Dr. Arnaldo González Zaldívar,1 Dr.C. Nelson Gómez Viera,2 Dr. Reinaldo Álvarez Santana3 y Lic.Yohanka Ávila Padrón4
La hemorragia intracerebral es causa importante de morbilidad neurológica, discapacidad y mortalidad. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” para precisar las causas de muerte en estos pacientes y los factores contribuyentes de la misma. Se revisaron las historias clínicas y todos los protocolos de necropsia de los fallecidos por hemorragia intracerebral en el período de 1994-2004. Se estudiaron 349 fallecidos por hemorragia intracerebral: 54,4 % de los mismos fueron mujeres y el mayor porcentaje correspondió al grupo de 55-74 años de edad (38,3 %). El 63,7 % de las hemorragias intracerebrales fueron supratentoriales y el 36,3 %, infratentoriales. Se halló HTA en 63,7 % de los fallecidos con hemorragias intracerebrales y fue más común en los pacientes con hemorragias supratentoriales (65,8 %). El 54,1 % de las muertes ocurrieron en la primera semana de evolución del ictus hemorrágico. Las herniaciones encefálicas constituyeron la causa funcional del 67,7 % de las muertes y la causa morfológica principal directa de la muerte fue la propia hemorragia intracerebral (73,0 %). La hipertensión arterial (63,3 %) fue la principal causa contribuyente de la muerte en los fallecidos con hemorragia intracerebral.
Palabras clave: Hemorragia intracerebral, hipertensión arterial, supratentorial, infratentorial, herniaciones encefálicas.
La enfermedad cerebrovascular es reconocida como causa importante de discapacidad y de alto coste1 y una de las primeras causas de mortalidad y morbilidad en los países desarrollados.2,3
La hemorragia intracerebral (HIC) constituye de 10 a 30 % del total de los ictus.4-7 Varios estudios plantean que la incidencia de hemorragia intracerebral globalmente es de 30-50 casos por 100 000 hab, y aumenta exponencialmente con la edad8,9 y se estima que aproximadamente hay 250 000 casos de HIC en el mundo Occidental por año (Japón, la Unión Europea, EE. UU.). Este tipo de ictus se presenta con mayor frecuencia en poblaciones asiáticas, en la raza negra y pacientes ancianos.8,10
La HIC ocasiona alta tasa de mortalidad, con cifras que varían de 29 a 84 %.4,8 En los primeros 30 d de evolución del ictus hemorrágico, 35-52 % de los pacientes fallecen y alrededor de 20 % de los enfermos sobrevivientes es probable que tengan independencia funcional.5,11
La hipertensión arterial está presente en más del 30 % de la población mayor de 40 años, constituye el factor de riesgo vascular más importante y tratable10 para la prevención de infarto cerebral, la HIC y la hemorragia sub-aracnoidea.12
Motivados por los datos referidos anteriormente y la necesidad de conocer las causas de muerte en los fallecidos por enfermedad cerebrovascular hemorrágica, lo cual puede contribuir a la toma de decisiones para lograr mejor calidad de atención en estos pacientes, se decidió realizar esta investigación.
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” desde enero de 1994 hasta junio del 2004. Se revisaron las historias clínicas y los protocolos de necropsia de todos los fallecidos por hemorragia intracerebral, los datos se recogieron en un modelo de encuesta creado a los efectos de la investigación.
Variables del estudio ]]> Con respecto a la edad, esta se verificó con el número de la historia clínica que corresponde a su documento de identidad oficial. Los fallecidos se reunieron en los grupos de edades siguientes: 15-34; 35-54; 55-74 y 75 y más. También se hizo una distribución por sexo.En relación con la localización de la HIC se precisó si fue supratentorial (lobar, mixta, intraventricular, ganglios basales) o infratentorial (tallo encefálico y cerebelosa) y si estuvo asociada o no a la HTA.
Para conocer el período de ocurrencia de la muerte se tuvo en cuenta la siguiente distribución: menos de 24 h, de 1-3 d, 4-7, 8-14, 15-21, 22-30 y más de 30.
Según los resultados de la necropsia y los hallazgos clínicos se determinaron las causas directas (morfológicas y funcionales) y las causas contribuyentes de la muerte.
