que se encuentran la hipertensión sistólica aislada, la hipotensión ortostática, la hipertensión nocturna, el fenómeno dipper, etc.1

Estos parámetros también sirven como predictores de complicaciones, como la hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria. Estos elementos, obviamente, pueden ser beneficiosos con un uso adecuado en la práctica médica; además, se acepta internacionalmente en la actualidad como una investigación indispensable para determinar la hipertensión arterial en pacientes con sospecha de padecerla y como Regla de Oro de su control. Esta investigación no sustituye lo establecido por la práctica clínica diaria.2,3

Al nivel internacional, la necesidad del desarrollo de la técnica del MAPA, surge por el interés de encontrar una explicación a la evolución diferente de un paciente con hipertensión arterial a pesar de tener cifras similares tomadas en consulta. Esto llevó a un grupo de científicos ingleses lidereados por Sir. George Pickering,4 a desarrollar un equipo para la monitorización ambulatoria de la presión arterial durante un período de 24 h, utilizando una cánula intraarterial, basados en el principio de Stephen Hales cuando midió la presión arterial con un tubo colocado en la arteria del cuello de un caballo. A partir de entonces, se intentó encontrar un método más práctico y menos invasivo, así gracias a nuevos aportes y mejoras del sistema llevados a cabo por Rafery, Di Rienzo, Pickering y otros investigadores, se hizo posible el MAPA por medios no invasivos, lo que ha posibilitado un estudio detallado del comportamiento circadiano de una variable biológica dinámica como la PA.

La obtención de un método no invasivo de monitoreo de la presión arterial durante 24 h se logró en gran medida, con el desarrollo del método oscilométrico que se utilizó en 1960 por primera vez, como método de medición de la presión arterial, el cual demostró ser más exacto para la toma de presión arterial que el desarrollado por Korotkoff. Además, demostró que las presiones tomadas por el paciente en su hogar eran 10 mmHg menores que las obtenidas en consulta. Este simple dato revolucionó los conceptos establecidos durante años sobre el diagnóstico, control y pronóstico del paciente hipertenso, lo cual demostró que las tomas casuales en consulta no constituían el método idóneo, pues no permitía analizar la real importancia del ritmo circadiano para la comprensión de las características evolutivas individuales de la hipertensión arterial. En la década de 1980, la oscilometría se generalizó en equipos con sistemas automatizados de mediciones programadas de presión arterial conocidas como Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial. El auge del MAPA, determinó en estos 25 años la aparición en la literatura de muchas variables consideradas influyentes en el diagnóstico, pronóstico, tratamiento y control de la hipertensión, muchas de las cuales han pasado a ser pilares en la atención del hipertenso, aunque algunas están aún por probar su valor clínico.5,6

En Cuba, éstas y otras inquietudes, ha llevado a los especialistas integrantes del Grupo Multidisciplinario de Hipertensión Arterial del Hospital “Hermanos Ameijeiras” junto con avezados investigadores del Instituto Central de Investigación Digital (ICID), a desarrollar y producir un equipo cubano para la medición automática y ambulatoria de la presión arterial, que se ha denominado HIPERMAX.

La primera parte de este manual se dedica a explicar la programación de los equipos, para facilitar la obtención de las variables necesarias a estudiar en cada paciente en particular. Este manual se basa en las discusiones colectivas de la Comisión Nacional Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del Ministerio de Salud Pública, y los criterios de los usuarios del Sistema de Monitoreo de Presión Arterial cubano (HIPERMAX) y pretende actualizar, estandarizar y optimizar la atención del paciente hipertenso, donde el MAPA desempeña un papel destacado, aunque en nuestro país aún no está bien difundido.

En este manual se pretende ofrecer las generalidades de operación para la adecuada manipulación del Sistema, teniendo en cuenta que los médicos cubanos tienen cada vez más experiencia en las técnicas informáticas. Se muestran los principios básicos de programación del equipo con la finalidad de personalizar el estudio de cada paciente. Adicionalmente, se ofrece una información detallada de la interpretación del resultado del monitoreo ambulatorio de presión arterial, tanto de forma general como de las situaciones específicas. Para esto se parte de los conceptos básicos, pasando por la utilidad de las variables y se finaliza con el valor y análisis del MAPA en las soluciones que aporta esta nueva tecnología.

El monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha permitido encontrar un grupo de nuevos parámetros y nuevas concepciones acerca de la hipertensión arterial. Más de 2 décadas de uso del mismo, han permitido llegar a conclusiones parciales algunas y otras quizás definitivas. Históricamente, las estimaciones de riesgo se acumularon durante décadas a partir de tomas casuales de la presión arterial obtenidas en el consultorio médico, no obstante se ha demostrado que los registros de 24 h tienen una correlación más estrecha con la afectación de los órganos diana que los registrados con las presiones tomadas en consulta, así como una utilidad insuperable para establecer el verdadero control de la hipertensión arterial mediante la relación con el ritmo circadiano lo que facilita medir el efecto y duración de los medicamentos hipotensores utilizados en el tratamiento del paciente hipertenso.7-9

Dentro de los parámetros que se obtienen gracias a esta tecnología, existen indicadores de control, pronósticos y diagnósticos como son la hipertensión nocturna, la disminución de la presión arterial durante las horas de sueño (fenómeno dipper), la hipertensión al despertarse y otros. Los pacientes que no tienen la consecuente disminución de la presión arterial durante el sueño, catalogados como non dipper tienen una mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda, mayores probabilidades de accidentes cardiovasculares y cerebrovasculares. La hipertensión al despertar, que es un indicador asociado a los accidentes cerebrovasculares y cardíacos, puede explicar la alta incidencia de los mismos en la mañana.10

