Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", Cienfuegos
Dr. Domingo Sabina Molina,1 Dr. Blas Jam Morales2 y Dr. Raúl Nieto Cabrera3
Paciente masculino, de 35 años de edad, procedente de la comunidad rural 5 de Septiembre, Rodas, admitido en el hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", por cefalea pulsátil persistente, con proyección ocular de 5 sem de evolución, hiperestesia cutánea en regiones occipital, lateral derecha del cuello, dorsal izquierda y muslo derecho. Se realizó examen físico que sólo mostró ligero dolor a la flexión del cuello. Se constató eosinofilia de 11 %. Se halló líquido cefalorraquídeo de 950 leucocitos x mm3, con predominio de linfocitos y 10 % de eosinófilos. Se planteó el diagnóstico de meningitis eosinofílica por Angiostrongylus cantonensis. Se conoció que varios compañeros de trabajo del enfermo tenían síntomas parecidos y que existía alarma en la comunidad. Se estudió el caso, con el planteamiento de una entidad que no se piensa en ella en la práctica cotidiana, por lo cual se pudo desenredar la madeja tejida alrededor de varios casos cuyo origen inicialmente no estaba muy claro.
Palabras clave: Menigoencefalitis eosinofílica, Angiostrongylus cantonensis, eosinofilia.
El Angiostrongylus cantonensis es la principal causa de meningoencefalitis eosinofílica en seres humanos. Fue descrito por Chen en 1935, quien lo observó en las arterias pulmonares de la Rattus-rattus y Rattus norvegicus en Cantón, China. En 1945, Nomura y Lin notificaron la primera infección humana por A. cantonensis, después de recuperar nemátodos del líquido cefalorraquídeo de un niño de 15 años en Taiwan.2 y Aguiar y otros, el parasitismo,3 En 1984, A. cantonensis fue encontrado en ratas en Puerto Rico.4 En 1988, Campbell y otros5 presentaron el primer reporte del parásito en los Estados Unidos de América. En otros países del Caribe, el parasitismo fue reportado en República Dominicana en 19926 y en Jamaica, en el año 2002.7
En Cuba, en la década de los 80 se realizaron diversos estudios que demostraron la amplia distribución del parásito A. cantonensis en moluscos endémicos y roedores en diferentes zonas geográficas del país.8-12 También se han publicado series de casos.13-15 En diferentes partes del mundo ha sido reportada la aparición de brotes epidémicos.16,17 A continuación presentamos un caso de meningitis eosinofílica que resultó ser el primer enfermo de una serie de casos diagnosticados en el mes de febrero del 2006 en el Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía Lima", de Cienfuegos.
Refirió que el día 31 de diciembre de 2005 presentó fiebre alta, con escalofríos, dolores musculares y articulares; 15 d después comenzó a presentar cefalea en hemicránea derecha, intensa, pulsátil, con proyección ocular, además dolor intenso en región nucal y lateral derecha del cuello, con sensación de ardor y quemadura en esa zona. Por esos síntomas acudió en varias ocasiones a consulta médica y recibió tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos, metocarbamol y amitriptilina. Refirió además haber presentado sensación de quemadura, ardor y entumecimientos en el muslo derecho y en región lateral izquierda del tórax. En el momento del ingreso, el día 20 de febrero, llevaba 5 sem sufriendo de cefalea con las características referidas, con períodos de agudización, las sensaciones de hiperestesia cutánea y entumecimientos referidas en el muslo derecho y tórax, fueron disminuyendo en intensidad y extensión hasta su desaparición.
Hemoglobina 149 g/L; leucocitos 10x109 /L; eosinófilos 11 %; eritrosedimentación 8 mm. Líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto turbio, 950 cél x mm³ con linfocitos 54 %, segmentados 36 %, eosinófilos 10 %, glucosa 2,6 mmol/L, proteínas 10,3 g/L. Tinción de Gram, cultivo y tinta china del LCR, todos negativos. Serología VDRL negativa. Estudios serológicos para enterovirus, leptospiras, virus del Nilo Occidental, criptococo, todos negativos (realizados en laboratorios del Instituto de Medicina Tropical); y la tomografía axial computarizada de cráneo: normal.
El cuadro clínico presentado se corresponde con una meningoencefalitis de evolución subaguda. Las características del LCR y la sangre periférica justifican el diagnóstico de meningoencefalitis eosinofílica (al menos 10 % de eosinófilos en sangre periférica y en LCR). El Angiostrongylus cantonensis es la causa más frecuente de meningoencefalitis eosinofílica. La confirmación de esta enfermedad se hace con estudios serológicos que no se están realizando en Cuba desde hace varios años. Otra forma de demostrar la infección es observando la larva en el LCR cuando se realiza la punción lumbar, evento muy raro, aunque posible.
