ARTÍCULO ESPECIAL
MAASTRICHT III y dispepsia. Razones para una discrepancia
MAASTRICHT III and dyspepsia. Reasons for a discrepancy
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Miguel González-Carbajal PascualI; Ludmila Martínez LeyvaII
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IEspecialista de II Grado en Gastroenterología. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. La Habana, Cuba.
RESUMEN
En el año 2005 se celebró la reunión de Consenso de Maastricht III en la que se trazaron lineamientos para el enfoque terapéutico de la infección por Helicobacter pylori. En este trabajo se hace un análisis de la indicación de tratar a los pacientes dispépticos no estudiados y los dispépticos no ulcerosos con terapia de erradicación de la bacteria a lo que se concede un nivel de evidencia 1a y un grado de recomendación A en esa reunión de expertos. Se llama la atención sobre la discordancia entre la significación estadística encontrada en un trabajo controlado y aleatorizado y una Revisión Sistemática Cochrane sobre la dispepsia funcional y su relevancia clínica. Se señala que el Consenso de Maastricht basa sus recomendaciones sobre el tratamiento de la dispepsia en dichos trabajos. Se destacan los peligros emanados de los efectos colaterales adversos que conlleva la aplicación de terapia de erradicación del Helicobacter pylori en una población de pacientes de tan vastas dimensiones entre los que figuran el retraso en la realización de un diagnóstico temprano de las causas orgánicas de la dispepsia, el enmascaramiento de enfermedades malignas gástricas, el desarrollo de resistencia bacteriana y la afectación de la microbiota intestinal.
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Palabras clave: Helicobacter pylori, dispepsia, erradicación.
ABSTRACT
The Maastrich III Consensus Meeting, in which the guidelines for the therapeutic approach of Helicobacter pylori infection were laid down was celebrated in 2005. In this paper, it is made an analysis of the indication of treating non-studied dyspeptic patients and non-ulcerous dyspectic with erradication therapy of the bacterium, which was given a level of evidence 1 A and a recommendation degree A in this meeting of experts. The attention was called on the discordance between the statistical significance found in a controlled and randomized work and a Cochrane Systematic Review on functional dyspepsia and its clinical importance. It is stressed that the Maastricht Consensus bases its recommendations on the treatment of dyspepsia suggested in these papers. The delay in the making of an early diagnosis of the organic causes of dyspepsia, the masking of malignant gastric diseases, the development of bacterial resistance and the affectation of the intestinal microbiota are among the dangers resulting from the adverse side effects of the application of an eradication therapy of Helicobacter pylori in a population of patients of so vast dimensions.
Key words: Helicobacter pylori, dyspepsia, eradication.
BREVE RESEÑA HISTÓRICA
Maastricht, ciudad del sureste de los Países Bajos, capital de la provincia de Limburgo, situada a orillas del río Mosa, junto a la frontera de Bélgica, es un importante centro cultural. En ella pueden admirarse, la catedral de San Servando, la basílica más antigua de los Países Bajos fundada en el siglo VI y otros edificios históricos que constituyen verdaderas joyas arquitectónicas. ]]>
La ciudad consiguió destacarse internacionalmente en diciembre de 1991, cuando se celebró en ella una histórica conferencia, en la que los jefes de Estado y de gobierno de los 12 países de la Comunidad Europea firmaron un tratado para acelerar su integración económica y política que se conoce popularmente como Tratado de Maastricht. También ha sido sede de conferencias del European Helicobacter pylori Study Group (EHSG), fundado en 1987 para promover investigaciones multidisciplinarias en la patogenia de la infección por Helicobacter pylori. Por ello, llevan el nombre de esta bella ciudad las reuniones de consenso de expertos europeos sobre el manejo de la infección por Helicobacter pylori. Independientemente de otras conferencias de consenso llevadas a cabo en otras latitudes, las efectuadas en dicha urbe tienen una reconocida importancia en el mundo de la gastroenterología. La más reciente es la que se conoce como Maastricht III.1,2
Metodología y estructura
La Tercera Conferencia de Consenso de Maastricht tuvo la misión de actualizar los lineamientos en el manejo de la infección por Helicobacter pylori. Cincuenta expertos de 26 países, incluidos médicos de la atención primaria de salud, participaron en la reunión que tuvo lugar en marzo del 2005. Dichos expertos fueron escogidos sobre la base de su experiencia y contribución a la literatura sobre el tema.
Es de interés exponer los aspectos principales de la metodología y estructura de dicha conferencia. Veamos.
