Dr. Roberto Larrea Fabra1 y Dra. María del Carmen Roque Acosta2
Se sabe que las enfermedades oportunistas liderean las causas de muerte en el SIDA, a pesar de su reducción sustancial tras el uso masivo de profilaxis primaria y de la terapia antirretroviral de alta eficacia. Se estudiaron los casos infectados con el virus de inmunodeficiencia humana, de Bojanala, que acudieron a la clínica del SIDA de Rustenburg entre abril del 2004 y noviembre del 2005. Se realizó una evaluación clínica especializada en búsqueda de enfermedades oportunistas y se individualizaron las investigaciones específicas, para su confirmación diagnóstica para conocer la morbilidad y la letalidad por enfermedades oportunistas en esta población y el impacto de la tuberculosis en la población inmunodeprimida estudiada. Se atendieron 4 339 pacientes, de los cuales 918 casos (21,2 %) desarrollaron enfermedad oportunista y 98 fallecieron (10,7 %). La letalidad en pacientes con enfermedades oportunistas fue 2,8 veces superior a la del resto. La tuberculosis y la candidiasis esofágica fueron las enfermedades oportunistas más frecuentemente asociadas con este virus. Se concluyó que las enfermedades oportunistas son aún causa mayor de morbilidad y letalidad en el SIDA, lidereadas por la tuberculosis y la esofagitis por candida en frecuencia, y por el síndrome de desgaste, el sarcoma de Kaposi y la meningitis criptocóccica en severidad, a pesar de una mejoría en supervivencia tras su atención y tratamiento oportuno.
Palabras clave: Enfermedades oportunistas, SIDA.
Según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), una enfermedad oportunista es aquella que no ocurre normalmente, por la capacidad del sistema inmunitario del organismo de controlarla, pero que puede constituir un problema mayor cuando existe inmunodeficiencia.1
Consecuentemente, las enfermedades oportunistas propiamente dichas solamente se desarrollan en individuos con sistema inmunitario deprimido.
Este concepto es importante ya que explica el porqué enfermedades comunes como la tuberculosis pulmonar que pueden ocurrir en individuos inmunocompetentes no son consideradas oportunistas por la OMS, independientemente de que el Centro para la Prevención y Control de Enfermedades de Norteamérica (CDC) incluye ésta y otras enfermedades como indicadores de la categoría SIDA en individuos portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).1
La OMS, siguiendo su definición de enfermedad oportunista antes expresada, clasifica primordialmente 15 entidades como tal, o en estadio clínico 4. Ellas son la candidiasis sistémica o profunda con afección de esófago, o árbol traqueo-bronquial-pulmonar; la criptococosis extrapulmonar, la criptosporidiosis con diarreas prolongadas, la infección por citomegalovirus de órganos diferentes al hígado, bazo y nódulos linfáticos, el herpes simple recurrente prolongado o visceral, la encefalopatía del virus de inmunodeficiencia humana, el síndrome de consumo o desgaste; el sarcoma de Kaposi confirmado histológicamente; la micobacteriosis diseminada no tuberculosa; otras micosis sistémicas diseminadas como la histoplasmosis y la coccidiodomicosis, la tuberculosis extrapulmonar; la neumonía por Pneumocystis Jiroveci (neumocistosis); la leucoencefalopatía multifocal progresiva; la septicemia por Salmonella no tifoídica y la toxoplasmosis con afección del sistema nervioso central.1,2
Las enfermedades oportunistas continúan siendo una causa mayor de morbilidad y de mortalidad en pacientes con SIDA.
