Caracterización clínica de pacientes con neumonía nosocomial en las unidades de atención al grave

Dr. Nelson Gómez Viera1 y Lic. Yuranys Raffi Marticorena2

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período comprendido entre el 1º de abril y el 31 diciembre de 2006 para hacer una caracterización clínica de los pacientes que adquirieron neumonía nosocomial en las unidades de atención al paciente grave. Se confeccionó un modelo de recogida de datos, los cuales se obtuvieron de las historias clínicas y de los protocolos de necropsias. Se efectuó el cálculo de porcentajes y la prueba de chi cuadrado de Pearson para el análisis de los datos. Se registraron 727 ingresos en ese período, y de ellos 107 (14,7 %) adquirieron neumonía nosocomial. Se halló que el grupo de edad más afectado fue el de los mayores de 60 años (69,1 %), el mayor porcentaje de enfermos fueron hombres (53,3 %) y el 62,8 % adquirió la neumonía en las primeras 72 h de estadía en la unidad. Se identificaron como más frecuentes, los antecedentes patológicos personales siguientes: hipertensión arterial (53,2 %), diabetes mellitus (25,2 %) y cardiopatía isquémica (19,6 %). Hubo asociación estadísticamente significativa entre el uso de la ventilación mecánica y el fallecimiento de los pacientes (p= 0,001). No se halló asociación estadísticamente significativa entre los trastornos de la conciencia y el tiempo de estadía con el estado al egreso (p=0,77 y p=0,28, respectivamente). Se aislaron más frecuentemente los gérmenes: Staphylococcus aureus (62,5 %), Acinetobacter (40,9 %) y Klebsiella neumoniae (38,6 %). Se concluyó que la causa directa de muerte en el 60,8 % de los pacientes fue la neumonía nosocomial.

Palabras clave: Neumonía nosocomial, ventilación mecánica, gérmenes, muerte.

Las infecciones nosocomiales constituyen un problema de gran trascendencia económica y social, además de ser un desafío para las instituciones de salud y el personal médico. Son de importancia clínica y epidemiológica, porque condicionan altas tasas de mortalidad y de morbilidad e inciden en los años de vida potencialmente perdidos de la población que afectan, a lo cual se suma el incremento en los costos de atención.1,2

Las infecciones del aparato respiratorio constituyen la principal causa de mortalidad en las infecciones nosocomiales, aunque son las terceras en orden de frecuencia. Dentro de estas, una de las de mayor incidencia es la neumonía.3

Dado que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de riesgo que, en su mayoría, pueden ser controlados, las instituciones de salud deben establecer medidas preventivas y correctivas para disminuir esos factores.1

Motivados por el gran volumen de camas por concepto de atención al paciente grave que tiene la institución, la complejidad diagnóstica y terapéutica de los pacientes ingresados en estas salas, y la importancia de la sepsis nosocomial en la evolución de estos enfermos, hemos decidido realizar esta investigación para efectuar la caracterización clínica de los enfermos con neumonía nosocomial para mejorar la calidad de la atención y disminuir la mortalidad por esta enfermedad.

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período comprendido entre el 1º de abril y el 31 de diciembre de 2006.

El universo de estudio estuvo constituido por todos los pacientes de cualquier edad, de los dos sexos, que fueron admitidos en los servicios de atención al paciente grave y la muestra, por los que adquirieron la neumonía nosocomial durante su estadía en estos servicios.

Se confeccionó un cuestionario que contenía las variables del estudio, y este formulario de datos fue llenado por los autores del trabajo que tenían como documento de referencia la historia clínica y el protocolo de necropsia de los pacientes que fallecieron.

Variables del estudio

Variables demográficas:

1. Edad.

La edad se verificó con los primeros dígitos de la historia clínica del paciente, que corresponden a la fecha de nacimiento consignada en el documento oficial de su identidad. Los sujetos de la investigación fueron ubicados en 4 grupos de edades: menores de 20 años, de 21 a 40, de 41 a 60 y más de 60.

2. Sexo.

Este se consideró como una variante dicotómica (masculina o femenina).