Los lineamientos actuales de Japón, China, Norteamérica y Europa fueron revisados en una sesión plenaria introductoria. ]]>
Diferentes grupos de trabajo examinaron los siguientes tópicos relacionados con la infección:
· Indicaciones y contraindicaciones de la erradicación, concentrándose en la dispepsia, drogas antiinflamatorias no esteroideas (AINES), enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y manifestaciones extraintestinales de la infección.
· Procedimientos diagnósticos y tratamiento de la infección.
· Prevención del cáncer gástrico y otras complicaciones.
Las recomendaciones fueron debatidas y modificadas según normas estandarizadas. Se graduaron la fuerza de las recomendaciones y las evidencias que las sustentaban de la manera en que se expone en la tabla 1.1
Los tópicos y recomendaciones fueron sometidos a consenso en la sesión plenaria de conclusiones. Se consideró que hubo consenso cuando el 70 % de los expertos o más, apoyaron una recomendación. Las recomendaciones sobre los distintos temas, que fueron resultado de este riguroso proceso fueron publicadas.1,2 ]]>
EL OBJETIVO PRIMORDIAL DE ESTE TRABAJO
El objetivo primordial del presente trabajo es ejemplificar, en relación con la conducta a seguir ante la infección por Helicobacter pylori en pacientes dispépticos no estudiados y especialmente en dispépticos no ulcerosos o funcionales, una situación que no es en lo absoluto inusual en política de salud. Nos referimos a la existencia de 2 lineamientos en conflicto que usan los mismos datos para llegar a diferentes conclusiones. El modo en que tomamos decisiones involucra datos, pero también implica valorar los riesgos y beneficios. Las conclusiones difieren porque los datos solos no son suficientes y se requiere un análisis e interpretación de los mismos que pueden no ser iguales, e incluso diferir medularmente. Estamos a favor de que se desarrollen los mejores análisis de la evidencia sin sesgo, hasta donde sea posible. Necesitamos una excelente evidencia, pero debemos siempre interpretarla a partir de un excelente juicio clínico.3
Helicobacter pylori y dispepsia
Las indicaciones para la erradicación del Helicobacter pylori incluidas en el acápite de fuertes recomendaciones, es decir el grado A, en los lineamientos de Maastricht II - 2000, tabla 2,1 fueron reconfirmadas. Puede decirse también que fueron sobradamente ampliadas en la actualización de Maastricht III - 2005, a expensas fundamentalmente de otorgar un grado de recomendación A al tratamiento de erradicación de la dispepsia no ulcerosa o funcional estudiada -para concluir que se trata de una dispepsia funcional, el paciente debe ser estudiado- y a la dispepsia no investigada, tabla 3.1
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Los pacientes dispépticos constituyen una población muy numerosa por la elevada frecuencia de presentación de la dispepsia,4 lo que confiere una importancia adicional a la recomendación grado A de emplear tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori en los individuos menores de 45 años —la edad de corte puede variar dependiendo de la prevalencia de cáncer gástrico en cada país, según señalan los autores— con una dispepsia aún sin estudiar. Nos referimos no sólo al costo de la terapia sino a sus consecuencias colaterales, ya que puede enmascarar clínica y endoscópicamente un cáncer gástrico5 y desde el punto de vista ecológico, porque propicia la resistencia y el sobrecrecimiento bacteriano.6
En relación con la indicación de aplicar tratamiento de erradicación a los pacientes con dispepsia, tanto no estudiada como funcional (nivel de evidencia 1 a, grado de recomendación A) es fácil comprender que mayor será la cifra de pacientes sometidos a triple terapia de erradicación del Helicobacter pylori mientras más alta sea la prevalencia de la infección en un país determinado. Los países del Tercer Mundo en general, y entre ellos el nuestro, constituyen un ejemplo patente por su elevada prevalencia.7,8 Es curioso como los autores de los reportes de la Conferencia de Maastricht III1 concluyen que en aquellas regiones donde la prevalencia de la infección por Helicobacter pylori es baja, menos del 20 %, la aplicación de una terapia empírica sobre la base de un inhibidor de la bomba de protones en pacientes con dispepsia no estudiada es equivalente a la estrategia test and treat. No se explica por qué sería diferente en poblaciones de alta prevalencia. Se le confiere un nivel de evidencia 2a y un grado de recomendación B, tabla 3.
