TRABAJOS ORIGINALES
Factores pronósticos y supervivencia después de la intervención coronaria percutánea con stent
Prognostic factors and survival after the coronary percutaneous intervention with stent
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Abel Yoandri Leyva Quertl; Tomás Méndez Peraltall; Javier Almeida Gómezlll; Manuel Valdez Recareyl; Tania Hidalgo CostaIV
I Especialista de I Grado en Cardiología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Sección de Cardiología Intervencionista. La Habana, Cuba.
II Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cardiología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Sección de Cardiología Intervencionista. La Habana, Cuba.
III Especialista de II Grado en Cardiología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Sección de Cardiología Intervencionista. La Habana, Cuba.
IV Especialista de I Grado en Bioestadística. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Sección de Cardiología Intervencionista. La Habana, Cuba.
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RESUMEN
La evolución favorable de los pacientes tras la implantación de stents intracoronarios se ensombrece por la presencia de complicaciones cardíacas adversas mayores (ECAM). Se realizó un estudio de factores pronósticos para identificar predictores de estos procesos y estimar la supervivencia libre de muerte cardíaca y ECAM. Se incluyeron 189 pacientes tratados con stents coronarios convencionales. Las tasas de supervivencia fueron estimadas por el método de Kaplan Meier y comparadas mediante el test de Log Rank. El seguimiento medio fue de 13 ± 4,5 meses. Se halló que 41 de los pacientes presentaron algún acontecimiento adverso y 29 requirieron nueva revascularización de la lesión diana. Al año, las tasas de supervivencia libre de muerte cardíaca y procesos combinados resultaron 96,8 y 77,7 %, respectivamente. La disfunción ventricular izquierda y el diámetro del stent menor de 3 mm constituyeron predictores independientes de complicaciones cardiovasculares mayores.
Palabras clave: Stent, predictores, supervivencia.
ABSTRACT
The favorable evolution of the patients after the implantation of intracoronary stents is shadowed by the presence of major adverse cardiac complications. A study of prognostic factors was conducted to identify predictors of these processes and to calculate the cardiac death-free survival and the major adverse cardiac complications. 189 patients treated with conventional coronary stents were included. The survival rates were estimated by Kaplan Mejer method and compared by Log Rank's test. The mean follow-up was 13 ± 4.5 months. It was found that 41 of the patients presented some adverse event and 29 required new revascularization of the target lesion. A year later, the cardiac death-free survival rates and the combined processes were 96.8 and 77.7 %, respectively. The left ventricular dysfunction and the diameter of the stent over 3 mm were independent predictors of major cardiovascular complications.
Key words: Stent, predictors, survival. ]]>
INTRODUCCIÓN
La prótesis endocoronaria o stent que actúa como andamiaje capaz de prevenir el cierre abrupto del vaso, surge con el propósito de optimizar los resultados a corto y largo plazos de la angioplastia con balón.1,2 La utilización de los stents coronarios en el contexto de las intervenciones percutáneas actuales llega a 80 % en la mayoría de los servicios de cardiología intervencionista.3 Su beneficio ha sido demostrado en los estudios STRESS4, BENESTENT I , II5,6 y en ARTS7 y confirmado por el estudio latinoamericano ERACI II8 por la rápida reducción de la incidencia de reestenosis, tanto clínica como angiográfica, al suprimir la retracción elástica del vaso durante el primer día y el remodelamiento crónico tardío; pero exacerban la hiperplasia neointimal, responsable de la reestenosis después del implante de una endoprótesis metálica, lo que genera la necesidad de nuevas intervenciones.
Múltiples factores clínicos (diabetes mellitus, angina inestable, reestenosis previa),9 angiográficos (segmento proximal de la descendente anterior, diámetro pequeño de los vasos, oclusión total, lesión larga, injerto de vena safena)10, relacionados con el procedimiento (importante estenosis residual, menor diámetro luminal mínimo, menor ganancia aguda posproceder, comportamiento reestenótico previo) y genéticos11 han estado asociados a elevada incidencia de reestenosis y de hecho, a porcesos adversos posimplantación de stents coronarios convencionales durante el primer año. En nuestro medio, donde el 87,1 % de las lesiones son tratadas con este dispositivo endovascular,12 no existen reportes sobre la evolución clínica a mediano plazo de los pacientes tratados y el comportamiento de variables con importancia pronóstica. Pretendemos con el presente estudio estimar las tasas de supervivencia en función de la muerte cardíaca y procesos adversos mayores e identificar predictores de estos.
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MÉTODOS
La muestra quedó conformada por 189 pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con implantación de stents convencionales en el Servicio de Cardiología intervencionista del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" entre mayo de 2005 y agosto de 2006.
Criterio de inclusión
- Un resultado inicial exitoso posprocedimiento, definido por la combinación del éxito angiográfico (presencia de estenosis residual inferior al 20 %) y del éxito clínico (ausencia de complicaciones mayores intrahospitalarias).
