Dra. Yamilé Valdés González,1 Dr. Germinal Álvarez Batard,† Dr. Delfín Pérez Caballero2 e Ing. Raúl Ruso Quintana3
Se estudiaron 152 pacientes mediante el Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) remitidos de la Consulta Especializada de Hipertensión Arterial del Hospital "Hermanos Ameijeiras" por comportamiento no habitual de su hipertensión, previamente diagnosticada por el método aneroide. De ellos, se tomaron para el estudio 104 con 90 % o más de registros efectivos para un estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo, con análisis estadístico empleando pruebas t-test independiente (p<0,05). El 52,8 % de los pacientes sospechosos de hipertensión ligera resultaron no serlo. Se describió la aparición de hipertensión nocturna. Se halló que las presiones iniciales fueron mayores comparadas con las del resto del estudio de 24 h. Los pacientes normotensos difieren de los hipertensos, en que en los últimos hay una disminución importante en la aparición del fenómeno Dipper y predomina la hipertensión al despertar, con riesgo incrementado para la aparición de complicaciones vasculares. Se concluyó que este método de monitoreo resulta efectivo para el monitoreo de 24 h en el estudio de aquellos pacientes hipertensos que no han tenido la evolución clínica esperada después de diagnosticados, además, contribuye al conocimiento de cómo se comportan algunas variables pronósticas novedosas en el ámbito del manejo de la hipertensión arterial.
Palabras clave: MAPA, fenómeno de bata blanca, fenómeno Dipper, hipertensión al despertar, pronóstico.
El MAPA resulta un método no invasivo, totalmente automático y de gran precisión para caracterizar el perfil hemodinámico de un sujeto en diferentes períodos.1,2 En comparación con las mediciones convencionales y aleatorias de la tensión arterial (TA) permite determinar la presión sanguínea, los promedio de sus variaciones circadianas, los períodos de aparición más frecuentes de valores altos y el diagnóstico del fenómeno de la bata blanca, por sólo citar algunas posibilidades. Así, la informática y los medios digitales han revolucionado el estudio de la hipertensión arterial con métodos cada vez más eficaces, que evitan el sobrediagnóstico característico del uso de los medios tradicionales.3
En 1733, Stephen Hales reportó que había medido la presión arterial en varios caballos mediante la inserción de un tubo vertical de vidrio en la arteria femoral de dichos animales. Observó que en los 3 animales la sangre subió hasta 8 pies y 3 pulgadas, y reportó variaciones en la altura de la columna de sangre por efectos cardíacos y respiratorios.4 Casi 100 años más tarde, en 1828, Jean L. Poiseuille repitió el experimento de Hales en perros, y utilizó un manómetro de mercurio en vez del tubo de vidrio lleno con sangre, lo cual resultaba más conveniente, además de que por primera vez se utilizaron los milímetros de mercurio como unidades de medida de presión arterial, empleados por Rive Rivocci para crear el primer esfigmomanómetro.5
El desarrollo posterior es vertiginoso con la descripción de los ruidos de Korotkoff6 a principio del siglo XX, el auge de los esfigmomanómetros de mercurio7 y la sustitución de estos por los aneroides, el inicio de las mediciones por el método oscilométrico en 1960, del cual más tarde, en el 1966, Sokolow describe sus aplicaciones prácticas.8 En nuestros días ya se recomienda el estudio de los valores de TA mediante el uso de métodos oscilométricos como el MAPA y la Auto Medida de la Presión Arterial (AMPA).9-11
Desde mediados de la década de los 80, y teniendo en cuenta estudios sobre hipertensión llevados a cabo en el hospital "Hermanos Ameijeiras",12-15 se comprendió la necesidad de utilizar el MAPA como medio de elevar la calidad de la atención integral del paciente con esta afección o sospecha de la misma.
La relación entre TA y probabilidad de complicaciones por enfermedades cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.16 A mayores cifras de presión, mayor riesgo de infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular y neuropatías.17
]]> La presión arterial fluctúa de forma espontánea en el transcurso del día. Alcanza sus valores más elevados por la mañana al levantarse, y los mínimos durante las horas de sueño.5,18 Además, varía considerablemente en función de la actividad física y mental. Puede verse influenciada en ocasiones por la presencia del médico de asistencia, fenómeno ya conocido como "fenómeno de la bata blanca".19Estos y otros aspectos marcan la diferencia significativa entre las tomas de TA en consulta y de forma ambulatoria, sin restarle mérito a lo que hasta ahora ha constituido la práctica tradicional de la medicina. El aumento de la utilización de estos equipos ha determinado la aparición de nuevos criterios para diagnosticar la HTA primaria.17,20,21 Estudios realizados por Pickering22,23 en Framingham demuestran que el 50 % de los pacientes considerados como hipertensos ligeros no lo son.