Es importante individualizar en cada caso, y balancear, el esperado efecto favorable de los antirretrovirales, restablecedores del funcionamiento del sistema inmune, con sus efectos desfavorables como la toxicidad medicamentosa, la interacción de efectos de las drogas, la reactivación de otras enfermedades oportunistas como complicación tras el incremento de la inmunidad corporal, y la potencialidad de acortar el plazo de una pobre adherencia con el consecuente fallo terapéutico y resistencia medicamentosa.3
]]> No obstante, de acuerdo con las últimas recomendaciones del CDC ha sido demostrado un efecto beneficioso en el uso temprano de las drogas antirretrovirales en individuos con SIDA y enfermedades oportunistas para las cuales solo existe un tratamiento limitado o no existe tratamiento específico efectivo, como es el caso de la criptosporidiosis-microsporidiosis, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la encefalopatía del virus de inmunodeficiencia humana, el síndrome de consumo o desgaste e incluso el sarcoma de Kaposi.3,4Mejorar la calidad de vida, aumentar la longevidad y reducir la mortalidad de la población VIH positiva han sido metas principales en la república de Sudáfrica y en particular en nuestra clínica, donde el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades co-mórbidas y oportunistas constituyó una de las tareas primordiales para la optimización del manejo de los casos.
Es nuestro propósito conocer la frecuencia de enfermedades oportunistas en el área, su letalidad y el impacto de la tuberculosis en la población afectada con el virus del SIDA.
Se evaluaron todos los casos residentes en la región de Rustenburg -Bojanala de la provincia de North West, portadores del virus de la inmunodeficiencia humana que acudieron a la clínica del SIDA de Rustenburg desde abril del 2004 a noviembre del 2005, independientemente de la vía de origen, remitidos del cuerpo de guardia, o consultas externas de los hospitales regionales o provincial, clínicas de salud, sector privado o pacientes voluntarios.
Se excluyeron de este estudio los casos procedentes de otras provincias o regiones.
Se constituyó un colectivo de trabajo compuesto por médicos, licenciados en enfermería, enfermeros, farmacéuticos, trabajadores sociales, consejeros, y otros trabajadores de la salud para la atención de los pacientes en la clínica.
Todos los pacientes luego de ser entrevistados e identificados como portadores del VIH, fueron debidamente informados y asesorados.
Al arribo a la clínica se les tomaron muestras de sangre para exámenes basales de conteo celular de CD4 a todos los casos para estadiar en conjunción con la clínica. Se siguieron las pautas nacionales basadas en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los centros para el control y prevención de enfermedades (CDC) para la clasificación de los casos en estadios inicial (CD4 > 500 cél/mm3, intermedio (CD4 entre 200 y 500 cél/mm3) y tardío (CD4 menos de 200 cél/mm3 o estadio IV de la OMS al concomitar alguna enfermedad oportunista independientemente del nivel de CD4).3
Todos los casos en estadio tardío clasificaron para la terapia antirretroviral de alta eficacia (TARVAE), tan pronto como lograban su adherencia al tratamiento y estabilizaban (de existir) su condición clínica oportunista asociada, se realizaron consultas médicas e investigaciones complementarias planificadas a cada caso. Otras investigaciones individualizadas dirigidas al diagnóstico precoz de tuberculosis y otras enfermedades oportunistas fueron indicadas acorde a la clínica del paciente, entre ellas, biopsias de piel o ganglio abiertas o por aspiración con aguja fina, radiografías de tórax, tomografías computadorizadas, estudios de líquido pleural, pericárdico, cavidad peritoneal o meníngeo, estudios de heces fecales, estudios serológicos inmunológicos, frotis y cultivos de esputos, etc. Los pacientes fueron vistos por el médico, de inicio cada 2 sem durante el primer mes y luego, mensualmente, en los 3 primeros meses. A partir de entonces las consultas fueron programadas cada 3 meses de acuerdo con la evolución clínica y de los exámenes complementarios.
Todos los datos de cada paciente fueron computadorizados en una base de datos utilizando el programa de Works 2000.
Durante los 20 meses de trabajo en la clínica del SIDA de Rustenburg, fueron atendidos 4 339 pacientes , y de ellos (incluyendo los criterios del CDC), 918 (21,2 %) presentaron enfermedades oportunistas (EO).