Otra importante observación constituye el hecho de que mientras el mantenimiento de la disminución de la presión entre 10 y 15 % durante el sueño es beneficiosa (fenómeno dipper), la disminución de la PA mayor de 20 % (dipper acentuado), se relaciona con la aparición de infartos cerebrales múltiples silentes.11-13

La afirmación de que 50 % de los hipertensos ligeros no padecen realmente de hipertensión arterial, no ha resistido el análisis en el transcurso del tiempo, pues se ha visto que estos pacientes no catalogados como hipertensos, en poco tiempo desarrollan una hipertensión de evolución más desfavorable que los hipertensos diagnosticados por mediciones fortuitas, por lo que resulta más práctico utilizar en todos los pacientes con presiones iguales o mayores de 140/90 mmHg tratamiento no farmacológico de 2 a 6 meses y de no controlarse, acudir a la utilización de medicamentos.14,15

Generalidades

El MAPA en la actualidad ofrece gran ayuda en el diagnóstico de:

• Pacientes con hipertensión de bata blanca.
• Pacientes con hipertensión resistente o refractaria.
]]> Pacientes que presentan hipertensión nocturna.
• Ausencia del patrón circadiano normal de la presión arterial (la no disminución de sus cifras de presión arterial durante la noche (no dipper).
• Hipertensión al despertarse.
• Presión de pulso.
• Cargas nocturnas y diurnas de cifras altas de presión (porcentaje de veces que sube la presión arterial).
• Dosificación y horario de los medicamentos.

Es indudable que para la obtención adecuada de estos parámetros, debe manejarse no solo los criterios clínicos, si no que ello debe ir acompañado de elementos mínimos de la programación en sus aspectos técnicos.

En este manual se utilizará como referencia al HIPERMAX, sistema cubano de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial, que cumple con los requisitos estándar de los equipos foráneos.

El Sistema de Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial HIPERMAX consta de 2 partes: el Monitor Ambulatorio de Presión Arterial (grabadora o registrador) HIPERMAX y el Programa de Análisis y Evaluación de la Presión Arterial HIPERMAP. El equipo se programa en la consulta por el médico, según las características del paciente y del tipo de estudio que se desea realizar.

Para esto es necesario explicarle al paciente la necesidad de que estudie y cumpla lo establecido en las I NSTRUCCIONES AL PACIENTE, que se le entregan al iniciarse el estudio. En esta guía se le ofrecen las siguientes instrucciones:

“HIPERMAX realizará el monitoreo de su tensión arterial y su frecuencia cardíaca durante 24 h. Para lograr la mejor calidad de las mediciones, y por lo tanto una buena calidad en el estudio que se le realizará, Ud. debe conocer los siguientes aspectos:

• HIPERMAX inflará automáticamente la banda en los intervalos que hayan sido programados por el médico. Además será colocado y retirado por el mismo durante su visita a la consulta.
• Mantenga su brazo relajado y no se mueva durante el inflado y desinflado de la banda, para evitar posibles errores en las mediciones,
• HIPERMAX posee la tecla START/QUIT. Al presionar esta tecla se realizan las funciones siguientes:
• Efectuar una medición adicional, en caso de sentir alguna anomalía.
• Abortar la medición en curso, durante el inflado o desinflado de la banda.
• No presione las demás teclas del equipo. Esto puede causar que finalice el estudio inadecuadamente.
• No moje el equipo.
]]> Si el médico le indicó que realice la medición de hipotensión ortostática, proceda de la siguiente forma:
• Al despertarse, sin levantarse de la cama, realice una medición manual presionando la tecla START/QUIT . Anote la hora a la que realizó esta medición. Levántese y a los 5 min después de haberse incorporado, realice otra medición manual, presionando nuevamente la tecla START/QUIT .
• Anote en la tabla siguiente cualquier anomalía que haya ocurrido durante el estudio, así como otra información que sea de interés para el médico. Además refleje la hora aproximada en que se durmió y se despertó.

Ejemplos: ”

Para la adecuada manipulación del equipo, es necesario personalizarlo a las características del paciente y al tipo de estudio que se desee realizar. Para lograr este objetivo, el equipo posee parámetros programables que deben establecerse por el médico, previo al estudio. Los parámetros programables más importantes son los que aparecen en la tabla siguiente:

Criterios de reintentos con condiciones programables

Los reintentos automáticos pueden ocurrir cuando hay algún fallo de medición durante el estudio ambulatorio, pero también existen criterios adicionales que pueden decidir la ejecución de estos reintentos, aún cuando la medición no haya fallado. Estos criterios están relacionados con el valor actual que se obtiene en la medición, y con la diferencia existente entre el valor de la medición actual y el valor de la medición anterior.