Con la posibilidad del empleo de este medio diagnóstico decidimos describir los registros de la presión arterial en 24 h, utilizando el método oscilométrico en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial, pero con una evolución poco habitual de sus manifestaciones clínicas y de dudas de su diagnóstico en muchos de ellos.
El universo de estudio estuvo constituido por 152 pacientes que acudieron a la consulta de MAPA remitidos por su médico de asistencia para monitoreo ambulatorio durante el período de recolección de datos, y que provenían de la Consulta Especializada de Hipertensión Arterial del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Estos habían sido diagnosticados como hipertensos por presentar 3 tomas o más de TA al azar por encima de 140/90 mmHg con esfigmomanómetro aneroide, pero en los que se consideró necesario realizar un estudio confirmatorio mediante MAPA por método oscilométrico por variaciones importantes de la presión, desde el límite de la normalidad hasta el de hipertensión en el período entre consultas (sin tratamiento), así como hipertensos conocidos que no necesitaron drogas para lograr un control de sus presiones arteriales en larga fecha, con una hipertensión de evolución no habitual, y poca o ninguna repercusión de órganos diana aún sin medicación.
Para ello, determinamos las cifras de TA mediante registros continuos de 24 h con monitor ambulatorio Hipermax A1500, programado en período diurno y nocturno según guías nacionales.4 Se tomaron como muestra 104 pacientes con 90 % o más de registros continuos efectivos, la medición inicial de presión arterial se consideró como criterio de comparación posterior con el promedio de 24 h. Fueron excluidos los pacientes que no cumplieron el porcentaje de registro por causas diversas (temblores, arritmias, problemas del registrador para efectuar la medición, etc.), los que presentaron alergia al manguito y las gestantes.
Los resultados obtenidos se evaluaron mediante el sistema experto Hipermap24,25 teniendo en cuenta los criterios del VII reporte del JNC.12 Al determinarse las cifras de presión en 24 h pudieron interpretarse los registros totales y promedio, diurnos y nocturnos.17
Para el diagnóstico de hipertensión arterial por MAPA se consideraron elevadas las cifras de TA cuando obtuvimos un promedio total de 24 h mayor de 135/85 mmHg. Para los valores nocturnos el promedio debió ser mayor de 120/75 mmHg
Clasificación final según MAPA:
- Normotensos (no HTA).
Son los pacientes con promedio total de presión arterial en 24 h inferior a 135/85 mmHg.
- Hipertensos (HTA).
Los que presentaron elevadas las cifras de TA cuando obtuvimos un promedio total de 24 h igual o mayor de 135/85 mmHg.
Prospectivo, longitudinal y descriptivo, con análisis estadístico con el empleo de pruebas t-test independiente, donde t es el estadígrafo para una p con un nivel de significación alfa menor de 0,05 basado en pruebas de hipótesis de comparaciones de media.
- Fenómeno Dipper:
Consiste en una reducción de la presión arterial, durante el sueño, entre 10 y 20 % en relación con el período diurno.26 Es expresión de la variación circadiana de la tensión arterial, se considera un estado fisiológico en individuos sanos y un elemento de buen pronóstico en los pacientes hipertensos.27,28
- Fenómeno de la Bata Blanca:
Se denomina reacción o fenómeno de bata blanca a la elevación de la presión arterial secundaria, a la reacción hipertensiva provocada por la presencia del médico o enfermera cuando se mide la presión arterial.29
- Hipertensión al despertar:
Elevación de la TA que ocurre entre 3 y 5 h alrededor del despertar. Se produce por un incremento en la actividad del SNS como parte del patrón cíclico de 24 h, que también se traduce en aumento de frecuencia cardíaca, viscosidad sanguínea y adhesividad plaquetaria, por lo que pudiera postularse que, de conjunto, constituyen factores precipitantes de episodios vasculares agudos en las primeras horas de la mañana.23
Tabla 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo
| Edad (en años) | Sexo femenino | Sexo masculino | Total | % | ||
| No. | % | ]]> No. | % | |||
| 16-25 | 4 | 3,8 | 6 | 5,7 | 10 | 9,5 |
| 26-35 | ]]> 7 | 6,7 | 18 | 17,5 | 25 | 24,2 |
| 36-45 | 6 | 5,7 | 16 | ]]> 15,4 | 22 | 21,1 |
| 46-55 | 8 | 7,6 | 15 | 14,4 | 23 | 22 |
| ]]> 56-60 | 12 | 11,6 | 12 | 11,6 | 24 | 23,2 |
| Total | 37 | 35,6 | ]]> 67 | 64,4 | 104 | 100 |
Una vez aplicado el MAPA, se comprobó que 55 de las personas en estudio, 52,8 %, no presentaba hipertensión arterial. Se diagnosticaron como verdaderos hipertensos 49 pacientes que representaron el 47,2 % de los estudiados como se representa en la figura 1.