]]> La tuberculosis pulmonar fue la mas frecuente (63,1 %) del total de las EO que desarrollaron en el período, y estuvo presente en 579 casos (13,3 %) del total de la muestra, en tanto que otros 66 (1,5 %) presentaron tuberculosis extrapulmonar como co-morbilidad al VIH, por lo que la tuberculosis como enfermedad se asoció, aproximadamente, en 15 % del total de pacientes.Otras enfermedades oportunistas relativamente frecuentes fueron la candidiasis esofágica, el sarcoma de Kaposi, la neumocistosis y la meningitis criptocóccica. Menos frecuencia tuvo el síndrome de consumo o desgaste, la encefalopatía por VIH, la retinitis por citomegalovirus y el herpes simple prolongado y/o recurrente (tabla 1). Varios casos fueron sugestivos de toxoplasmosis del sistema nervioso central, pero ninguno fue concluyente o confirmado, igualmente ocurrió con otros casos potenciales de micobacteriosis no tuberculosa.
Tabla 1. Frecuencia de enfermedades oportunistas en los pacientes VIH positivos estudiados
|
Enfermedades oportunistas |
Número de casos | Porcentaje del total Casos (4 339) |
| Tuberculosis pulmonar | 579 | ]]> 13,3 |
| Candidiasis esofágica | 170 | 3,9 |
| Tuberculosis extrapulmonar | 66 | 1,5 |
| Sarcoma de Kaposi | 39 | 0,9 |
| Neumocistosis | 33 | 0,8 |
| Meningitis criptocóccica | 30 | ]]> 0,7 |
| Síndrome de desgaste | 27 | ,6 |
| Encefalopatía por VIH | 18 | 0,4 |
| Retinitis por citomegalovirus | 9 | 0,2 |
| Neumonía recurrente | 5 | 0,1 |
| Herpes simple genital | 4 | ]]> 0,1 |
El índice de letalidad global por enfermedad oportunista fue de 10,7 % (1 de cada 10 con enfermedad oportunista murió), tasa 2,8 veces superior a la letalidad en pacientes sin enfermedad oportunista (3,8 %) como se observa en la figura 1.
Fig. 1. Tasa de letalidad.
La letalidad fue mas elevada en los casos con síndrome clínico de consumo o desgaste, sarcoma de Kaposi y meningitis criptococcica (tabla 2).
Tabla 2. Letalidad por enfermedades oportunistas en los pacientes VIH positivos estudiados
| Enfermedades oportunistas | Número de casos | Fallecidos | Letalidad ]]> (%) |
| Síndrome de desgaste | 27 | 11 | 40,7 |
| Sarcoma de Kaposi | 39 | 12 | 30,8 |
| Meningitis criptocóccica | 30 | 9 | 30,0 |
| Neumocistosis | ]]> 33 | 8 | 24,2 |
| Retinitis por citomegalovirus | 9 | 2 | 22,2 |
| Neumonía recurrente | 5 | 1 | 20,0 |
| Candidiasis esofágica | 170 | ]]> 26 | 15,3 |
| Encefalopatía por VIH | 18 | 2 | 11,1 |
| Tuberculosis extrapulmonar | 66 | 6 | 9,1 |
| Tuberculosis pulmonar | 579 | 34 | ]]> 5,9 |
| Herpes simple genital | 4 | 0 | 0,0 |
La tuberculosis extrapulmonar se comportó en nuestra clínica con ligeras variaciones a las estadísticas internacionales. La pleuresía tuberculosa y en general, la toma de serosas (meningitis, pericarditis, peritonitis) constituyeron formas frecuentes de tuberculosis extrapulmonar en nuestros casos seropositivos al virus del SIDA. La pleuritis tuberculosa (24 pacientes) fue la primera en frecuencia, seguida de la adenitis TB (17 casos) y de meningitis y pericarditis tuberculosa, con 14 y 6 casos, respectivamente (fig. 2).
Fig. 2. Tuberculosis extrapulmonar.