En el caso de los criterios relacionados con el valor de la medición actual; se comparan las presiones sistólica, diastólica y de pulso con los límites superiores e inferiores establecidos. La presión de pulso es la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica. En el caso de los criterios comparativos, se calcula la diferencia existente entre las presiones sistólica, diastólica y de pulso de la medición actual, con la medición anterior y esta diferencia se compara con el límite fijado por el médico, Se considera normal hasta 50 mmHg

El médico establecerá los límites normales para cada parámetro de acuerdo al paciente, existiendo 9 parámetros diferentes que se muestran en la siguiente tabla:

El equipo debe ser programado antes de instalarse al paciente. Después se instala en el paciente y éste permanece con el HIPERMAX durante 24 h, realizando su actividad normal mientras el equipo automáticamente realiza las mediciones y almacena los resultados. El equipo trae programados valores por defecto, que evitan que haya que realizar la programación de éstos en cada paciente. Solamente se hace necesario personalizar la programación de acuerdo al paciente y al tipo de estudio que se desee realizar.

De regreso a la consulta, se retira el equipo del paciente y se transmiten hacia la microcomputadora las mediciones que se realizaron durante el estudio. Utilizando el programa HIPERMAP, que corre con el sistema operativo Windows 95/98/2000/XP, el médico puede analizar todas las mediciones realizadas durante el estudio, obtener gráficos de porcentajes, tendencias, histogramas, gráficos de comportamiento diario, curvas de correlación y los valores mínimos, máximos y promedio de las mediciones realizadas durante el día, la noche o durante todo el estudio.

El programa ofrece diagnósticos y clasificación por grados de hipertensión del paciente; así como recomendaciones de acuerdo al resultado del análisis, según los criterios de clasificación del Sexto o Séptimo Reporte de la JNC. Además ofrece un grupo de parámetros que por otros métodos no se consiguen que permitan lograr un mejor pronóstico del paciente.

• Comportamiento de la presión arterial durante el sueño y actividad (dipper)
• Hipertensión nocturna
• Hipertensión al despertarse
• Hipotensión ortostática
• Presión de pulso
• “Cargas” de hipertensión nocturnas y diurnas

El primer parámetro que debe establecerse es la cantidad de periodos y los intervalos de tiempo para efectuar las mediciones de la presión arterial. Se recomienda utilizar los siguientes períodos y frecuencias con el fin de hacer compatibles todos los estudios, aunque se pueden individualizar.

La generalidad de los estudios que se reflejan en la bibliografía existente en el mundo son similares a los que se sugieren en este manual:

Períodos

No se debe comenzar un estudio al paciente sin efectuar mediciones previas de su presión arterial, para programar correctamente la presión máxima de inflado y la presión mínima de desinflado, ya que por defecto éstas se asumen por el equipo en 180 mmHg y 30 mmHg, pudiendo existir pacientes con cifras superiores de PAS o inferiores de PAD. Este parámetro resulta de vital importancia, porque una mala programación puede invalidar el estudio.

El médico requiere algunas informaciones sobre el paciente para configurar un correcto reporte del programa HIPERMAP, ellas son:

1. Datos personales: nombre, edad, peso, talla, sexo, nombre del médico e institución de salud solicitante.
2. Ingestión de fármacos, horarios, dosis, etc.
3. Antecedentes de diabetes y tipo de diabetes.
]]> Causas de la indicación del estudio (sospecha o duda de hipertensión, hipertensión con tratamiento, hipertensión sin tratamiento, etc.).
4. Hora del despertar u horario diurno.
5. Valores considerados normales de presión arterial para los períodos diurno y nocturno. Debe tenerse en cuenta que en las embarazadas y los diabéticos estos valores son diferentes.
6. Seleccionar, Sexto o Séptimo Reporte para el pronóstico de clasificación o las recomendaciones al paciente. También puede realizarse el reporte sin pronósticos.

Estas informaciones se actualizan con el comando CONFIGURAR del programa.16

Clasificación y criterios diagnósticos de hipertensión arterial

El Sistema de MAPA HIPERMAX utiliza para pronosticar la clasificación del grado de hipertensión del paciente, los valores establecidos en el 6to. y 7mo. Reportes del “ Joint Nacional Comité (JNC) on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure .”1

En el comando CONFIGURAR del programa, puede seleccionarse por cuál de ambos criterios puede efectuarse el análisis. Si el médico desea, el programa puede configurarse sin ningún tipo de pronósticos.

Clasificación del JNC-VI en adultos mayores de 18 años

]]> Categoría Sistólica mmHg Diastólica mmHg

Óptima < 120 y < 80
Normal < 130 y < 85
Normal alta 130 -139 o 85 - 89
Hipertensión
Estadio 1 140 -159 o 90 - 99
Estadio 2 160 -179 o 100 -109
Estadio 3 = 180 o = 110

Clasificación del JNC-VII en adultos mayores de 18 años

]]> Categoría sistólica mmHg, diastólica mmHg

Normal < 120 y < 80
Prehipertensión 120 -139 o 80 - 89
Hipertensión
Estadio 1 140 -159 o 90 - 99
Estadio 2 = 160 o = 100

Definiciones de las variables del MAPA

Patrón diurno y nocturno

Se ofrecen los valores promedio de presión sistólica y diastólica diurno y nocturno, lo cual permite clasificar al paciente de acuerdo al comportamiento de la presión arterial nocturna respecto a la presión arterial diurna, en “Dipper”, “No Dipper”, “Dipper Acentuado” o “Dipper Inverso:”10

• “Dipper:” Durante la noche disminuyen los valores promedio de la presión sistólica y diastólica entre un 10 y 20 % respecto al promedio diurno.
• “No dipper:” Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen menos del 10 % o aumentan hasta un 10 % respecto al promedio diurno.
• “Dipper acentuado:” durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica disminuyen más de un 20 % respecto al promedio diurno.
]]> “Dipper inverso:” Durante la noche los valores promedio de la presión sistólica y diastólica aumentan más del 10 % respecto al promedio diurno.