3. Antecedentes patológicos personales (APP).

 Fueron obtenidos de la historia clínica, según lo expresado por cada paciente en la hoja del interrogatorio.

Las variables ventilación mecánica, estado de conciencia y tiempo de estadía en las unidades de cuidados intensivos se consideraron de forma dicotómica (sí o no), y su posible asociación con el estado al egreso en vivo o muerto.

La información de los gérmenes aislados en los pacientes con sepsis respiratoria se obtuvo de las historias clínicas, y la causa directa del fallecimiento, de los protocolos de necropsias. Los datos obtenidos de las historias clínicas y los protocolos de necropsias fueron almacenados en una base de datos creada a los efectos de la investigación y se utilizó una computadora marca Celerón (Pentium IV). El cálculo de porcentajes y un análisis multivariado se efectuaron aplicando la prueba de chi cuadrado de Pearson, para conocer la posible asociación entre algunas variables predictoras y la variable resultado. El procesamiento y análisis de la información se realizó con el sistema SPSS V. 10.0. Los resultados se presentan en tablas de distribución de frecuencias para una mejor comprensión.

Resultados

Ingresaron 727 pacientes en los servicios de atención al paciente grave durante el período de estudio, y de ellos, 107 (14,7 %) adquirieron neumonía nosocomial (NN).

Al observar los grupos de edades, se constató que el mayor porcentaje se encontraba en el grupo de mayores de 60 años aunque en todos los grupos se presentaron casos de neumonía nosocomial. En relación con el sexo, el más numeroso fue el masculino (tabla 1).

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con neumonía nosocomial

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

La hipertensión arterial fue el APP más frecuente con 57 pacientes (53,2 %) seguido de la diabetes mellitus (tabla 2).

Tabla 2. Antecedentes patológicos personales de los pacientes con neumonía nosocomial

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

En relación con la posible asociación entre la ventilación mecánica y el estado al egreso, se constató que de 61 pacientes con neumonía nosocomial que fueron egresados vivos, 41 (67,2 %) y 43 (93,4 %) de los egresados fallecidos, recibieron ventilación mecánica. Estos resultados fueron estadísticamente significativos.

En cuanto a la posible asociación entre los trastornos de conciencia y el estado al egreso, se comprobó que de 61 pacientes que egresaron vivos, 17 (27,8 %) tuvieron trastornos de la conciencia, y de los 46 sujetos fallecidos, 14 (30,4 %) tuvieron trastornos del sensorio. Estos resultados no mostraron valores estadísticamente significativos (p=0,77).

En la tabla 3, en relación con el tiempo de estadía en la UCI y la aparición de la neumonía, observamos que 67 pacientes contrajeron la infección respiratoria en las primeras 72 h del ingreso en la Unidad de Atención al Paciente Grave, y 38 se infectaron entre el cuarto y el séptimo días. Solamente desarrollaron la neumonía nosocomial 2 pacientes que permanecieron en estos servicios de 7-14 d, y no se detectó ninguno que padeciera esta afección después de los 15 d.

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Del total de enfermos con neumonía nosocomial, a 88 pacientes se les aisló algún germen. Los microorganismos más frecuentemente detectados fueron Staphylococcus aureus (62,5 %), acinetobacter (40,9 %), Klebsiella neumoniae y Pseudomonas aeruginosa (tabla 5).

Tabla 5. Gérmenes aislados en los pacientes con neumonía nosocomial

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

En los protocolos de necropsias se pudo comprobar que de los 46 pacientes fallecidos, en 28 la causa directa de muerte fue la neumonía nosocomial (tabla 6).

Tabla 6. Causas directas de la muerte en los pacientes fallecidos con neumonía nosocomial

Fuente: Historias clínicas del Departamento de Archivo y Estadísticas del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".