En la figura 3 representamos uno de nuestros casos con sarcoma nodular (tumoral) de Kaposi que falleció. Este presentó signos de mal pronóstico reportados para esta entidad: lesiones múltiples progresivas en ambas piernas (>10 lesiones), asociadas con linfedema, ulceraciones, síntomas generales y niveles basales de CD4 inferiores a 200 cél/mm.3
La típica afectación cutánea del sarcoma de Kaposi en áreas expuestas al sol, con la característica hiperpigmentación de la punta de la nariz, se evidencia en otro de nuestros pacientes (fig. 4).
Fig. 4. Sarcoma de Kaposi.
La tuberculosis y el SIDA son pandemias íntimamente relacionadas. Se calcula que 1 de cada 3 pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia humana, como promedio, sufre de tuberculosis en algún momento de su vida.1 Por otro lado, la prevalencia de pacientes VIH positivos entre la población con tuberculosis es mucho mayor que en la población general. Estimados estatales de la república de Sudáfrica, plantean que el 50 % de los nuevos adultos con tuberculosis son “atribuibles” al virus de la inmunodeficiencia humana.5
En esta clínica, alrededor de un 15 % de los pacientes inmunodeprimidos eran portadores de tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar), en su mayoría bacteriológicamente demostrada, aunque un subregistro puede predecirse por las dificultades evidentes de diagnóstico que adiciona el estado de inmunodeficiencia al cuadro típico clínico bacteriológico y radiológico de la tuberculosis pulmonar.
El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es mucho más difícil en casos avanzados de SIDA, lo cual lógicamente incrementa el número de diagnósticos empíricos de TB.1 Las manifestaciones sistémicas del SIDA enmascaran las de la tuberculosis; con mayor frecuencia los frotis de esputos son negativos para el bacilo ácido-alcohol resistente en inmunodepresión avanzada que en inmunocompetentes. Los cambios radiológicos típicos de la tuberculosis como los infiltrados en lóbulos superiores y cavidades son poco comunes en presencia de inmunodepresión severa. La radiografía de tórax más frecuentemente muestra lesiones inespecíficas como opacidades no homogéneas en bases o cualquier sitio pulmonar, derrames pleurales, linfadenopatías hiliares o mediastinales o un patrón miliar.1,6
La pleuritis tuberculosa fue la presentación extrapulmonar más frecuente en nuestros casos. Como es sabido, la toma pleural constituye aproximadamente el 20 % de las formas extrapulmonares y en inmunocompetentes es más frecuentemente vista en la tuberculosis primaria.1,2,7 El derrame pleural es un exudado con alta concentración de proteína y pleocitosis linfocítica. El bacilo ácido alcohol resistente rara vez es detectado, e incluso el cultivo suele ser positivo solamente en un tercio de los casos por lo que la presencia de marcadores de tuberculosis como los niveles de aminodeaminasa, interferón gamma o la reacción en cadena de polimerasa son de gran importancia diagnóstica.7 En ocasiones, la biopsia pleural se hace necesaria. Dos complicaciones frecuentes de la tuberculosis pleural mal tratada son el empiema tuberculoso y el pío-neumotórax.
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La linfadenitis tuberculosa es la forma más común de presentación de la tuberculosis extrapulmonar al nivel mundial, constituye alrededor de un 25 % de ella, por lo que sobre la base de estos resultados, donde la afectación pleural predominó en frecuencia, la tuberculosis extrapulmonar se comportó de manera diferente a la hallada en los reportes internacionales.
Antiguamente, la adenitis tuberculosa ocurría principalmente por el Mycobacterium Boris, pero en la actualidad es producida mucho más frecuentemente por el Mycobacterium tuberculoso.1,8 Las principales características clínicas son la inflamación no dolorosa y asimétrica de los nódulos linfáticos más comúnmente al nivel cervical y supraclavicular con tractos fistulosos que drenan material caseoso (escrófula).
