Dr. Liodelvio Martínez Fernández,1 Dr. Alfredo Vázquez Vigoa,2 Dra. Yamilé Roselló Azcanio,3 Dra. Julieta Sánchez Ruiz,1 Dr. Héctor Díaz Torres1 y Dra. Irene Fiterre Lancís2
Se expuso el caso de una paciente de 60 años que presentó un cuadro de fiebre de origen desconocido y el antecedente de haber sido operada de fractura del olécranon, recientemente, lo que hizo sospechar la posibilidad de fiebre inducida por cuerpo extraño, lo cual se descartó por persistencia del cuadro febril, a pesar de la retirada del material de osteosíntesis metálica. En el análisis de hemoquímica se encontraron niveles ligeramente elevados de aminotransferasas; se confirmó la existencia de hepatitis crónica por virus B mediante la laparoscopia, biopsia hepática, antigenemia de superficie y prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de virus de hepatitis B (VHB). Por la confirmación de antígeno de superficie positivo, a la presencia de lesiones vasculíticas y a la aparición de una mononeuropatía múltiple se tuvo la sospecha diagnóstica de PAN, la cual se confirmó mediante biopsia del nervio sural. Se destacó la evolución satisfactoria con tratamiento antiviral de interferón y régimen inmunosupresor: prednisona y ciclofosfamida oral. Se concluyó que la PAN-VHB es una asociación frecuente que requiere de tratamiento combinado para mejorar pronóstico y se enfatizó en la necesidad de la búsqueda diagnóstica de la entidad ante todo paciente con FOD, sobre todo si tienen asociado antigenemia B positiva , vasculitis y mononeuropatía.
Palabras clave: Poliarteritis nodosa, vasculitis, fiebre de origen desconocido, hepatitis B, hepatitis crónica.
La poliarteritis nodosa (PAN) pertenece al grupo de las vasculitis sistémicas de mediano y pequeños vasos sanguíneos.1
Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad incluyen a varios sistemas y aparatos como el sistema cardiovascular, donde pueden aparecer hipertensión arterial en ocasiones severa, pericarditis e insuficiencia cardíaca, manifestaciones renales (hematuria, proteinuria e insuficiencia renal), gastrointestinales (dolor abdominal y vasculitis mesentérica), musculoesqueléticas (artralgias y artritis), neurológicas (mononeuritis) y dermatológicas (rash y livedo reticularis).1-3
Entre sus manifestaciones clínicas más relevantes se destacan la fiebre, que puede tomar un curso crónico, la presencia de un síndrome constitucional con pérdida de peso de más del 10 % y la afectación neurológica a forma de mononeuropatía múltiple.4,5
Por la mayor prevalencia del antígeno de superficie de hepatitis B (AgS VHB) en pacientes con PAN (36-69 %), se ha tratado de establecer un nexo patogénico entre ambas entidades y se considera que tal asociación está presente cuando se descubre la presencia del antígeno en el suero y lesiones vasculares, lo cual apoya la existencia de una relación de causa efecto. Aún no está esclarecida la patogenia exacta de la PAN, pero se ha sugerido que pudiese tratarse de una enfermedad por inmunocomplejos circulantes que contienen AgS VHB, inmunoglobulinas (igG e IgM) y complemento, demostrados por inmunofluorescencia en la pared de los vasos afectos.6-8 También se ha encontrado evidencia de replicación viral en los tejidos endoteliales extrahepáticos dañados por el proceso patológico, lo que sugiere la existencia además de un papel patogénico para este mecanismo en esta enfermedad.9,10
El objetivo de este trabajo es dar a conocer la ocurrencia de un caso femenino de 60 años que se presentó con un cuadro febril sin focalización y de origen desconocido.
El antecedente de haber sido operada de fractura del olécranon recientemente hizo sospechar la posibilidad de fiebre inducida por cuerpo extraño, lo cual se descartó por persistencia del cuadro febril a pesar de la retirada del material de osteosíntesis metálica.
Asma bronquial desde los 16 años de edad con descompensaciones periódicas que motivaban la administración de inyecciones endovenosas. Toma prednisona (20 mg) ½ tableta diaria desde hace más de 6 meses. Hipertensión arterial desde hace 5 años con empeoramiento en los últimos meses.
]]> Motivo de ingreso: Fiebre.Se le realizó operación del codo izquierdo el día 28 de diciembre del 2005 para reducción de fractura del olécranon por trauma. Se le implantaron dos varillas metálicas.