Discusión

La neumonía nosocomial afectó más del 10 % de los pacientes que fueron ingresados en las unidades de atención al paciente grave. Los enfermos ingresados en estas unidades tienen un alto riesgo de desarrollar neumonía nosocomial, de 5 a 10 veces más que en otras áreas. Su incidencia es difícil de establecer y puede variar entre 9,0 y 68,0 %. Su mortalidad es elevada y el espectro de microorganismos responsables es amplio y variado.2

Observamos que la neumonía nosocomial fue más frecuente en el sexo masculino, resultado que coincide con el descrito por otros autores, sin establecerse explicaciones claras al respecto.5

No hallamos referencia, en la bibliografía consultada, al papel de los antecedentes patológicos personales de los enfermos como factor predisponente en la presentación de la neumonía nosocomial.

Sin embargo, consideramos que los pacientes con asma bronquial y EPOC tienen comprometida en grados variables la función respiratoria, lo que pudiera facilitar la aparición de la enfermedad. Por otra parte, los sujetos con enfermedad neoplásica que usan inmunosupresores tienen afectada la respuesta defensiva del organismo ante los gérmenes y la sepsis se desarrolla con mayor facilidad.

En esta investigación, pudimos precisar que hubo asociación estadísticamente significativa entre la ventilación mecánica y la mortalidad por neumonía nosocomial, resultado que coincide con lo detectado por otros autores, quienes plantean que la ventilación mecánica por 5 d o más es un factor de riesgo relacionado directa o indirectamente, tanto con la sepsis como con la mortalidad.3

Se ha comprobado que la ventilación mecánica, la intubación endotraqueal y la aspiración son procedimientos que lesionan la mucosa bronquial y el parénquima pulmonar, alteran la mecánica mucociliar y facilitan aún más la invasión de microorganismos en pacientes críticamente enfermos.10-12 Además, se plantea que la intubación endotraqueal, por sí sola, incrementa el riesgo de padecer neumonía nosocomial, con una incidencia casi 7 veces mayor en pacientes a quienes se les aplica este proceder.13

Algunos investigadores consideran que la neumonía nosocomial está asociada con la colonización de patógenos hospitalarios del tracto respiratorio inferior y la orofaringe, y que son el resultado de procederes en las vías respiratorias, como la intubación endotraqueal, la traqueostomía y la ventilación mecánica, donde el tubo endotraqueal constituye la fuente fundamental de penetración de los gérmenes en el aparato respiratorio inferior. Se discute la importancia de la colonización gástrica como factor contribuyente al desarrollo de la neumonía nosocomial.14-16

Otros autores han reportado numerosos factores de riesgo que predisponen a la aparición de la neumonía nosocomial asociada a ventilación (NAVM): presencia de enfermedades pulmonares previas, posoperatorios de cirugías torácicas o del hemiabdomen superior, uso de sondas nasogástricas, reintubación, posición supina de la cama, exposición previa a antimicrobianos o a antagonistas H2 y realización de traqueostomía.17-23

Miranda y otros,24 en un trabajo de investigación realizado sobre intubación translaríngea vs traqueostomía como factores de riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente “Vladimir Ilich Lenin” en Holguín, exponen que los pacientes que requirieron traqueostomía tuvieron mayor riesgo de desarrollar neumonía asociada a ventilación mecánica, ya que de 63 pacientes con traqueostomía, 29 contrajeron neumonía.15,9

Gundián González y otros25 efectuaron una investigación descriptiva sobre neumonía nosocomial en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, y observaron que el 56,6 % de los pacientes con neumonía nosocomial estuvieron sometidos a ventilación mecánica artificial, lo cual constituyó el principal factor de riesgo para la adquisición de la enfermedad.

Merece especial atención la ventilación artificial y su duración, porque la intubación endotraqueal no solo facilita la contaminación y aspiración pulmonar de microorganismos, sino también la promoción de secreciones y acumulación de bacterias alrededor del manguito (coff) del tubo endotraqueal.

Herrera García26 en su serie, relacionó la frecuencia de sepsis en los casos ventilados, con los factores de riesgo a que son expuestos, y detectó que las manipulaciones excesivas, durante las cuales pueden fallar las medidas de prevención, facilitan la sepsis nosocomial. Resulta imprescindible incrementar las medidas de asepsia y antisepsia al realizar procederes, mejorar las medidas de higiene, desinfección de locales y fómites, pero sobre todo, efectuar un correcto lavado de las manos para evitar la transmisión.