Hipertensión al despertarse

Se brinda la posibilidad de pronosticar si el paciente presenta hipertensión al despertarse. Para ello el médico debe entrar en la Tabla de datos para localizar la medición más cercana a la hora en que despertó el paciente. En el campo Estado, debe dar doble clic, hasta que aparezca clasificada como “Despertar” . De no aparecer ninguna medición que tenga en el campo de estado “Despertar”, el programa toma las mediciones realizadas una hora antes y una hora después de la hora establecida, como el comienzo del horario diurno, en el comando CONFIGURAR .

Se efectúa el promedio de las mediciones que se encuentran en el intervalo de una hora antes y una hora después a la medición señalada. Si el promedio es mayor o igual que 135/85, se pronostica Hipertensión al despertarse.

Hipertensión nocturna

También puede hacerse un pronóstico de hipertensión nocturna, si se cumple que el promedio de presión arterial nocturno es superior o igual a 120/75 y el promedio de presión arterial diurno es inferior a 135/85. En ese caso se pronostica Hipertensión nocturna. Esta es una situación más peligrosa que la ausencia o no del fenómeno Dipper. Mantener elevadas las presiones por encima de 120/80 durante el sueño, horas en que más debe descender la presión arterial, parece ser de peor pronóstico.

Hipotensión ortostática

Se brinda la posibilidad de determinar si el paciente posee hipotensión ortostática. Para ello, el médico debe instruir al paciente para que al despertarse, sin levantarse de la cama, realice una medición manual presionando la tecla START/QUIT del monitor; anotando la hora de esta medición. En los próximos 3 y 5 minutos, debe levantarse y realizar otra medición manual, presionando nuevamente la tecla START/QUIT del monitor. Esto también puede orientarse en cualquier otro momento en que el paciente se encuentre acostado, descansando, en la siesta, etc.

Posteriormente, el médico debe entrar en la Tabla de datos, para localizar la medición manual efectuada a la hora reflejada por el paciente en las “Instrucciones al paciente” . En el campo Estado dará doble clic, hasta que aparezca “Prueba ortostática” . La medición siguiente también deberá marcarse con el mouse como “Prueba ortostática”.

Una vez realizado este procedimiento, se analiza si se cumplen las condiciones necesarias para que se produzca hipotensión ortostática. Para ello las mediciones deben haberse realizado entre 3 y 5 minutos, la presión sistólica haber disminuido en 30 mmHg y/o la diastólica en 15 mmHg. Se diagnostica hipotensión ortostática sistólica, diastólica o ambas.

Clasificación y criterios diagnósticos de MAPA

1. El siguiente cuadro orienta hacia la probabilidad de normalidad de las presiones obtenidas por el monitor HIPERMAX (1)

]]> Presión de pulso. (diferencia entre presión sistólica y diastólica)17

3. Cargas. Se considera anormal la presencia de 40 % o más de registros sobre los valores normales de presión arterial, ya que sobre esta cifra hay alta correlación con el daño en órganos diana. Cifras menores a este porcentaje pueden considerarse:

Desde un punto de vista práctico, para el cómputo de las cargas, se recomienda programar los valores normales de presión arterial con 135/85 mmHg en horario diurno y con 120/75 mmHg en horario nocturno.

4. Ciclo circadiano.  Se deben analizar los cambios de presión que ocurren en las 24 horas del día. y la relación de ellos con la medicación  que recibe el paciente(18).

El paciente dipper nocturno o descenso nocturno de la PAS y PAD, debe considerarse positivo o presente, si la caída de los promedio de las presiones PAS Y PAD es mayor que el 10 % de del promedio de las mediciones del período diurno.

• Es normal: con caída de la PAS y PAD  entre 10- 20.
• Es exagerado: con caídas de la PAS y PAD mayores que el 20 %.
• Es invertido: si es un 10 % mayor que la PAS y PAD diurna.

El “dipper invertido” se ha relacionado con algunas causas secundarias de hipertensión: feocromocitoma y Cushing y también con diabetes, preeclampsia, transplante cardíaco, insuficiencia cardiaca e hipotensión ortostática. También se cuentan entre estos diagnósticos los llamados no durmientes, relacionados con trastornos del sueño. Este último diagnóstico solo puede afirmarse cuando se hacen estudios especializados del sueño, aunque el efecto hemodinámico es el mismo con afectación de órganos diana. Se sospecha cuando se hace difícil su control con hipotensores.

Frecuencia cardíaca.  Interesa para la elección de la terapia farmacológica. Con alguna frecuencia, cifras muy elevadas de frecuencia cardíaca están relacionadas con registros erróneos, por lo que deben ser consideradas cuando  existan síntomas o constatación de episodios de taquicardia.

5. Criterios de hipotensión arterial. Con cierta frecuencia se realiza este examen para evaluar hipotensión arterial asociada o no a fármacos, siempre que se acompañen de síntomas.

Los criterios para considerar hipotensión arterial son:17

Aplicaciones clínicas de los parámetros de MAPA

Es importante analizar antes de realizar la evaluación de un monitoreo ambulatorio, si el número de mediciones válidas es superior al 60 % del total de registros. Si el porcentaje es inferior al valor anterior, el estudio puede no ser efectivo.

