Dra. Araceli Chico Capote,1 Dr. Miguel Hernán Estévez del Toro,1 Dr. Dionisio Pérez Campos2 y Dr. Rodolfo Stusser3
La osteoartritis es una enfermedad frecuente en la consulta de reumatología, y sobre todo la artrosis de rodilla es muy incapacitante. Existen varios procederes que podemos realizar mediante la artroscopia para su tratamiento. Se estudiaron 123 pacientes, que acudieron a la consulta de artroscopia con sospecha clínica de artrosis durante el año 2001, para documentar el impacto del debridamiento en los síntomas dolorosos de los pacientes con artrosis de rodilla e identificar algunos factores pronósticos que pudieran influir en los resultados obtenidos con ese proceder. A todos se les realizó artroscopia con debridamiento y lavado articular, se siguieron por 2 años para ver su evolución y la relación con la misma de factores de riesgo como: el aumento de peso, la diabetes mellitus y el mal alineamiento. Se concluyó que el efecto del debridamiento y el lavado articular fue bueno en la mayoría de los pacientes; 75 % de los casos experimentó reducción de la intensidad del dolor, en más de 50 %, a los 2 años de efectuada la artroscopia. Se demostró que el aumento de peso después de la intervención, la diabetes mellitus y el mal alineamiento influyeron negativamente en una buena evolución.
Palabras clave: Osteoartritis de rodilla, debridamiento, lavado articular, factores de riesgo.
La osteoartritis (OA) es la afección más prevalente entre todas las artropatías y la enfermedad sintomática de la rodilla, afecta al 6 % de la población.1
El debridamiento y el lavado articular artroscópico son opciones terapéuticas cuando el tratamiento médico ha fallado en el alivio de los síntomas. El primero consiste en regularizar las superficies articulares, extraer cuerpos libres, restos de meniscos degenerados y en la resección de osteofitos que interfieren con la mecánica articular; el segundo se realiza con solución salina fisiológica y arrastra las enzimas proteolíticas, cristales y detritus que se encuentran en la cavidad articular.
Si embargo, han aparecido reportes de algunos autores que plantean que un efecto placebo pudiera ser el responsable del beneficio derivado del tratamiento artroscópico en la OA de rodilla.2 Contradictoriamente, otros cirujanos artroscopistas reportan importantes beneficios en muchos pacientes con el debridamiento artroscópico3 u otros procederes vinculados a la artroscopia.4
El objetivo del trabajo es documentar el impacto del debridamiento en el síntoma dolor de un grupo de nuestros pacientes con OA de rodilla, y a la vez identificar algunos factores pronósticos que pudieran influir en los resultados obtenidos con este proceder.
Se realizó un estudio descriptivo en el cual la muestra estuvo constituida por 123 pacientes con diagnóstico de OA de rodilla, según los criterios establecidos,5 la cual se obtuvo del universo de enfermos que durante el año 2001 fueron remitidos a la Consulta de Artroscopia del Servicio de Reumatología del Hospital “Hermanos Ameijeiras” con dicho diagnóstico. Se incluyeron los pacientes que cumplían los criterios diagnósticos de OA de rodilla, que no registraban mejoría apreciable con analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y tratamiento con fisioterapia, que se les comprobara por los resultados de radiografías simples de rodilla algún grado de OA6 y que firmaran su consentimiento para practicárseles la artroscopia. Se excluyeron aquellos enfermos con antecedentes traumáticos directos, que padecían de una afección inflamatoria, o de anquilosis articular.
]]> A los pacientes seleccionados se les practicó artroscopia de rodilla con anestesia local, y en el desarrollo de ese proceder se hizo debridamiento y lavado articular con 5 L de solución salina fisiológica. Previamente fue llenada la microhistoria confeccionada para la investigación donde se evaluaron los siguientes indicadores: edad, antecedentes de padecer de enfermedad endocrino - metabólica (diabetes, hipotiroidismo, peso antes de realizar el proceder y en las evaluaciones ulteriores, considerando aumento de peso al incremento superior a 10 %), presencia de mal alineamiento en el miembro afectado (para el varo se consideró mayor de 10 º y para el valgo superior, a 15 º), y la magnitud del dolor evaluada por el paciente mediante escala visual analógica (entre 0 y 10), antes del proceder quirúrgico y en los momentos de la evaluación. Se consideró mejoría una reducción de la intensidad del dolor mayor de 50 %. Los pacientes fueron evaluados al año y a los 2 años de efectuada la artroscopia de rodilla. Toda la información se colocó en una base de datos y se realizaron distribuciones de frecuencia de las variables estudiadas y se aplicaron medidas de resumen de la estadística descriptiva, tanto para los datos cuantitativos como para los cualitativos.Se aplicó la prueba estadística chi cuadrado en busca de asociación entre las variables y se consideró que la diferencia era estadísticamente significativa cuando la probabilidad asociada al estadígrafo era menor de 0,05.