Los autores de la investigación recolectaron la información y confeccionaron tablas de distribución de frecuencias y gráficos para mejor comprensión de los resultados y se realizó el cálculo de porcentajes.
De 349 autopsias realizadas durante el período de estudio, 190 fueron de fallecidos correspondientes al sexo femenino (54,4 %) y 159 (45,6 %) del sexo masculino, con ligero predominio del femenino.
El estudio evidenció que la mayor frecuencia de mortalidad se presentó en el grupo de edades comprendido de 55-74 años con 134 fallecidos (38,3 %) seguido por los mayores de 75 años con 96 ( 28,0 %) y el de 35 a 54 años que se presentó en 89 casos (25,6 %), en el de 15-34 hubo 30 casos (8,6 %).
En la tabla 1 se observa que el 63,7 % de las hemorragias intracerebrales fueron supratentoriales y el 36,3 % infratentoriales. La HTA estuvo presente en el 63, 7 % de las HIC y fue más común en los pacientes con hemorragias supratentoriales (65,8 %).
Tabla 1. Localización de la hemorragia intracerebral y su relación con la hipertensión arterial
| Localización | Fallecidos | ]]> Sin HTA | HTA | |||
| No. | (%) | No. | (%) | No. | (%) | |
| Supratentorial | 222 | (63,7) | ]]> 76 | (34,2) | 146 | (65,8) |
| Infratentorial | 127 | (36,3) | 52 | (40,9) | 75 | (59,1) |
| Total | ]]> 349 | (100) | 128 | (36,6) | 221 | (63,7) |
En la tabla 2 se puede observar la localización de las hemorragias intracerebrales supratentoriales, precisándose que las frontales (16,2 %), las fronto-parietales (12,1 %) y las fronto-parieto-occipitales (12,1 %) fueron las más frecuentes. La hemorragia cerebelosa (52,8 %) constituyó la localización más frecuente de las infratentoriales, seguida por la protuberancial (33,9 %) (tabla 3). La HTA estuvo presente en más de 50,0 % de todas las localizaciones de la HIC.
Tabla 2. Localización de las hemorragias intracerebrales supratentoriales y su relación con la hipertensión arterial
| Localización | Total | Sin HTA | ]]> HTA | |||
| No. | (%) | No. | (%) | No. | (%) | |
| Frontales | 36 | (16,2) | 17 | ]]> (47,2) | 19 | (52,3) |
| Parietales | 24 | (10,8) | 10 | (41,6) | 14 | (58,4) |
| Temporales | 16 | ]]> (7,2) | 8 | (50,0) | 8 | (50,0) |
| Occipitales | 19 | (8,5) | 8 | (42,1) | 11 | ]]> (57,9) |
| Parieto-temporales | 11 | (4,9) | 1 | ( 9,0) | 10 | (91,0) |
| Parieto- occipitales | 17 | (7,6) | 5 | ]]> (29,4) | 12 | (70,6) |
| Fronto- parietales | 27 | (12,1) | 8 | (29,6) | 19 | (70,4) |
| Fronto-parieto-occipitales | 27 | ]]> (12,1) | 2 | (7,4) | 25 | (92,6) |
| Fronto-parieto-temporales | 20 | (9,0) | 2 | (10,0) | 18 | ]]> (90,0 ) |
| Temporo-occipitales | 4 | (1,8) | 1 | (25,0) | 3 | (75,0) |
| Intraventriculares | 18 | (8,1) | 7 | ]]> (38,8) | 11 | (61,2) |
| Talámicas | 4 | (1,8) | 2 | (50,0) | 2 | (50,0) |
| Putamen | 16 | ]]> (7,2) | 5 | (31,2) | 11 | (68,8) |
| Cuerpo calloso | 1 | (0,4) | - | ( -) | 1 | ]]> (100,0) |
| Total | 222 | (100) | 76 | (34,2) | 146 | (65,8) |
Tabla 3. Localización de las hemorragias intracerebrales infratentoriales y su relación con la hipertensión arterial
| Localización | Total | Sin HTA | ]]> HTA | |||
| No. | (%) | No. | (%) | No. | (%) | |
| Cerebelosos | 67 | 52,8 | 26 | ]]> 38,9 | 41 | 61,1 |
| Bulbares | 10 | 7,8 | 4 | 40,0 | 6 | 60,0 |
| Protuberancia | 43 | ]]> 33,9 | 18 | 41,8 | 25 | 58,2 |
| Mesencéfalo | 7 | 6,5 | 4 | 57,1 | 3 | ]]> 42,9 |
| Total | 127 | 100 | 52 | 40,9 | 75 | 59,1 |
Con respecto a la ocurrencia del fallecimiento (tabla 4), tuvo su mayor frecuencia en el período de 1-3 d con 109 fallecidos (31,2 %) y de 4-7 d con 80 fallecidos (22,9 %), el 54,1 % de las muertes ocurrió en la primera semana de evolución de la HIC.