Notó molestias a ese nivel a mediados de febrero, por lo cual se le retiró una de las mismas. A partir de las 32 h posteriores comenzó con fiebre de presentación diaria, predominantemente nocturna, de hasta 38 º C, con picos de 39 º C acompañada de escalofríos, temblores y sudaciones en la etapa resolutiva. El diagnóstico de fiebre relacionada con reacción a cuerpo extraño (varilla metálica) se excluyó por la persistencia del cuadro febril a pesar de la retirada de dicho material. Evolutivamente, durante su ingreso hospitalario, presentó cuadro de disminución de la fuerza muscular en el miembro inferior izquierdo, con dificultad marcada para la dorsiflexión del pie, así como afectación de la sensibilidad táctil, térmica y dolora en el dorso del pie izquierdo, e hiporreflexia osteotendinosa plantar y aquiliana izquierdas, compatibles con una mononeuritis periférica múltiple.
Piel: Livedo reticularis.
Dolor a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen superior. Se auscultan estertores roncos discretos diseminados en ambos campos pulmonares y sibilantes aislados en el hemotórax izquierdo. Presión arterial: 150/90 mmHg. Frecuencia cardíaca: 112 lat/min.
Hemocultivos seriados (12 negativos) y uno positivo a Acinetobacter sp. resistente a todos los antibióticos enfrentados. Urocultivo negativo. Cultivo del material de osteosíntesis. Negativo.
Hemograma: Hemoglobina: 10,9 g/L; hematocrito: 32,9 v/L; leucocitos: 11,1 x10^9/L; linfocitos: 0,115 %; polimorfos: 0,833 %; monocitos: 0,052 %; plaquetas: 441 x109/L; eritrosedimentación: 65 mm/h.
Hemoquímica: glucemia en ayunas: 5,3 mmol/L; creatinina: 84 mmol/L; bilirrubina total: 6 mmol/L; bilirrubina indirecta: 1,7 mmol/L; bilirrubina directa: 4,3 mmol/L; proteínas totales: 58 g/L; albúmina: 25,8 g/L; enzimas: TGO-ASAT: 66 Ud/L; TGP-ALAT: 104,7 Ud/L; fosfatasa alcalina: 301 Ud/L; GGT: 121 Ud/L; serología: Anti HIV: negativo; HVBSAg: positivo; anti HVC: negativo (confirmativa segunda muestra) HVBSAg: positivo. Anti HVC: negativo; reacción en cadena de la polimerasa (PCR): ADN virus de la hepatitis B: positivo; crioglobulinemia: negativo; ANA: negativo; eritrosedimentación evolutiva: 120 mm/h
USD abdomen superior: no se observan alteraciones en el hemiabdomen superior.
Ecocardiograma: sin alteraciones. No hay imágenes de vegetaciones.
Tomografía axial computadorizada de codo izquierdo: No se observan signos de osteomielitis.
Laparoscopia: hígado: tamaño normal, color rojo pálido, superficie granujienta, más prevaleciente en el lóbulo hepático derecho. Conclusiones: hepatitis crónica.
Biopsia de hígado: hepatitis crónica por virus B con ligeros signos de actividad periportal, ligera inflamación portal, fibrosis nula (fig. 1).
Medulograma y biopsia de médula ósea: médula reactiva. Descartar proceso infeccioso.
Endoscopia digestiva alta: bulbitis crónica agudizada. Pangastritis eritematosa crónica agudizada.
Tomografía axial computarizada (TAC) de pulmón y abdomen: Hay lesiones fibrosas con esclerosis apical pleural. Pequeño nódulo calcificado en el lóbulo superior izquierdo (granuloma).
Estudio de conducción nerviosa: latencia motora distal prolongada en nervio mediano derecho. No se obtiene respuesta motora en nervio tibial izquierdo. En nervio tibial derecho la respuesta motora proximal (nivel de rodilla) presenta amplitud disminuida. En nervio peroneo izquierdo la respuesta motora proximal presenta ligera prolongación de la latencia.
Biopsia de nervio sural: nervio sural que muestra vasculitis de arterias musculares pequeñas con necrosis fibrinoide segmentaria del tercio interno. El aspecto histológico se corresponde con poliarteritis nodosa (figs. 2 y 3).
Fig. 2. Biopsia de nervio sural: Vista panorámica. Se observan las fibras nerviosas a la izquierda y a la derecha, 3 arteriolas con paredes engrosadas dentro del tejido graso.