Los resultados que pueden obtenerse con el programa HIPERMAP son los siguientes:

1. Promedio de presión arterial durante las 24 horas, en el período diurno y nocturno.
2. Presiones máximas y mínimas en esos períodos.
3. Porcentaje de cargas diurnas y nocturnas.
4. Criterios de control de la hipertensión tratada, diferenciando cifras entre diabéticos y no diabéticos.
5. Diagnóstico de clasificación de la hipertensión arterial según reporte del JNC seleccionado (6to o 7mo).
]]> Índice de masa corporal.
6. Presencia de descenso nocturno de la presión arterial (fenómeno dipper).
7. Gráfico del comportamiento de la presión arterial por horas del día.
8. Tendencias de presión sistólica, diastólica, media, presión de pulso y frecuencia cardiaca.
9. Presencia de hipertensión al despertarse.
10. Presencia de hipertensión nocturna.
11. Presencia de hipotensión ortostática.
12. Gráficos de correlación de presión sistólica vs. presión diastólica y presión sistólica vs. frecuencia cardíaca.

La aplicación clínica de estos acápites puede dividirse en diagnósticos, pronósticos, parámetros de control y de riesgo asociado.

Interpretación de los resultados

Índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet

Se define como el peso corporal expresado en kilogramos, dividido entre la estatura elevada al cuadrado expresada en metros (kg/m2). El IMC recomendable para la población general es >18 y <25. El control del peso y mantener un índice de masa corporal adecuado es indispensable para el control de la presión arterial, debe considerarse además que puede ser un indicador al ocurrir en un hipertenso de síndrome metabólico, que a su vez está asociado a una mayor frecuencia de arteriosclerosis coronarias.

Hipotensión ortostática

Para analizar si existe hipotensión ortostática, las mediciones deben haberse realizado entre 3 y 5 minutos después de haberse puesto de pie el paciente; la presión sistólica haber disminuido en 30 mmHg y/o la diastólica en 15 mmHg. Se diagnostica hipotensión ortostática sistólica, diastólica o ambas.

Hipertensión arterial

Los criterios para diagnosticar la hipertensión arterial con la utilización del MAPA, son:

Presión arterial sistólica (mmHg) diurna > 135

Esto permite hacer el diagnóstico de hipertensión arterial en los casos que se sospecha síndrome de la bata blanca, si apareciera sola nos permite hacer el diagnóstico de hipertensión sistólica aislada que se considera de mal pronostico en enfermedad cerebro vascular. Debe considerarse que aunque no existen niveles de cifras clasificatorias para el MAPA, este valor permite diagnosticar una hipertensión y por tanto éste sería estadio I, el resto de los estadios se puede clasificar por VI o VII Reporte.

Presión arterial diastólica (mmHg) diurna > 85

Se considera hipertensión sisto-diastólica si ambos valores se encuentran por encima de los señalados ( >135/85 ).

Debe tenerse presente que no existe la clasificación de la hipertensión según las cifras del MAPA. Se recomienda la clasificación aprobada por la Comisión Nacional Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP, aunque se puede utilizar tanto las recomendadas por el VII o VI reporte del JNC. Todas estas clasificaciones utilizan los promedios totales de las 24 horas.

Fenómeno de la “bata blanca”

No es más que cuando las mediciones obtenidas en la consulta, son superiores al promedio de la presión arterial del día. La importancia de este fenómeno es que un paciente clasificado con hipertensión severa por las cifras obtenidas en la consulta del médico es posible que realmente su hipertensión sea moderada o ligera por un efecto del fenómeno de la bata blanca.18

Este término se utiliza por algunos autores, para clasificar a los individuos que presentan una diferencia acentuada mayor en 20 mmHg de la presión sistólica o más de 10 en la diastólica en la presión de consulta comparada con la presión del MAPA. Acorde con esta línea de pensamiento, la significación clínica del efecto de la bata blanca se define cuando el promedio diurno del MAPA es menor de 20 mmHg de sistólica y 10 de la diastólica comparándola con la presión tomada en la consulta. Se describe por algunos estudios que esto ocurre en el 73 % de los hipertensos tratados, siendo mas frecuente en el sexo femenino.19

Fenómeno del síndrome de la bata blanca inverso

Recientemente, se ha identificado un grupo de hipertensos en los cuales en consulta presentan niveles normales de presión mientras que en el MAPA, los niveles promedio son superiores a los normales. Este fenómeno se denomina Normotensión de bata blanca. Pickering y sus colegas la han llamado hipertensión enmascarada para resaltar que existe una hipertensión que solo puede descubrirse con el MAPA.

Todo lo antes expuesto muestra que el MAPA es capaz de mostrar una mayor clasificación del riesgo que las tomas de consulta, pues algunas personas aparentemente sanas pueden ser hipertensas.