Definición de variables
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Fueron definidos como evento cardíaco adverso mayor (ECAM) la ocurrencia de muerte cardíaca (todo deceso atribuible a causa cardiovascular), infarto agudo del miocardio (IAM) no fatal, revascularización de la lesión diana (RLD) (nueva revascularización percutánea o quirúrgica del segmento previamente tratado en presencia de una estenosis o pérdida luminal mayor del 50 %).
Se consideraron para estudio variables clínicas, anátomo-angiográficas y relacionadas con el procedimiento.
Técnicas y procedimientos
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La información fue recogida mediante una planilla de vaciamiento confeccionada con los datos aportados por la historia clínica de cada paciente y la entrevista individual o telefónica. El seguimiento clínico se realizó al mes, 3, 6, 12 y 18 meses. La angiografía coronaria fue practicada a los casos con angina o isquemia documentada por pruebas funcionales; la severidad de las lesiones se estimó de forma visual y la decisión de revascularizar, a criterio del operador. El procesamiento de los datos se realizó utilizando una base de datos en Excel y mediante el programa SPSS versión 11.0.
Análisis estadístico
Se calcularon números absolutos y porcentajes para las variables cualitativas que fueron comparadas mediante la prueba t de Student, en el caso de las cuantitativas se computaron la media y la desviación estándar y se compararon mediante la prueba de chi cuadrado (X2). Para establecer el valor predictivo independiente se utilizó el modelo de regresión de Cox por el método Enter (análisis multivariado), donde se incluyeron las variables que mostraron asociación significativa (p= 0,05) en el análisis univariado.
Se construyeron curvas de supervivencia a partir del método de Kaplan-Meier para los procesos: muerte cardíaca, revascularización de la lesión diana (RLD), IAM no fatal y la presencia de cualquier ECAM. Las curvas de supervivencia fueron comparadas mediante la prueba de log-rank para la muerte cardíaca y ECAM en relación con las variables que se asociaron significativamente a estos procesos.
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RESULTADOS
Datos clínicos, anátomo-angiográficos, del procedimiento y seguimiento
Fueron tratadas 212 lesiones, con la colocación de 229 stents; en esta serie predominan los pacientes masculinos, con edades comprendidas entre la sexta y séptima décadas de la vida, igualmente fue más frecuente la indicación por angina estable, las lesiones complejas y en la arteria descendente anterior.
Se halló alta prevalencia de hipertensión arterial, lo que se ajusta al perfil epidemiológico de la población cubana actual y a la frecuente asociación de esta entidad con la enfermedad aterosclerótica coronaria13 (tabla 1). El seguimiento se completó en 184 de los pacientes (97,3 %), con una media de 13 ± 4,5 meses.
Se registraron ECAM en 41 de los intervenidos (tabla 2). La necesidad de nueva revascularización de la lesión diana fue la complicación más frecuente, 29 de los casos (15,3 %); 6 pacientes (3,1 %) sufrieron IAM no fatal e igual número falleció por causas cardíacas: 2 muertes súbitas, 3 en el curso de infarto agudo del miocardio y otro paciente murió como consecuencia de una insuficiencia cardíaca congestiva severa. ]]>
El diagnóstico preintervención de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) constituyó la única variable con asociación estadística significativa al evento muerte cardíaca (p= 0,03) durante el análisis univariado. Las variables disfunción del VI (p= 0,036) y el diámetro del stent inferior a 3 mm (p= 0,002) estuvieron asociadas significativamente a la ocurrencia de ECAM. El diámetro del stent < 3 mm fue identificado como factor pronóstico a partir de la regresión de Cox [p= 0,007, Z= 7,159 e IC 95 % (1,258-4,408)], al igual que la disfunción del VI [p= 0,031, Z= 4,629 e IC 95 % (1,079 - 5,106)] (tabla 3).
Al año de seguimiento, la supervivencia libre de muerte cardíaca e IAM no fatal fue de 96,8 y 96,7 % respectivamente, un 83,6 % de los pacientes sobrevivió sin necesidad de revascularización de la lesión diana y libre de complicaciones, el 77,7 % (tabla 4 y fig.1).
Al comparar, mediante el Log Rank, las curvas de supervivencia la diferencia entre los grupos resulta estadísticamente significativa (p = 0,05) en todos los casos (figs. 2, 3, 4).
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DISCUSIÓN
Múltiples estudios han demostrado, de manera consistente, la influencia de algunos factores en la evolución desfavorable después de una intervención coronaria percutánea (ICP) con stent, como es el caso de la diabetes mellitus14, las lesiones largas15 y el diámetro pequeño del vaso16.