Fig. 3. Biopsia de nervio sural: Mayor aumento. Se observa mejor el engrosamiento de la pared arteriolar con infiltrado de células linfoplasmocitarias y depósitos de fibrina.
Dentro de los 3 grandes grupos etiológicos causales de FOD se encuentran las causas infecciosas, las tumorales y las enfermedades del tejido conectivo donde se destacan las vasculitis. Nuestra paciente desarrolló en su evolución elementos clínicos característicos de panarteritis nodosa, pero con un comienzo atípico con fiebre, malestar general, dolor abdominal, pérdida de peso, artralgias, mononeuritis múltiple de miembros inferiores y livedo reticulares. En los exámenes complementarios se encontró leucocitosis a predominio polimorfonuclear neutrófilo, anemia de los procesos crónicos y eritrosedimentación acelerada. Se destaca la mejoría experimentada tras la administración de antibióticos, lo cual relacionamos con la infección secundaria por acinetobacter y resolución de los síntomas con el tratamiento específico para la hepatitis B a base de Interferón alfa recombinante e inmunosupresores (esteroides y ciclofosfamida) para yugular el proceso inmunológico propio de la PAN.
Las alteraciones inmunológicas responsables de la PAN vinculadas con el virus de la hepatitis B (VHB) ocurren usualmente en los primeros 6 meses de contraída la infección, la cual frecuentemente transcurre en forma silente antes de que la PAN se haga manifiesta. De las manifestaciones clásicas citadas,3 como hipertensión maligna, infartos renales, trastornos gastrointestinales y toma neurológica,11este caso desarrolló mononeuritis múltiple y dolor abdominal intenso y recurrente.
Las manifestaciones hepáticas que ocurren durante el curso de la PAN son moderadas y consisten en elevaciones ligeras de las transaminasas, como ocurrió en nuestra paciente. A pesar de lo reciente que resulta la infección por el virus de la hepatitis B la biopsia hepática pone en evidencia un patrón histológico de hepatitis crónica como expresión de progresión a la cronicidad3,12,13 lo cual se evidenció también en este caso.
El pronóstico de la PAN asociada al VHB es comparable al de la propia enfermedad no asociada a dicha infección cuando es tratada en forma apropiada,3,11 lo cual confirma la imperiosa necesidad de tratamiento antiviral e inmunosupresor, como fue realizado en este caso. Guillevin12,14,15 señala que en la PAN-VHB el régimen inmunosupresor sólo se asocia a mal pronóstico, mientras que varios estudios16-20 argumentan que cursos cortos de esteroides combinados con antivirales de síntesis e interferón logran resultados más exitosos y se considera que un régimen apropiado sería administrar prednisona a razón de 1 mg/kg de peso corporal al día seguido de lamiduvine 100 mg diarios al menos por 6 meses junto con interferón y plasmaféresis en casos seleccionados. En esta paciente se cumplió un tratamiento a base de Interferón alfaleucocitario recombinante (3 x 106 U) 1 bulbo intramuscular 3 veces por semana, asociada con prednisona a dosis de 40 mg diarios y ciclofasfamida 100 mg diarios, después de lo cual experimentó notable mejoría de la sintomatología clínica.
Fever of unknown origin. Form of polyarteritis nodosa related to chronic hepatitis B virus
The case of 60-year-old female patient with a picture of unknown fever that had been recently operated on of olecranon fracture that made suspect the possibility of fever induced by a foreign body is reported. This possibility was discarded due to the persistance of fever after the removal of the material of metallic osteosynthesis. In the hemochemical analysis, slightly elevated levels of aminotranspherases were found. The existance of chronic hepatitis B virus was confirmed by laparoscopy, liver biopsy, surface antigenemia and polymerase chain reaction (PCR) of hepatitis B virus (HBV). Due to the confirmation of the positive surface antigen, to the presence of vasculitic lesions, and to the appearance of a multiple mononeuropathy, there was a diagnostic suspicion of PAN, which was corroborated by biopsy of the sural nerve. It was stressed the satisfactory evolution with antiviral interferon treatment and immunosuppressive regime: oral prednisone and cyclophosphamide. It was concluded that PAN-HBV is a frequent association that requires combined treatment to improve the prognosis. Emphasis was made on the need of the diagnostic search of the entity in patients with FUO, mainly if there is an association with positive hepatitis B antigenemia , vasculitis and mononeuropathy.
Key words: Polyarteritis nodosa, vasculitis, fever of unknown origin, hepatitis B, chronic hepatitis.