Tabla 4. Período de ocurrencia del fallecimiento en los pacientes con hemorragia intracerebral
|
| ]]> |
|
| Menos de 24 h | 23 | (6,5) |
| 1-3 d | 109 | (31,2) |
| 4-7 d | 80 | ]]> (22,9) |
| 8-14 d | 61 | (17,4) |
| 15-21 d | 28 | (8,0) |
| 22-30 d | 25 | (7,1) |
| ]]> Más de 30 d | 23 | (6,5) |
Como causas directas de la muerte de tipo funcionales, las herniaciones encefálicas y la insuficiencia respiratoria aguda se presentaron como las más comunes con 67,7 % y 14,6 %, respectivamente (tabla 5).
Tabla 5. Causas directas de muerte (funcionales) en los fallecidos con hemorragia intracerebral
|
| Causas | No. | (%) |
| 1 | ]]> Herniaciones encefálicas | 233 | (66,7) |
| 2 | Insuficiencia respiratoria aguda | 51 | (14,6) |
| 3 | COR pulmonar agudo | 13 | ]]> (3,7) |
| 4 | Choque | 11 | (3,1) |
| C- Cardiogénico | 1 | (0,29) | |
| C-Hipovolémico | 5 | ]]> (1,4) | |
| C- Séptico | 5 | (1,4) | |
| 5 | Fallo multiorgánico | 8 | (2,2) |
| 6 | Arritmia cardíaca | ]]> 7 | (2,0) |
| 7 | Sepsis generalizada | 6 | (1,7) |
| 8 | Insuficiencia cardíaca aguda | 4 | (1,1) |
Tabla 6. Causas directas de muerte (morfológicas) en los fallecidos con hemorragia intracerebral
|
| Causas morfológicas | No. | (%) |
| 1 | Hemorragia intracerebral | 255 | (73,07) |
| ]]> 2 | Hernia y edema cerebral | 117 | (33,52) |
| 3 | Bronconeumonía | 40 | (11,46) |
| 4 | Infarto cerebral | ]]> 28 | (8,02) |
| 5 | Metástasis múltiples | 26 | (7,45) |
| 6 | Craneostomía | 18 | (5,16) |
| ]]> 7 | Hemorragia subaracnoidea | 16 | (4,58) |
| 8 | Edema pulmonar | 15 | (4,3) |
| 9 | Tromboembolismo pulmonar | ]]> 13 | (3,71) |
| 10 | Metástasis encéfalo | 12 | (3,4) |
| 11 | Infarto miocárdico agudo | 9 | (2,5) |
| ]]> 12 | Hemorragias múltiples órganos | 9 | (2,5) |
| 13 | Daño multiorgánico | 8 | (2,2) |
| 14 | Insuficiencia renal crónica | ]]> 5 | (1,4) |
Con respecto a las causas contribuyentes de muerte, la HTA con 221 casos (63,3 %), la diabetes mellitus con 19 (5,4 %) y la aterosclerosis cerebral con 12 (3,4 %) fueron las principales, la enfermedad aterosclerótica generalizada y el infarto cerebral presentaron 6 casos (1,7 %) y la bronconeumonía solo se presentó en 4 (1,1 %).