La toma pulmonar concomitante puede estar presente o no y el diagnóstico se establece por aspiración con aguja fina o biopsia ganglionar donde el cultivo suele ser positivo en un 70 - 80 % y el examen histológico muestra lesiones granulomatosas, pobremente definidas en enfermedad avanzada.3,9
]]> La segunda infección oportunista en frecuencia observada en esta clínica (170 casos) fue la candidiasis esofágica. La candidiasis es la infección micótica más común en pacientes VIH positivos causada predominantemente por Candida albicans. La presencia de candidiasis orofaringea y esofágica es reconocida como un indicador de inmunosupresión.3,4 Usualmente, las lesiones exudativas orales se desarrollan cuando el nivel de linfocito T 4 cae por debajo de 300 cé/mm3 y la infección esofágica ocurre cuando se alcanza la categoría SIDA (linfocitos T4 < 200 cél/mm3). Esto permite predecir el grado aproximado de deterioro inmunológico en áreas rurales en el marco de recursos limitados, donde un simple examen orofaríngeo pudiera ser de gran utilidad.1,5La candidiasis esofágica usualmente se presenta con fiebre, ardor o dolor retroesternal y disfagia u odinofagia. Alrededor del 70 % de los casos tienen candidiasis oral concomitante. El diagnóstico es usualmente sustentado con la clinica y el nivel de inmunosupresión avanzado. El diagnóstico definitivo requiere la visualización endoscópica de las lesiones esofágicas (predominantemente en el tercio distal) con la confirmación microbiológica e histopatológica de la candidiasis. El esofagograma puede mostrar imágenes microdiverticulares.2,10
El tratamiento sistémico es mandatorio en la candidiasis esofágica o invasiva, o de órganos profundos.11 Esta última usualmente ocurre como complicación de pacientes con granulocitopenia. En nuestros casos utilizamos el fluconazol (diflucan) oral como droga de elección en cursos de 14 a 21 d, 200 mg/d. Los casos con resolución terapéutica parcial o incompleta necesitaron investigaciones endoscópicas adicionales en busca de otras causas de esofagitis en el inmunodeprimido, producidas por citomegalovirus o herpes simple.
El sarcoma de Kaposi (SK) es la más común de las neoplasias asociadas al SIDA, íntimamente relacionado con el herpes virus humano 8. Es una neoplasia vascular multicéntrica que puede ocurrir a cualquier nivel de conteo celular de CD4.1,3
De la misma manera que en la tuberculosis, las características clínicas del sarcoma de Kaposi asociado al SIDA muestran diferencias con las que ocurren en los individuos más inmunocompetentes.1
En el SIDA, el SK es típicamente multifocal con lesiones diseminadas en piel y mucosa oral, así como extensión a ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal, pulmones y otros órganos.
La afectación cutánea es característica en la cara, tronco, extremidades y áreas expuestas al sol, incluyendo la punta de la nariz, y la de la mucosa oral es más típica en el paladar duro. Diferentes tipos o estadios histológicos han sido descritos como: macular o en parche, en placa o confluente y tumoral o nodular.1,11,12
Histológicamente existe proliferación de células en huso y endoteliales.
El sarcoma de Kaposi visceral puede verse en cualquier órgano, incluyendo el corazón y el sistema nervioso central, pero la toma visceral mas frecuente es la pulmonar y el tracto gastrointestinal especialmente el colon y las vías biliares.