Nosotros no observamos asociación entre el estado de conciencia y la mortalidad por neumonía nosocomial, lo cual difiere de lo expuesto por otros autores, que consideran que la toma de conciencia unida a la sedación constituyen factores de riesgo para desarrollar la enfermad, y esto contribuye a la mortalidad. La explicación es que en estas condiciones, la deglución es anormal y las posibilidades de aspiración de contenido gástrico son mayores que en otros pacientes.6-8

En relación con el tiempo de estadía en la unidad de atención al paciente grave y la aparición de la neumonía, la mayoría de nuestros enfermos desarrollaron la sepsis respiratoria en los primeros 3 d de encontrarse en este servicio. En un estudio efectuado por Ríos Santana y Aira Sifonte, en el Hospital Pediátrico de Camagüey “Dr. Eduardo Agramonte Piña”, detectaron que el 31,4 % de los pacientes comenzaron a presentar síntomas y signos de la infección entre el cuarto y el sexto días.28

El tracto respiratorio es más vulnerable ya que la flora habitual de la orofaringe se transforma en patógena entre las 48 y 72 h, lo que sumado a diferentes técnicas diagnósticas y terapéuticas, eleva la frecuencia de la sepsis en estos casos.26

Mora Paz y otros,29 en un estudio transversal sobre factores de riesgo para la neumonía asociada a ventilación mecánica, realizado en la UCI del Hospital Provincial “Vladimir Ilich Lenin”, constataron, en un análisis estadístico entre la estadía hospitalaria y la aparición de la neumonía, que esta se relacionó con una estadía prolongada por más de 6 d (p<0,005).

Se sabe que el riesgo de colonización de gérmenes es directamente proporcional con el tiempo de permanencia dentro del ambiente hospitalario, más aún en los pacientes inmunológicamente comprometidos y sometidos a procederes invasivos que los hacen aún más susceptibles a la adquisición de la sepsis y contribuye así a la mortalidad.5 Nosotros no observamos asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de estadía en las unidades de atención al grave y el estado al egreso.

El aislamiento de microorganismos en el medio hospitalario tiene características diferentes según la sala de ingreso, pero los gérmenes gramnegativos ocupan un importante lugar. Sadem y Jones30 señalan que estos y los estafilococos ute;ureos son los principales patógenos causantes de las infecciones graves en los centros médicos de América Latina, y que su prevalencia es mayor en las unidades que atienden a pacientes graves, por tratarse de enfermos debilitados, con enfermedades de base, con mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas graves, sometidos a procederes invasivos y terapias combinadas de amplio espectro. Esto se corresponde con los resultados obtenidos en nuestro estudio.

En una investigación descriptiva retrospectiva efectuada por González y Arias,31 en el Hospital “Carlos Manuel de Céspedes”, de Bayamo, constataron en el estudio de las secreciones traqueobronquiales, que los gérmenes más frecuentes fueron el enterobacter (42,4 %), la pseudomona (27,1 %) y el Proteus vulgaris (8,5 %).

Otros autores refieren que más del 75,0 % de las cepas aisladas en pacientes con neumonía nosocomial pueden ser bacterias gramnegativas, incluyendo enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Serratia spp, y dentro del género del Acinetobacter, como uno de los principales, el Acinetobacter baumanii.16  Los aislamientos habituales de este germen ocurren en diferentes muestras, y las infecciones que causan son un verdadero desafío para el personal del equipo de salud por la gravedad del cuadro clínico, la tendencia frecuente de su aislamiento, y el aumento de la resistencia a casi todos los antimicrobianos.32-34

Salazar y otros35 en un estudio retrospectivo, descriptivo, con 1 451 muestras positivas, realizado en la UCI del Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, encontraron que la población de gérmenes gramnegativos fue significativamente superior a los grampositivos, donde la pseudomona, el cinetobacter y la klebsiella fueron los microorganismos más frecuentemente detectados. En las secreciones traqueobronquiales se aisló con más frecuencia la Pseudomonas aeruginosa.