Por tanto, el diagnóstico en nuestro medio es básicamente clínico, sospechándolo por la asociación de cefalea persistente con manifestaciones de hiperestesias, parestesias y trastornos visuales, y en ocasiones parálisis de pares craneales en particular el VII par, con un cuadro de evolución subaguda o crónica apoyado por la presencia de eosinofilia en sangre periférica y un LCR con eosinofilia, con predominio de eosinófilos o de linfocitos, pero donde la ausencia de eosinofilia en el LCR no descarta la enfermedad. La presentación clínica de este caso hubiera sido tal vez irrelevante como un caso aislado, pero otros enfermos, todos compañeros del mismo centro de trabajo, estaban presentando síntomas similares con numerosas solicitudes de atención médica. La admisión del paciente y la realización de la punción lumbar identificaron el diagnóstico de meningoencefalitis, y se orientó la hospitalización de los otros enfermos, resultando que en otros 10 casos el estudio del LCR demostró pleocitosis linfocitaria y eosinofilia en sangre periférica, con un predominio en todos de la cefalea intensa, pulsátil, con proyección ocular uni o bilateral, con períodos de exacerbación, de evolución prolongada y la presencia de zonas de hiperestesia cutánea y de parestesias referidas en múltiples localizaciones, pero, sobre todo, en la nuca y lateralizadas en cuello, hombros, brazos, zonas bajas del tórax o altas del abdomen, y en miembros inferiores. Dos pacientes presentaron parálisis facial periférica.
¿Qué agente infeccioso o no infeccioso pudiera producir un cuadro similar? ¿Aquel pequeño brote de meningoencefalitis entre obreros de un mismo centro pudiera extenderse a las comunidades vecinas y a las familias? ¿Había una fuente de contagio común? ¿Existían precedentes en otros lugares de brotes con características comunes?
Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas y el comportamiento de aquel brote, así como su evolución, sólo surgía con claridad el diagnóstico de meningoencefalitis por Angiostrongylus cantonensis. En un nuevo interrogatorio dirigido a los enfermos, se recogió el dato de que todos habían ingerido lechugas frescas, con frecuencia, desde el mes de diciembre, y estas eran cosechadas en canteros dentro del propio centro y solo se destinaban al consumo en el comedor de los obreros. Había presencia de roedores y pequeños caracoles en los canteros y en áreas aledañas. El centro fue cerrado, puesto en cuarentena y los canteros olvidados. No hubo casos nuevos después de los 11 enfermos admitidos en el hospital. La evolución clínica de los casos fue favorable en todos los enfermos, aunque prolongada hasta varias semanas en algunos.
Se han reportado casos fatales, incluso en Cuba, con diagnóstico confirmado en la necropsia,15,16 de tal manera, que la entidad no es rara ni tampoco benigna.
El brote referido por nosotros tiene similitudes clínicas y epidemiológicas con un brote reportado en turistas norteamericanos que viajaron a Jamaica y que comieron lechugas en un mismo restaurante.16 Se han publicado otros brotes epidémicos en diferentes partes del mundo.17
]]> Las limitaciones actuales existentes en nuestro medio para confirmar el diagnóstico de este tipo de infección parasitaria del sistema nervioso central, puede confundir a los médicos asistenciales. Sin dudas, hay subregistro de esta enfermedad, y en muchas partes, desconocimiento. Aunque el predominio de linfocitos en el LCR en pacientes con meningoencefalitis por A. cantonensis confirmada, ha sido reportada por diferentes autores,13,14,16 queremos enfatizar en que hay casos donde la eosinofilia en LCR es mínima y el diagnóstico debe basarse en las manifestaciones clínicas, la eosinofilia en sangre periférica y los aspectos epidemiológicos. La realización de punciones lumbares evolutivas, pueden demostrar la "conversión" eosinofílica, aunque en la evolución natural de la enfermedad también se observa que evolutivamente va disminuyendo la cifra de eosinófilos, dando paso a un predominio total de linfocitos, por lo que este resultado dependerá del momento en que se realice la punción lumbar. Este aspecto es poco conocido por los médicos y poco divulgado en la literatura sobre el tema, de manera que no siempre debemos esperar el predominio de eosinófilos en el LCR para diagnosticar esta enfermedad, especialmente en aquellas meningoencefalitis de evolución prolongada, con escasa o ninguna fiebre o signos meníngeos, con manifestaciones mielíticas y neuríticas, o manifestaciones de hipertensión endocraneana. Recordar que la muerte es un evento infrecuente, pero que existen casos documentados en nuestro medio.15Key words: Eosinophilic meningoencephalitis, Angiostrongylus cantonensis, eosinophilia.
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3. Aguiar PH. First record of Angiostrongylus cantonensis in Cuba. Am J Trop Med Hyg. 1981;30:963-5.
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Recibido: 17 de enero de 2007. Aprobado: 19 de febrero de 2007.
Dr. Domingo Sabina Molina. Hospital Clinicoquirúrgico "Dr. Gustavo Aldereguía Lima". Ave. 5 de Septiembre y calle 51 A, Cienfuegos, Cuba.
1Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente.
2Especialista de I Grado en Medicina Interna.
3Especialista de II Grado en Medicina Interna. Instructor.