Algunos autores afirman que la edad, el volumen del hematoma, la extensión al sistema ventricular y la localización supratentorial se relacionan con mayor mortalidad.13
Nuestros resultados con respecto al sexo coinciden con los de Qureshi y otros.14,15 Otros autores han observado que el número de fallecidos es mayor en el sexo masculino16 y algunos plantean que no hay diferencias significativas en cuanto al sexo.17,18
En nuestro estudio se evidencia mayor mortalidad relacionada con la edad, con predominio en el grupo de 55-74 años. Estos resultados son similares a los descritos en otras investigaciones.19,20
Al igual que lo detectado por Chambers y otros,13 la localización más frecuente de la hemorragia intracerebral fue supratentorial, esencialmente ganglios basales (putamen) y lobares.21,22 En las hemorragias intracerebrales infratentoriales, las cerebelosas fueron las más frecuentes.
Es reconocido internacionalmente que el riesgo de un ictus se incrementa directamente con la elevación de la presión diastólica-sistólica en ambos sexos y en todas las edades, y que puede incrementarse hasta 4 veces cuando la presión arterial sistólica es igual o mayor de 160 mmHg y la diastólica mayor o igual a 95. Otros factores de riesgo implicados en la incidencia de la HIC son el tabaquismo, niveles séricos bajos de colesterol, cirrosis hepática, hiperuricemia, dieta y etnia.9
Varias investigaciones demuestran que una efectiva terapia antihipertensiva reduce la incidencia y la mortalidad de la enfermedad cerebrovascular en aproximadamente 40 %, lo cual es más marcado en el adulto mayor23-25 y se estima en 72-81 % la frecuencia de hipertensión asociada a HIC,26 apoyado en mayor incidencia de hipertrofia ventricular izquierda en estudios necrópsicos, aunque la HTA no parece relacionarse con igual intensidad con respecto a los diferentes tipos de HIC.
Algunos autores plantean que la mortalidad global de la HIC es alrededor de 43,0 %, y tiene un período crítico en las primeras 24 h donde pueden fallecer hasta 45,0 % de los pacientes en la primera semana.9 En nuestro trabajo, el 54,1 % de los pacientes fallecieron en la primera semana de evolución de la hemorragia intracerebral.
]]> La alteración de la compartimentación intracerebral por el hematoma y el edema cerebral en los primeros días de evolución del ictus hemorrágico lleva a la aparición de las herniaciones encefálicas que pueden causar la muerte del paciente por afectación de centros vitales localizados en el sistema nervioso central.24 Lacerda y otros27 en un estudio de 75 fallecidos con hemorragias intracerebrales espontáneas detectaron, como hallazgo anatomopatológico significativo, la presencia de edema cerebral. En nuestra investigación, las herniaciones encefálicas fueron la principal causa funcional y morfológica de muerte asociada al efecto directo del hematoma intracerebral. La principal causa contribuyente al fallecimiento en estos pacientes fue la hipertensión arterial.Intracerebral hemorrhage. Study of 349 autopsies made at “Hermanos Ameijeiras” clinical and surgical hospital
A retrospective descriptive study was conducted at "Hermanos Ameijeiras" clinical and surgical hospital with the objective of precising over the causes of death from intracerebral hemorrhage and the contributing factors. Medical histories and necropsy protocols of the persons who died from this disease from 1994 to 2004 were all reviewed. Three hundred and forty nine deceased people were studied; 54,4% of them were females and the highest percentage (38,3%) belonged to the 55-74 years-old age group. Of intracerebral hemorrhages, 63,7% were supratentorial and 36,3% were infratentorial. It was also confirmed that blood hypertension affected 63,7% of these dead persons, being more common in patients with supratentorial hemorrhages (65,8%)and that 54.1% of deaths occured within the first week of hemorrhagic stroke course. Encephalic herniation was the functional cause of 67,7% of deaths whereas the main direct morphological cause was intracerebral hemorrhage as such(73%). It was concluded that blood hypertension (63,3%) was he main contributing cause of death in those persons who died from intracerebral hemorrhage.
Key words: Intracerebral hemorrhage, blood hypertension, supratentorial, infratentorial, encephalic herniation.
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Recibido: 1 de diciembre de 2006. Aprobado: 16 de febrero de 2007.
Dr. Nelson Gómez Viera. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10300. Correo electrónico: vdp@hha.sld.cu
1Especialista de I Grado en Neurología.
2Especialista de II Grado en Neurología.
3Especialista de II Grado en Anatomía Patológica.
4Licenciada en Enfermería.