El problema en la práctica clínica es cómo identificar a estos sujetos. Este fenómeno podría sospecharse en personas que en alguna ocasión presentaron cifras altas de presión y en aquellos con dos padres hipertensos y en todos los pacientes que presenten varios factores de riesgo cardiovascular y en todos los diabéticos. Frente a estas sospechas se debe practicar un estudio con MAPA y es una de las razones para el empleo del MAPA en la atención primaria o comunitaria.20

Hipertensión sistólica aislada

Este tipo de hipertensión en más frecuente en los ancianos. Varios estudios realizados con MAPA han demostrado que la hipertensión sistólica aislada es un mayor indicador de riesgo cardiovascular y se precisa mejor este diagnóstico que con las presiones tomadas en consulta. Dentro de los variados patrones de presión detectados mediante el MAPA, se destaca la hipotensión postural, por lo que constituye un reto en el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada del anciano, ya que los efectos de los medicamentos hipotensores pueden ocasionar la caída de la presión arterial significativamente en la posición bípeda debido a la posible insuficiencia de los baroreceptores en edades avanzadas de la vida.21,22

Hipertensión y embarazo

Como el fenómeno de la bata blanca puede estar presente hasta en el 30 % de las mujeres es muy importante realizar un MAPA antes de decidir indicar tratamiento hipotensor a una embarazada, pues el mismo puede ser innecesario en algunos casos.

Hipertensión nocturna

El MAPA es la única técnica no invasiva de medir la presión durante el sueño, como ya se señaló, se programan las mediciones cada 30 min durante el período nocturno. Esta frecuencia es bien tolerada por las personas. La relevancia de la hipertensión nocturna es controversial. Recientes evidencias han demostrado que un patrón no dipper nocturno, es un fuerte factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular.

Existe una relación inversa entre la mortalidad cardiovascular y la caída de la presión nocturna, la cual es independiente del promedio de la presión durante 24 h y otros factores de riesgo cardiovascular, así cada 5 % de incremento en la presión sistólica o diastólica promedio durante la noche en relación al día, se asocia con un 20 % de incremento del riesgo de muertes por causa cardiovascular, aun cuando el MAPA de 24 horas esté en el rango de (< 135/85 mmHg). También se ha demostrado que la ausencia de la disminución de la presión durante la noche (fenómeno dipper), se asocia con mayor frecuencia a daños en los órganos diana.25,26

En niños y adolescentes

Una de las peculiaridades más importantes de la TA en la infancia es que es un parámetro variable, con una amplia distribución de los valores de TA que aumentan progresivamente a lo largo de los años. Aunque son varios los estudios que hacen referencia a los valores de normalidad de la TA en niños y adolescentes, los más aceptados internacionalmente son los de la Task Force for Blood Presure in Children publicados en 1987, basados en la medida de la TA en más de 70 000 niños con edades comprendidas desde el nacimiento hasta los 18 años.27 En condiciones fisiológicas, el aumento de la TA varía según la edad. Durante el primer mes de vida la TA sistólica aumenta de forma rápida, enlenteciéndose posteriormente hasta la edad de 5 años. Entre esta edad y el inicio de la pubertad, la TA sistólica aumenta a un ritmo de 1-2 mmHg, y la TA diastólica de 0,5-1 mmHg por año, con mínimas diferencias entre niños y niñas. La edad comprendida entre 13 y 18 años se caracteriza por un notable incremento de los valores de TA, siendo más evidente en los niños que en las niñas, alcanzando cifras de TA más elevadas en los niños, lo que traduce un desarrollo puberal más tardío y la mayor masa corporal.28

Dentro de un mismo grupo de edad y sexo, los niños más altos, más corpulentos y/o con sobrepeso suelen tener niveles de presión arterial más elevados que sus homólogos más bajos y/o más delgados. Por eso la talla y el peso, además de la edad, deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar la posible significación clínica de lecturas elevadas de presión arterial en la infancia.29

TC causas de hipertensión en neonatos y lactantes

• Trombosis de la arteria renal tras canalización de la arteria umbilical
• Coartación de aorta
• Lesión renal congénita
• Estenosis de arteria renal
]]> Displasia broncopulmonar
• Otras menos frecuentes

Causas de hipertensión en niños menores de 10 años

• Enfermedad renal.
• Coartación de aorta.
• Estenosis de la arteria renal.
• Hipercalcemia.
• Neurofibromatosis.
• Tumores neurogénicos.
• Feocromocitoma.
]]> Mineralocorticoides.
• Hipertiroidismo.
• Transitoria tras cirugía urológica.
• Transitoria por tracción ortopédica.
• Esencial.

El MAPA en estos pacientes está indicado para la sospecha de hipertensión de la bata blanca, la evaluación del seguimiento de la HTA primaria y secundaria o condiciones asociadas al riesgo de HTA como diabetes mellitus, pielonefritis crónica, Insuficiencia renal crónica y la enfermedad del riñón poliquístico autosómico dominante, porque estos muestran mejor correlación con el desarrollo de daño a órgano diana que la medida habitual de la presión arterial.

En estos momentos no hay disponibilidad de gran cantidad de equipos para ser utilizados en los niños, sin embargo se esta viendo la posibilidad del incremento de estos en el mercado a nivel mundial.30

El porcentaje de éxito de la medición de la PA se incrementa con la edad, los valores son definidos usando como una referencia para las PA al despertarse los que tenían un 95 percentil y según las tablas de la medida de la presión arterial por edad, sexo, talla y durante el sueño muestran un valor del 10 % por debajo de este. Cuando los valores corresponden al 95 percentil es mayor que los límites de normalidad establecidos para la población adulta, los valores aplicables para adultos deben ser considerados grado I y II por los reportes, sólo en el en el caso de los adultos hay una tendencia a considerar el 90 percentil como límite de normalidad, especialmente en la presencia de comorbilidades asociadas.