Los 123 pacientes incluidos tuvieron edad media de 56 años y un rango entre 42 y 82 años, 91 (74 %) eran del sexo femenino y 32 (26 %) del masculino.
Al estudiar la influencia de la edad en el resultado obtenido por el debridamiento y el lavado artroscópico se encontró que la edad del paciente no influía en un mejor o peor resultado en cuanto a alivio del dolor.
El efecto del debridamiento y el lavado articular fue bueno en la mayoría de los pacientes: 75 % de los casos experimentó reducción de la intensidad del dolor, en más del 50 %, a los 2 años de efectuada la artroscopia.
La tabla 1 muestra la influencia negativa de la diabetes mellitus en los resultados obtenidos con el debridamiento, pudo evidenciarse que los pacientes con ese tipo de dolencia obtienen peores resultados en cuanto al alivio del síntoma dolor; los no diabéticos mejoraron en el 73 % de los casos y los diabéticos en el 50 % de ellos, la diferencia es estadísticamente significativa (p = 0,03).
Tabla 1. Influencia de la existencia de diabetes mellitus en el dolor posartroscopia en la artrosis de rodilla
| Dolor posquirúrgico | Sin diabetes mellitus | ]]> (%) | Con diabetes mellitus | (%) |
| Sin dolor | 77 | (73,4) | 9 | (50) |
| Con dolor | 28 | ]]> (26,6) | 9 | (50) |
| Total | 105 | (100) | 18 | (100) |
Chi cuadrado, 2 colas, a = 0,05. p = 0,031.
Fuente: Encuesta.
Tabla 2. Influencia del mal alineamiento de los miembros en la persistencia
del dolor en la artrosis de rodilla posartroscopia
| Dolor | Sin mal alineamiento | (%) | Con mal alineamiento | %) |
| Mejoría | ]]> 80 | (88,8) | 6 | (18,2) |
| No mejoría | 10 | (11,2) | 27 | (81,8) |
| Total | ]]> 90 | (100) | 33 | (100) |
Chi cuadrado, 2 colas, a = 0,05. p = 0,0005.
Fuente: Encuesta.
La influencia del aumento del peso corporal en los resultados del debridamiento se muestra en la tabla 3, en la que 75 % de los pacientes con aumento del peso corporal no presentaron mejoría, frente al 14 % que presentó mejoría y que mantuvo su peso; la diferencia fue muy significativa desde la vertiente estadística (p = 0,0005).
Tabla 3. Influencia del incremento del peso corporal posartroscopia en la persistencia del dolor
| Dolor | ]]> Peso estable | (%) | Incremento de peso | (%) |
| Mejoría | 78 | (85,7) | 8 | (25) |
| No mejoría | ]]> 13 | (14,3) | 24 | (75) |
| Total | 91 | (100) | 32 | (100) |
Chi cuadrado, 2 colas, a = 0,05. p = 0,0005 ]]>
Fuente: Encuesta.El tiempo de evolución posquirúrgica influyó en el resultado del debridamiento en cuanto al alivio del dolor, a los 2 años un número mayor de pacientes experimentaban mejoría sin ser la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,095) al comparar el resultado con el del primer año de tratamiento (tabla 4).
Tabla 4. Influencia del tiempo de operado en el resultado del debridamiento, según alivio del dolor
| Dolor | Al año | (%) | 2 años | (%) |
| Mejoró | ]]> 84 | (68,8) | 86 | (70) |
| No mejoró | 39 | (31,2) | 37 | (30) |
| Total | ]]> 123 | (100) | 123 | (100) |
Fuente: Encuesta.
p = 0,095.
Las razones por las cuales el debridamiento artroscópico tiene indicación en la OA de rodilla son comprensibles: es un proceder con leves complicaciones (propias de una noxa quirúrgica), que no excluye la posibilidad ulterior de practicar otras intervenciones y los resultados obtenidos en la mayoría de los pacientes son aceptables. Quizás el tema más discutible sea la selección de los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse con este proceder.
Algunos autores afirman que los efectos beneficiosos del debridamiento se vinculan al efecto del lavado articular,7 mientras que otros consideran el debridamiento superior a un simple lavado.8
Los cambios artrósicos, como única alteración, se observan en menos de la mitad de los pacientes con artrosis, que serían los casos en los que solo en un mayor porcentaje se justificaría el lavado articular, pues quedaría como indicación para el debridamiento la resección de los osteofitos que interfieren con la mecánica articular, en el resto de los casos existen afecciones asociadas que requieren de tratamiento mediante el debridamiento y no solo por medio de lavado.