Gundián González y otros,25 refieren que los gérmenes aislados con mayor frecuencia en los cultivos de secreciones respiratorias realizados a los pacientes de su estudio fueron el acinetobacter y la pseudomona, con un aumento de la presencia de los grampositivos (estafilococos).

Nosotros constatamos una cifra de mortalidad superior al 40,0 % en enfermos con neumonía nosocomial. Otros autores han observado que la mortalidad en relación directa con la neumonía nosocomial es de 21,0 %.25 Jiménez Guerra40 en su estudio sobre sepsis en pacientes con ventilación artificial expresa que la neumonía nosocomial fue la más frecuente y que la mortalidad de este grupo de pacientes alcanzó el 87,5 %.40

Con respecto a los fallecidos y la causa directa de muerte, comprobamos que en 60,8 % de los enfermos la neumonía nosocomial fue la causante directa. En un estudio cubano sobre mortalidad relacionada con neumonía, el nosocomio se consideró la causa directa de la muerte en el 72 % de los casos.41 Soler y otros42 obtuvieron cifras muy similares, y afirman que el hecho de adquirir una infección nosocomial a forma neumónica conlleva un riesgo vital mayor, que se triplica con respecto al grupo de enfermos no infectados.42

García Montero y otros,43 en su trabajo de investigación sobre la correlación anátomo clínica de los fallecidos en la Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencias en el Instituto Superior de Medicina Militar “Dr. Luis Díaz Soto”, constataron que una de las principales causas de muerte fue la neumonía nosocomial.

En un estudio longitudinal, retrospectivo, descriptivo en 49 fallecidos con enfermedad cerebrovascular en fase aguda, Jiménez Guerra describe que la neumonía nosocomial fue la primera causa de muerte.44

En la investigación realizada por García Gómez y otros,45 en la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina del Hospital Militar Central “Carlos J. Finlay”, precisaron que en los pacientes fallecidos con enfermedad cerebrovascular a los cuales se les realizó necropsia fue la causa directa de muerte.

Se concluyó que la neumonía nosocomial fue un hallazgo frecuente entre los pacientes ingresados en las unidades de atención al grave, y hubo asociación entre la ventilación mecánica y la mortalidad por neumonía nosocomial, sin embargo no hubo relación con el tiempo de estadía y el estado de conciencia. La neumonía nosocomial fue la principal causa directa de la muerte entre los pacientes del estudio.

Summary

Clinical characterization of patients with nosocomial pneumonia in the acute care units

A descriptive and retrospective study was conducted in “Hermanos Ameijeiras” Clinical and Surgical Hospital from April 1 to December 31, 2006, to make a clinical characterization of the patients that acquired nosocomial pneumonia in the acute care units. A model to collect data was designed. The data were obtained from the medical histories and the necropsy protocols. The calculation of percentages and Pearson's chi square test were used to analyze data. 727 admissions were registered in that period, and 107 of them (14.7 %) acquired nosocomial pneumonia. The group over 60 (69.1 %) was the most affected. The highest percentage of sick individuals were males (53.3 %), whereas 62.8 % acquired pneumonia in the first 72 hours of stay at the unit. The following personal pathological histories were the most frequent: arterial hypertension (53.2 %), diabetes mellitus (25.2 %) and ischemic heart disease (19.6 %). There was a statistically significant association between the use of mechanical ventilation and the patients' death (P 0.001). No marked statistically association was found between the consciousness disorders and the stay length with the state on discharge (p 0.77 and p 0.28, respectively). Staphylococcus aureus (62.5 %), acinetobacter (40.9 %) and Klebsiella neumoniae (38.6 %) were the most frequently isolated germs. It was concluded that nosocomial pneumonia was the direct cause of death in 60.8 % of the patients.

Key words: Nosocomial pneumonia, mechanical ventilation, germs, death.

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Recibido: 30 de octubre de 2007. Aprobado: 5 de diciembre de 2007.
Dr. Nelson Gómez Viera. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: vdp@hha.sld.cu

1Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Epidemiología Clínica. Profesor e Investigador Titular.
2Licenciada en Enfermería.