1. Langford CA. Vasculitis. J Allergy Clin Immunol. 2003;111(2):S602-12.
2. Semple D, Keogh J, Forni L, Venn R. Clinical review: Vasculitis on the intensive care unit – part 1: diagnosis. Crit Care. 2005;9(1):92-7. Epub 2004 Aug 18.
]]>3. Trepo C, Guillevin L. Polyarteritis Nodosa and Extrahepatic Manifestations of HBV Infection: The Case Against Autoimmune Intervention in Pathogenesis. J Autoimmun. 2001;16(3):269-74.
4. Guillevin L, Mahr A, Callard P, Godmer P, Pagnoux C, Leray E et al. French Vasculitis Study Group. Hepatitis B virus-associated polyarteritis nodosa: clinical characteristics, outcome, and impact of treatment in 115 patients. Medicine (Baltimore). 2005;84(5):313-22.
5. Mnif N, Chaker M, Oueslati S, Ellouze T, Tenzakhti F, Turki S, et al. Abdominal polyarteritis nodosa: angiographic features. J Radiol. 2004;85:635-8.
6. Guilpain P, Servettaz A, Tamby MC, Chanseaud Y, Le Guern V, Guillevin L et al. [Pathogenesis of primary systemic vasculitides (II): ANCA-negative vasculitides]. Presse Med. 2005;34(14):1023-33.
7. Han SH. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis B. Clin Liver Dis. 2004;8(2):403-18.
8. Janssen HL, van Zonneveld M, van Nunen AB, Niesters HG, Schalm SW, de Man RA. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16(8):801-7.
9. Mason A, Theal J, Bain V, Adams E, Perrillo R. Hepatitis B virus replication in damaged endothelial tissues of patients with extrahepatic disease. Am J Gastroenterol. 2005;100(4):972-6.
10. Mason A. Role of viral replication in extrahepatic syndromes related to hepatitis B virus infection. Minerva Gastroenterol Dietol. 2006;52(1):53-66.
11. Cohen P, Guillevin L. Vasculitis associated with viral infections. Presse Med. 2004;33:1371-84.
12. Guillevin L, Lhote F, Cohen P, Sauvaget F, Jarrousse B, Lortholary O, et al. Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A prospective study with long-term observation of 41 patients. Medicine (Baltimore). 1995;74:238–53.
]]> 13. Guillevin L, Lhote F, Gayraud M, Cohen P, Jarrousse B, Lortholary O, .et al. Prognostic factors in polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective study in 342 patients. Medicine (Baltimore). 1996;75:17–28.14. Pagnoux C, Cohen P, Guillevin L. Vasculitides secondary to infections. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 Suppl 41):S71-81.
15. Guillevin L, Lhote F, Jarrousse B, Bironne P, Barrier J, Deny P, et al. Polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus. A retrospective study of 66 patients. Ann Med Interne (Paris). 1992;Suppl 1:63-74.
16. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, Larroche C, Queyrel V, Loustaud-Ratti V, et al. Shortterm corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004;51:482-7.
17. Erhardt A, Sagir A, Guillevin L, Neuen-Jacob E, Haussinger D. Successful treatment of hepatitis B virus associated polyarteritis nodosa with a combination of prednisolone, alphainterferon and lamivudine. J Hepatol. 2000;33:677-83.
18. Guillevin L, Lhote F, Leon A, Fauvelle F, Vivitski L, Trepo C. Treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus with short term steroid therapy associated with antiviral agents and plasma exchanges. A prospective trial in 33 patients. J Rheumatol. 1993;20:289-98.
19. Guillevin L, Lhote F, Sauvaget F, Deblois P, Rossi F, Levallois D, et al. Treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus with interferon-alpha and plasma exchanges. Ann Rheum Dis. 1994;53:334-7.
20. Wicki J, Olivieri J, Pizzolato G, Sarasin F, Guillevin L, Dayer JM, et al. Successful treatment of polyarteritis nodosa related to hepatitis B virus with a combination of lamivudine and interferon alpha. Rheumatology (Oxford). 1999;38:183-5.
Recibido: 8 de marzo de 2007. Aprobado: 29 de junio de 2007.
Dr. Liodelvio Martínez Fernádez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Servicio de Medicina Interna. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: medint10a@hha.sld.cu
1Especialista de I Grado en Medicina Interna. Master en Infectología y Medicina Tropical.
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.
3Especialista de I Grado en Medicina Interna.