Fig. 1. Clasificación de los pacientes según MAPA.
Adicionalmente, en el 29,1 % de los casos clasificados como no hipertensos utilizando el MAPA, se obtuvieron registros durante la noche superiores a 120/75 mmHg, válidos para diagnosticar una "hipertensión nocturna", si tenemos en cuenta los criterios del VII reporte del JNC.17 En estas persona, el promedio diurno y de 24 h fue menor de 135/85 mmHg, que los cataloga como normotensos. En la tabla 2 se comparan las presiones iniciales con los promedio obtenidos al finalizar el estudio, y muestra que la mayor parte de los individuos tuvo la presión más alta cuando se la tomaron por primera vez.
Tabla 2. Fenómeno de la bata blanca en pacientes estudiados
| ]]> Clasificación | TA inicial > TA promedio | ||
| No. |
No hipertensos | 39 | 70,9 |
| Hipertensos | 15 | 30,6 | |
| ]]> Total | 54 | 51,9 | |
La figura 2 ilustra la mayor frecuencia de aparición del fenómeno Dipper en los pacientes no hipertensos, 50 de 55 sujetos para el 90,1 %. La condición de no Dipper se registró en 21 de los 49 diagnosticados como hipertensos, es decir, en 43 % de ellos. Solo en el 7,7 % de los normotensos se presentó la condición de no Dipper.
Fig. 2. Variables pronósticas descritas.
La "hipertensión al despertar" fue poco frecuente entre los individuos diagnosticados como no hipertensos (20 %), a diferencia de lo que ocurre con los pacientes agrupados en la categoría de hipertensión arterial; en 33 de estos (67,3 %), se diagnosticó dicha condición.
Haciendo pruebas estadísticas, t-test independiente, que comparan el comportamiento de las variables pronósticas edad, HTA al levantarse y fenómeno Dipper entre los grupos (p< 0,05), se hace evidente que los pacientes no hipertensos son más jóvenes, presentan con más frecuencia el fenómeno Dipper y menos "hipertensión al despertar", diferencias que resultan estadísticamente significativas respecto al grupo de los hipertensos (tabla 3).
Tabla 3. Comparaciones de medias entre los grupos
| ]]>
Variables pronósticas | No HTA | HTA |
|
| Edad (en años) | 36 | 47 | 0,0266 |
| Fenómeno Dipper | ]]> 0,70 | 0,38 | 0,0350 |
| Hipertensión al despertar | 0,35 | 0,80 | 0,0012 |
p<0,05.
En este estudio fue más frecuente la remisión de pacientes del sexo masculino a la consulta de MAPA, a pesar de haber un predominio de atención a mujeres en la consulta especializada de hipertensión arterial. Esto, consideramos, traduce que los hombres tienen menos definición en su diagnóstico, y por tanto, peor control, mal pronóstico, mayor número de complicaciones y sobremortalidad a largo plazo.30,31
Una de las expectativas mayores es el chequeo mediante monitoreo ambulatorio de pacientes en los que se hace difícil concretar un diagnóstico definitivo de hipertensión arterial y su evolución mediante método clínico. Luego de aplicar el MAPA se determinó que el 52,8 % de los estudiados no eran hipertensos, lo cual coincide con lo reportado en diversos estudios internacionales,29,22,23 y pudiera estar relacionado con respuestas hipertensivas en consulta ante la presencia del médico, estado de calibración de los equipos aneroides en uso, subjetividad del examinador, entre otros factores.