La relevancia del criterio de normalidad para las cargas de presión y en los dipper durante el sueño en niños y adolescentes aún no han sido establecidas.31

Pacientes ancianos

En los gerontes, la prevalencia de HTA se incrementa tanto como hasta el doble de lo descrito para la población adulta general, aproximándose al 60 % en los países occidentales. Por su parte, la prevalencia de HTA sistólica aislada se eleva en hombres y mujeres desde un 10 % a la edad de 60 años hasta el 30 % a los 90 años de edad

Las formas más comunes de HTA en el anciano son: sistodiastólica, que es la extensión en el tiempo de la HTA en el adulto, y sistólica aislada, que refleja la mayor rigidez aórtica con aumento de la velocidad de la onda de pulso. La etiología predominante es HTA esencial, pero en este grupo etáreo es necesario descartar HTA secundaria, como nefrovascular y aldosteronismo, que elevan su incidencia en gerontes. Los cambios hemodinámicos en el hipertenso geronte son una reducción del volumen minuto, debido a una caída del inotropismo y del volumen sistólico, y una elevación de la resistencia periférica. La reserva coronaria se encuentra reducida, lo mismo que las reservas sistólica y diastólica.34,35 El estudio de un hipertenso geronte debe contemplar fenómenos como la hipotensión postural y posprandial, la brecha auscultatoria y la pseudohipertensión. En este grupo etáreo el MAPA permite diagnosticar "hipertensión de guardapolvo blanco", descenso nocturno insuficiente o excesivo y estudiar la respuesta a drogas, sobre todo la duración del efecto. Es necesario evaluar el perfil de riesgo global de los pacientes tomando en cuenta otros factores de riesgo, daños de órgano blanco y enfermedades concomitantes. La meta terapéutica es reducir la morbilidad y la mortalidad global y, en lo posible, reducir las cifras a < 140/90 mmHg.36

El MAPA puede proveer valioso apoyo clínico para la sospecha de hipotensión ortostática, post pandrial, y relacionadas a drogas, así también como para la evaluación de pacientes con disautonomía y síncope Grado II; en individuos ancianos con hipertensión sistólica aislada el mapa es útil para descartar el efecto de hipertensión de bata blanca y algunas limitaciones deben ser enfatizadas en este grupo. La edad se relaciona con la rigidez arterial que causa datos erróneos en la toma de la PA, por dar errores por pheudohipertensión.

Los mismos valores normales aplicados a jóvenes adultos son aceptados para los ancianos , Los ancianos hacen inversión del horario de sueño, duermen por el día y se mantienen despiertos en la noche por lo que hay que conocer esto a la hora de registrar la PA a través del MAPA.37,38

Insuficiencia cardiaca

La HTA supone una mayor resistencia para el músculo cardíaco, de modo que el corazón está obligado a aumentar su masa muscular (hipertrofia) para hacer frente a ese sobreesfuerzo. En una primera fase, el crecimiento de la masa muscular es beneficioso pero, con el tiempo, acaba siendo perjudicial ya que la mayor masa muscular no se acompaña de un aumento equivalente del riego sanguíneo, lo que puede producir insuficiencia coronaria y angina de pecho. Además, el aumento excesivo de la masa muscular vuelve al músculo cardíaco más irritable y son más frecuentes las arritmias. Tanto la insuficiencia coronaria como las arritmias o el aumento excesivo de masa muscular pueden hacer fracasar la función de la bomba del corazón y entonces ya estaríamos hablando de insuficiencia cardiaca.39

La hipertensión arterial afecta también a las arterias ya que acaba por dañar las estructuras básicas. Esto facilita el desarrollo de la arteriosclerosis y de la trombosis oclusiva. En el peor de los casos la hipertensión arterial puede provocar el desarrollo de reblandecimientos de las paredes de la aorta (aneurisma) que pueden llegar a romperse bruscamente y producir la muerte.40

En este caso, el mapa puede ser indicado para optimizar el tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca en quienes los síntomas están relacionados a los cambios de PA, como disnea paroxística nocturna o insuficiencia cardiaca diastólica. Así mismo esto puede ser útil para orientar la terapia de pacientes con síntomas causados por hipotensión, cambios en el patrón de despertarse y dormirse que han sido asociados a la severidad de la disfunción sistólica y una mejor reorganización de la terapéutica antihipertensiva.41,42

Obesidad

En los individuos obesos, el gasto cardíaco, la volemia central y total y el volumen sistólico son mayores que en no obesos. El gasto cardíaco es proporcional al incremento de la masa corporal y puede ser razón principal de aumento de PA. Por otro lado, en los pacientes obesos, nos encontramos con un estado protrombótico, secundario al éstasis venoso y disminución de la actividad física entre otros, que contribuye al aumento de la PA.43

Los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la HTA inducida por la obesidad son: resistencia insulínica, hiperinsulinemia, aumento de la actividad adrenérgica y concentraciones de aldosterona, retención de sodio y de agua. Existe un incremento del gasto cardíaco, con respuesta de hipertrofia excéntrica-concéntrica, por parte del ventrículo, que predisponen a fallo cardíaco. La afectación renal puede desarrollar glomeruloesclerosis y fallo renal.44