Cuatro de cada 5 pacientes con sarcoma de Kaposi visceral suelen tener lesiones cutáneas mucosas asociadas.3,12
Las características radiológicas más típicas del Kaposi pulmonar son:
La neumocistosis como enfermedad oportunista es aún frecuente en África, aunque se reporta más comúnmente en países industrializados y que ha resultado evidente la reducción sustancial de casos después del uso generalizado de la profilaxis primaria con sulfonamidas en individuos con conteo de CD4 inferior a 200 cél/mm3 y del uso de los antiretrovirales.13
La taxonomía del organismo ha cambiado; P.carinii es ahora considerado como el Pneumocystis que afecta roedores y P. jiroveci como las distintas especies que afectan seres humanos.3
Típicamente se presenta de manera subaguda en semanas en pacientes VIH positivos, con disnea progresiva, taquipnea, tos seca y pocos hallazgos al examen físico. En los casos avanzados, potencialmente letales, se ve fiebre, desaturación o hipoxia al esfuerzo, alcalosis respiratoria, cianosis y taquicardia.2,13
La asociación de un alto porcentaje de casos tratados en estadios finales con enfermedad muy avanzada (niveles inferiores a 50 cél/mm3 de CD4), explica en gran parte el índice de letalidad en nuestros pacientes con enfermedades oportunistas (10,7 %), el cual sin embargo se redujo sustancialmente en la era de la Terapia Antirretroviral de Alta Eficacia. Antes de ella, por ejemplo, las muertes por meningitis criptococcica en SIDA ascendían al 40 % en nuestro medio, con longevidad promedio de 9 meses desde el diagnóstico inicial, y tras el uso de antirretrovirales en el período estudiado logramos una reducción de la letalidad por criptococosis a un 30 %.
Se concluyó que las enfermedades oportunistas continúan siendo causa mayor de morbilidad y mortalidad en el SIDA, que la tuberculosis es la enfermedad oportunista más frecuentemente asociada en la población afectada por el virus de inmunodeficiencia humana y una causa relevante de muerte y que el síndrome de consumo o desgaste, el sarcoma de Kaposi y la meningitis criptocóccica fueron las enfermedades oportunistas con más alto índice de letalidad en nuestra clínica.
Opportunistic diseases. Experiences in the South African AIDS population
It is known that opportunistic diseases are the leading causes of death from AIDS, in spite of their substantial reduction after the mass use of primary prophylaxis and of the highly efficient antiretroviral therapy. The AIDS infected cases in Bojanala that attended the AIDS Clinic in Rustenburg from April 2004 to November 2005, were studied. A specialized clinical evaluation was carried out searching opportunistic diseases, and the specific investigations were individualized for their diagnostic confirmation in order to know the morbidity and lethality from opportunistic diseases in this population, and the impact of tuberculosis on the studied immunodepressed population. 4 339 patients received attention, of whom 918 cases (21.2 %) developed opportunistic diseases and 98 died (10.7 %). Lethality in patients with opportunistic diseases was 2.8 times higher than that of the rest. Tuberculosis and esophageal candidiasis were the opportunistic diseases most frequently associated with this virus. It was concluded that the opportunistic diseases are still a main cause of morbidity and lethality in AIDS, leaded by tuberculosis and esophagitis produced by Candida as regards frequency, and by the wasting syndrome, Kaposi’s sarcoma and Cryptococcus meningitis in severity, in spite of an improvement attained in survival, resulting from their attention and timely treatment.
]]> Key words: Opportunistic diseases, AIDS.
1. The Foundation for Professional Development. Southern African HIV Clinicians Society. HIV/AIDS Management Course. Pretoria University; Feb 2004.
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3. National Center for HIV, STD, and TB Prevention, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) Atlanta Georgia. Treating Opportunistic Infections Among HIV- Infected Adults and Adolescents. Recommendations of the panel on Clinical Practices for Treatment of HIV. MMWR; 2004 December, 53 (RR15); (cited 2004 December 17). Disponible en: mmwrq@cdc.gov.
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Recibido: 23 de abril de 2007. Aprobado: 19 de julio de 2007.
Dr. Roberto Larrea Fabra. Hospital Clinicoquirúrgico “Cmdte. Manuel Fajardo” Zapata y D, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. “Chief Medical Officer” en VIH/SIDA 2004- 2005. “Wellness Clinic”, Rustenburg Provincial Hospital. North West. South Africa.
2Especialista de II Grado en Bioestadística. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico “General Calixto García.”