]]> El monitoreo ambulatorio es la única técnica que permite determinar la TA durante el sueño. A pesar de tener una relevancia todavía controversial, existe evidencia creciente de que las presiones nocturnas pueden proporcionar información de interés, por ejemplo, su relación independiente con lesiones a órganos diana.32-34 No encontramos reportes de este fenómeno en la literatura como un hecho aislado. Por el contrario, representa una arista importante a considerar en la interpretación de los resultados del monitoreo,35 imponiéndose la necesidad de estudiar en los pacientes afectados posibles trastornos del sueño o la presencia de patologías subyacentes no diagnosticadas hasta el momento del estudio (endocrino metabólicas, vasculares) que impliquen la pérdida del patrón circadiano normal de la presión arterial. Sin embargo, la confirmación de un comportamiento de este tipo en los registros de TA en pacientes con cifras de presión relativamente normales durante el día, pudiera explicar la frecuente aparición de complicaciones vasculares nocturnas en individuos no reconocidos definitivamente como hipertensos por su médico de asistencia.Las presiones iniciales de consulta fueron superiores de forma significativa a las obtenidas en el curso posterior de las 24 h, muchos individuos tienen la presión más alta cuando se la toman por primera vez.26,36 Este hallazgo se hace muy evidente en los no hipertensos, probablemente asociado al fenómeno de la bata blanca,37 que pudiera haber dado lugar, en la mayoría de los casos, a la indicación del estudio.
Existe mayor frecuencia de aparición del fenómeno Dipper en los pacientes no hipertensos según lo reportado,23 predomina su ausencia en el grupo de los hipertensos. Las enfermedades cerebrovasculares silentes o con manifestaciones clínicas, así como la hipertrofia ventricular izquierda son más comunes en pacientes no Dippers, elemento que se comporta como un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular.4,29,32 También se evidencia mayor frecuencia de aparición de "hipertensión al despertar" entre los hipertensos, con elevada repercusión en el orden pronóstico por el alto riesgo de cardiopatía isquémica21,38,39 y accidente cerebrovascular.40-42
A pesar de las diferencias encontradas al comparar ambos grupos, surge la necesidad de mantener el seguimiento a los pacientes diagnosticados como no hipertensos¿Estamos frente a individuos con una condición previa a la hipertensión definitiva? ¿Su evolución posterior descubrirá que con el paso de los años llegarán a ser hipertensos? ¿Hasta dónde otros factores de riesgo van a influenciar en el curso particular de la enfermedad en cada uno de los individuos afectados? Resultaría muy interesante dar respuesta a estas interrogantes como parte de otras investigaciones relacionadas.
Pudiera esperarse además que los pacientes del grupo de hipertensos tengan mayor riesgo, fundamentalmente aquellos de edad más avanzada, que perdieron el patrón normal de disminución nocturna de las cifras de TA y se despiertan hipertensos, condiciones determinantes para la aparición de complicaciones vasculares.43,44
Este trabajo muestra la utilidad del MAPA de 24 h en el estudio de aquellos pacientes hipertensos que no han tenido la evolución clínica esperada después de diagnosticados, además, contribuye al conocimiento de cómo se comportan algunas variables pronósticas novedosas en el ámbito del manejo de la hipertensión arterial.
152 patients were studied by Ambulatory Monitoring of Arterial Pressure (AMAP) referred to the Specialized Department of Arterial Hypertension of "Hermanos Ameijeiras" Hospital because of the unsual behavior of their hypertension, previously diagnosed by the aneroid method. Of them, 104 with 90 % or more of effective registries were taken for a prospective, longitudinal and descriptive study with statistical analysis, using independent t tests (p < 0.05). 52.8 % of the patients suspected of mild hypertension were not hypertensive. The appearance of night hypertension was described. It was observed that the initial pressures were higher compared with the rest of the 24-hour study. The normotensive patients differ from the hypertensive. In the latter, there is an important reduction in the appearance of Dipper's phenomenon and there is a predominance of hypertension on awakening, with increased risk for the appearance of vascular complications. This monitoring method proved to be effective for the 24-hour monitoring in the study of those hypertensive patients, who have not had the expected clinical evolution after being diagnosed. It also contributes to know how some novel prognostic variables behave in the management of arterial hypertension.
Key words: AMAP, white coat syndrome, Dipper phenomenon, hypertension on awakening, prognosis.
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Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Cliinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
1Especialista de I Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Clinicoquirúrgico "General Calixto García".
2Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Hospital Cliinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
3Instituto Central de Investigaciones Digitales.