Las indicaciones para el uso del MAPA en pacientes obesos son los mismos como para los de la población en general, como la cantidad de tejido adiposo interfiere con las medidas de la toma de la PA por el método auscultatorio se prefiere el oscilometrico,45 el uso del cuff apropiado para la circunferencia del brazo no puede estar muy apretado. En los pacientes obesos con circunferencia del brazo mayor de 20,5 pulgadas o brazos mas delgados, este examen esta contraindicado porque los equipos del mapa no tienen cuff adecuados.46 En estos casos aparece muy frecuente el fenómeno de bata blanca, particularmente en aquellos con distribución de la grasa visceral.47,48

Hipotensión ambulatoria

Este importante parámetro nos puede servir para identificar episodios hipotensivos en diabéticos y ancianos, y también en adultos jóvenes en los que sus síntomas pueden ser secundarios a hipotensión.El MAPA fundamentalmente muestra cuando existe un marcado efecto hipotensivo que puede comprometer la circulación arterial, pudiendo favorecer los ataques coronarios y cerebrovasculares.No obstante, su aplicación fundamental es en la detección de hipotensión ortostática como efecto colateral de los medicamentos hipotensores.

El MAPA como guía del tratamiento

El papel de MAPA en el tratamiento aun no está bien definido, sin embargo al convertirse en la Regla de Oro del control, sirve como la más eficaz herramienta de evaluación de un tratamiento especifico. Una estrategia mejor en cuanto a una droga hipotensora se puede establecer con el estudio de tendencias, la duración del efecto de una droga determinada. Es importante señalar que en un estudio de Staessen y otros probaron que el ajuste de tratamiento con MAPA llevó menor dosis de medicamentos en comparación con los de tomas en consulta.

En Cuba, el estudio de pacientes descontrolados de un área de salud, comprobó que en el 70 % de los casos el tratamiento estaba mal controlado en las dosis recomendadas. La conclusión más importante de dicho estudio fue que con el reajuste de las dosis en el tiempo se controló el 23 % de los casos. Solamente hubo que incrementar la dosis en menos de 105 de 120 pacientes con diagnostico de hipertensión arterial de difícil control.

Hipertensión sistólica nocturna (> 120 mmHg)

Este es un parámetro descrito únicamente por el monitoreo nocturno. Tiene una alta significación; existe en ausencia de hipertensión promedio elevada y presenta un riesgo muy alto de daño de los órganos diana; es altamente peligrosa, pues sólo se puede demostrar por MAPA y su sospecha clínica es difícil de establecer.

Hipertensión diastólica nocturna (> 80 mmHg)

Al igual que el parámetro anterior es un factor de riesgo importante con todas las implicaciones de la hipertensión arterial. Igualmente es muy difícil establecer un índice de sospecha.

Consideraciones finales

En la mayoría de los países se considera al MAPA como una investigación de instituciones especializadas, pero Cuba trata de llevar la tecnología más sofisticada, donde mayor provecho tenga. En este caso basándose, en que el 30 % de la población cubana es hipertensa y las ventajas reportadas anteriormente, la Comisión Nacional Asesora del Programa de Hipertensión Arterial del MINSAP recomendó su utilización en la comunidad.

Esto también se debe a que ningún registrador de MAPA ofrece orientaciones sobre el diagnóstico, solo el HIPERMAX tiene esta facilidad. Conociendo dichas orientaciones y con la ayuda de este trabajo, se espera optimizar el control de la presión arterial en la Atención Primaria de Salud (APS).

En un estudio piloto realizado en Habana Vieja se demostró con el MAPA que en el 53 % de los pacientes descontrolados, el hipotensor utilizado no lograba los efectos terapéuticos deseados. Con el reajuste de la dosis de acuerdo a los resultados de las tendencias, se pudo optimizar la dosificación, aumentando en otro 23 % el control. En total se logró controlar al 75 % de los descontrolados.

La importancia de contar con en estos equipos en la APS , además de que exista en los centros especializados se debe a:

• La desaparición de la HVI cuando se logra el control de todas las variables del MAPA.
• La íntima asociación entre microalbuminuria y pérdida del ritmo circadiano, siendo esta expresión de nefropatia hipertensiva, productora de un alto número de insuficiencias renales.
• La hipertensión al levantarse constituye un alto riesgo de accidentes mayores cardiovasculares y vasculares encefálicos.
• La íntima relación del síndrome metabólico con la ausencia de fenómeno dipper, siendo esta causa de hipertensión la más controlable con variaciones en el estilo de vida.
• El dipper acentuado por su hipoperfusión, produce lesiones isquémicas cerebrales silentes.
• La hipertensión nocturna es la más silenciosa de de la productora de lesiones de órganos diana en la hipertensión.

Todas estas variables son únicamente reconocidas por MAPA y en su mayoría se pueden controlar en la APS.

Summary

Clinical manual of the ambulatory monitoring of blood pressure.

Key words: Ambulatory monitoring, blood pressure.

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Recibido: 25 de agosto de 2006. Aprobado: 12 de octubre de 2006.
Dra. Germinal Álvarez Batard. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300.

1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital “Hermanos Ameijeiras.”
2Ingeniero. Instituto Central de Investigación Digital.
3Especialista de II Grado de Medicina Interna. Profesor Consultante. Presidente del G rupo de HTA del Hospital “ Hermanos Ameijeiras .” Comisi ó n Nacional Asesora Programa de HTA del Ministerio de Salud Pú blica.
4Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Miembro del grupo del HTA del Hospital “Hermanos Ameijeiras.”