La diabetes mellitus ha sido el factor predictivo clínico más descrito habitualmente17, por una respuesta hiperplásica mayor. Esto no se corresponde con los hallazgos de este estudio. Muchos de los mecanismos descritos, que favorecen tanto la reestenosis como la progresión de la enfermedad coronaria en los diabéticos, dependen de la hiperglucemia y de la coexistencia de otros factores de riesgo. Corpus18 observa en 179 pacientes diabéticos sometidos a ICP, la mayoría con stent, que la necesidad de nueva revascularización era significativamente menor en los que tenían buen control de la glucemia en el momento de la intervención, que en los que no lo tenían. Pascual Figal y otros19 en una serie consecutiva de 216 pacientes no identifican la diabetes mellitus como predictor de reestenosis clínica.
La ICP con stent resulta un proceder seguro y efectivo en los pacientes con SCASEST (angina inestable/IAM sin elevación del ST) 20. Marzocchi y otros 21 evalúan la eficacia de la implantación de stents en pacientes con angina inestable, sin encontrar diferencias significativas con respecto al grupo de pacientes con angina estable en cuanto a la incidencia de muerte, el infarto agudo del miocardio y la necesidad de cirugía de revascularización miocárdica. Nuestros hallazgos se contraponen a estos resultados quizás por la no utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa y por la antiagregación con clopidogrel (dosis de ataque 300 mg) en la mayoría de los pacientes inestables con una ventana de tiempo con respecto a la colocación del stent inferior a 6 h; la evidencia acumulada en los estudios PCI-CURE22 y CREDO23 demuestran que la administración de clopidogrel en pacientes con SCASEST con un intervalo menor de 6 h antes de la angioplastia coronaria (ACTP) se asocia con un incremento de la mortalidad, infarto o revascularización de urgencia.
El uso del stent y la farmacoterapia coadyuvante ha mejorado la eficacia y seguridad de la ACTP en los pacientes con disfunción del VI. Aslam y otros24 informan en 149 pacientes consecutivos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) = 40 % una supervivencia del 89 % a los 24 meses y el 85 % se mantenía libre de complicaciones. Di Sciascio y otros25 analizaron los resultados del implante de stent en 80 pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la tasa de reestenosis fue del 6 %, con una supervivencia libre de complicaciones del 87 % a 56 meses de seguimiento. En nuestra serie esta variable constituyó un predictor independiente de ECAM, lo que no respalda lo reportado por Aslam y Di Sciascio; aquí pudiera estar involucrado nuevamente el papel de la terapia coadyuvante; ha quedado bien establecido que la cirugía de revascularización miocárdica mejora el pronóstico de estos pacientes que en su mayoría padecen enfermedad multivaso, pero el alto riesgo quirúrgico por la elevada comorbilidad impuso la alternativa de la ACTP, a pesar de no lograr una revascularización completa en muchos casos. ]]>
Diversos estudios han encontrado en los vasos de pequeño tamaño mayor predisposición a la reestenosis y la subsiguiente revascularización de la lesión diana16,26,27, probablemente por dificultades de acomodación de la hiperplasia intimal que acaba en gran proporción de los vasos comprometiendo la luz arterial en más del 50 %. Esta investigación revela que el diámetro del stent menor de 3 mm constituye un predictor independiente de ECAM. El tamaño del vaso es definido por su diámetro de referencia, el cual es bien expresado por el diámetro del stent. Elezi y otros26 analizan una serie de 2 602 pacientes sometidos a implante de stent con éxito, la reestenosis angiográfica fue mayor en el grupo de los vasos pequeños (p < 0,001), así como la supervivencia libre de complicaciones durante un año (p < 0,001). Pascual Figal y otros27, al estudiar 234 pacientes consecutivos sometidos a ICP con stent, encuentran que el tamaño del vaso menor de 3 mm es un predictor independiente de revascularización de la lesión diana (p= 0,001); la supervivencia libre de complicaciones fue significativamente menor en los pacientes con vasos pequeños (69,1 vs. 86,6 %; p < 0,001). Otras series de trabajos han reproducido estos hallazgos; puede considerarse que los pacientes con vasos pequeños sometidos al implante de stent y comparados con los de vasos grandes, evolucionan en la mayor parte de las experiencias clínicas con mayor reestenosis y mayor necesidad de nueva revascularización del vaso blanco en el seguimiento tardío.
Se concluyó que la disfunción sistólica del VI y la implantación de stents con diámetro menor de 3 mm constituyen predictores independientes de complicaciones cardíacas adversas mayores después de una intervención coronaria percutánea. La probabilidad de supervivencia libre de muerte cardíaca se reduce de manera significativa cuando el procedimiento tiene lugar en el contexto de un SCASEST.
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Recibido: 27 de marzo de 2008. ]]> Aprobado: 15 de mayo de 2008.
Dr. Abel Yoandri Leyva Quero. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Sección de Cardiología Intervencionista. San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Habana 3, CP 10300. Correo electrónico: aquert@infomed.sld.cu ]]>