La edad no influyó en un peor resultado del debridamiento, no obstante el hecho de que hay trabajos cuyos hallazgos registran peores resultados en los pacientes con una edad superior a los 60 años.8
]]> Ocasionalmente, la edad y el sexo guardan relación con los resultados, pero, en nuestra opinión, otros son los factores que pueden influir en un resultado desfavorable.La asociación de la OA de rodilla con la diabetes mellitus, padecimiento que se asocia a la enfermedad por depósitos de cristales de pirofosfato de calcio, y a formas de osteoartritis más severas, hace suponer que los resultados del debridamiento no sean los mismos que en aquellos pacientes en quienes los mecanismos causantes del dolor9 no presentan asociación alguna con trastornos endocrinometabólicos. Con apoyo en los hallazgos de este trabajo, se llegó a la conclusión de que esa asociación es un factor que influye en un resultado poco favorable del debridamiento.
El mal alineamiento en los miembros inferiores es un indicador de pronóstico negativo.10 Esa alteración no sólo influye en los resultados del tratamiento, sino que también es un elemento favorecedor de la progresión de la OA de rodilla.11
Los resultados coinciden con lo referido en otros estudios, en 81,8 % de los pacientes con mal alineamiento no disminuyó la intensidad del dolor como respuesta al tratamiento.12 La diferencia fue muy significativa desde la vertiente estadística. No obstante este resultado, la artroscopia desempeña una función de importancia en el tratamiento a los pacientes con mal alineamiento, ya que, practicada antes de la osteotomía correctora (proceder quirúrgico idóneo para corregir la deformidad), permite hacer una evaluación general del estado del cartílago articular de forma más directa y superior a la exploración imagenológica, lo que define el criterio o la justificación precisa de la osteotomía, además de permitir tratar las lesiones intraarticulares, lo cual debe influir en un resultado ulterior más favorable con la osteotomía.
El aumento de peso es un factor de riesgo que influye en la evolución de la OA y la progresión radiográfica.13 El aumentar de peso después del proceder quirúrgico se asoció a un peor resultado del debridamiento, por lo que, para nosotros, disminuir en casos con sobrepeso o mantener el peso ideal es un elemento beneficioso en el tratamiento general de la OA de rodilla.
Una de las objeciones que durantes años se les imputó al debridamiento y al lavado articular en el tratamiento de la OA de rodilla fue que el alivio que brindaban era transitorio. Sin embargo, hallazgos de investigadores en los últimos años registran beneficios prolongados, que superan los 3 años.14
Las ventajas que genera este proceder pueden vincularse a la disminución del dolor, al mejoramiento de la función y al aplazamiento de intervenciones quirúrgicas mayores, por ejemplo, las artroplastias.15
De acuerdo con los resultados de la investigación, en 2 años de evaluación, se aprecia cómo se alivia el dolor a medida que va pasando el tiempo posquirúrgico, lo cual se estima como un buen resultado. A los 2 años, de los 123 pacientes que recibieron los beneficios de dicho proceder 86 de ellos (70 %) mantenían alivio del dolor superior al 50 % del que refirieron al integrarse al estudio y ninguno presentó complicaciones.
En ese sentido, se puede concluir que el debridamiento y el lavado articular artroscópico en la OA de rodilla producen alivio considerable por un lapso razonablemente prolongado y son procederes mínimamente invasivos, de utilidad en el tratamiento de esa enfermedad cuando fracasa el tratamiento médico o rehabilitador y pueden utilizarse como formas de tratamiento intermedios entre la osteotomía y la prótesis de rodilla, sobre todo en los pacientes jóvenes que no tengan cambios degenerativos severos.
Osteoarthritis is a common disease at the rheumatology office, whereas knee arthrosis is, above all, a very disabling disease. There are various procedures we can perform to treat it by arthroscopy. 123 patients seen at the arthroscopy office with clinical suspicion of arthrosis during 2001 were studied to document the impact of débridement on the painful symptoms of the patient with knee arthrosis, and to identify some prognostic factors that may influence on the results obtained with this procedure. All of them underwent arthroscopy with débridement and articular lavage. They were followed-up for 2 years to observe their evolution and its relation to risk factors, such as: weight gain, diabetes mellitus, and poor alingment. It was concluded that the effect of débridement and articular lavage was good for most of the patients. 75 % of the cases experienced reduction of the pain intensity in more than 50 % 2 years after performing arthroscopy. It was proved that weight gain after surgery, diabetes mellitus, and poor alignment exerted a negative influence on a good evolution.
]]> Key words: Knee osteoarthritis, débridement, articular lavage, risk factors.
1. Felson T, Lawrence RC, Dieppe P, Hirsch R, Helmick CG, Jordan JM, et al. Osteoartritis new insights. Part. 1. The disease and its risk factors. Ann Intern Med. 2000;133:635-46.
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Recibido: 14 de marzo de 2006. Aprobado: 28 de septiembre de 2006.
Dra. Araceli Chico Capote. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana , Cuba. CP 10300. Correo electrónico: reuma@hha.sld.cu, mestevez@infomed. sld.cu, aracelica@infomed.sld.cu
1Especialista de II Grado en Reumatología, Profesor Auxiliar ]]>
2Especialista de I Grado en Reumatología
3Especialista en Bioestadística