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Según Maastricht III, la utilidad de tratar, basados en un nivel de evidencia 1 a y consiguientemente un grado de recomendación A, con la estrategia test and treat a los pacientes dispépticos no estudiados se basa en un estudio controlado y aleatorizado de Chiba, en Canadá, realizado en pacientes de la atención primaria de salud,9 según aparece acotado en el informe del Consenso.1
En el tema de las evidencias científicas existen algunas variaciones de opinión en lo que respecta a su definición precisa, por eso se ha hecho costumbre redefinir la escala de las evidencias con la que se ha trabajado en cada cónclave de expertos para que el lector del informe sepa exactamente a qué atenerse, lo que, por supuesto, no fue pasado por alto por los investigadores que participaron en Maastricht III y lo expresaron en la tabla 1.
Otorgar un nivel de evidencia 1a, a los pacientes con dispepsia de cualquier etiología, que no han sido estudiados, basándose en un sólo trabajo, resulta metodológicamente confiable, según las reglas que fueron previamente establecidas, pero... ¿Tiene, a pesar de los resultados de ese trabajo, una justificación clínico-epidemiológica apropiada la recomendación de indicar terapia de erradicación a todos los pacientes con dispepsia no estudiada? ¿Es que no existen, a pesar de las conclusiones de ese estudio, los efectos colaterales adversos previsibles, ya señalados, que ponen en duda dicha recomendación? A nadie escapa que emitir una recomendación general de tratar con terapia de erradicación del Helicobacter pylori, a todos los pacientes dispépticos que tienen la infección sin siquiera estudiarlos, implica sencillamente el peligro real de dilatar el diagnóstico de una enfermedad benigna o maligna, que puede ser en ocasiones de localización extradigestiva, sin una justificación razonable. Al mismo tiempo, es una estrategia que conlleva tratamiento con 2 antibióticos y un inhibidor de bomba de protones de miles de pacientes innecesariamente, ya sea porque sus síntomas dispépticos responden a una causa orgánica no relacionada con el Helicobacter pylori, como ya dijimos, o porque se trata de pacientes dispépticos funcionales que pueden no obtener ningún beneficio de la erradicación de la infección.
En esta publicación vamos a profundizar en la firmeza de las bases de sustentación de la estrategia de erradicar con antibióticos el Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia funcional.
No podemos dejar de referirnos a la enorme amplitud de los grupos de pacientes que se incluyen como candidatos a tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, según las recomendaciones emanadas de la reunión de Maastricht III.1,2 Ellas están consignadas en las tablas 2 y 3 del presente trabajo. Como se puede apreciar en la tabla 2, cuyo título es Recomendaciones fuertes para la erradicación del Helicobacter pylori, ya consideradas en el Reporte del Consenso de Maastricht II y que son ratificadas, contiene el deseo del propio paciente de ser tratado, después de una consulta completa con su médico -nótese que esta indicación deja abierta la posibilidad de que se trate también a los que tienen la infección por Helicobacter pylori y son al mismo tiempo asintomáticos, aunque se le confiera finalmente un nivel de evidencia 5 y un grado de recomendación D.
Debemos hacer la salvedad que, en gran parte de los países europeos y occidentales, el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, se hace con mucha frecuencia mediante el test de aliento espirado, u otros que no son en lo absoluto invasivos, y sí relativamente poco costosos, por lo que no se requiere realizar una endoscopia para diagnosticar la infección. Lógicamente, en ese contexto se incrementa la proporción de pacientes pesquisados y, como consecuencia, mayor cantidad de casos positivos detectados, con respecto a otros países que no disponen de medios diagnósticos no invasivos o los utilizan en forma limitada. Por otra parte, la difusión que ha obtenido como resultado de diversas publicaciones1,2,4,9 la estrategia conocida como test and treat debe influir de manera importante en el incremento del número de pacientes pesquisados. Ante esta situación, cabe una sola pregunta ¿a quién con Helicobacter pylori positivo no tratar? Acaso no hubiera sido más simple y mucho más asequible a la comunidad médica, enumerar la lista de los pacientes con Helicobacter pylori que no deben ser tratados con terapia de erradicación y dejar sentado que el resto de los afectados debe recibir tratamiento. La secuencia de estas premisas nos conduce imperceptiblemente a situarnos en el preámbulo de la organización de una campaña que convoque a la comunidad médica a instaurar tratamiento antibiótico de erradicación a todo individuo Helicobacter pylori positivo, que pudiera muy bien adoptar las consignas de: "Por un estómago sano: ¡El único Helicobacter bueno es un Helicobacter muerto!" o si no "¡El enemigo muerto nunca regresa!"
Centraremos, por último, la atención del presente reporte en los pacientes con dispepsia funcional o "no ulcerosa", que según el informe de Maastricht III igualmente deberían ser tratados con terapia de erradicación de la infección por Helicobacter pylori. Por cierto, también con un nivel de evidencia I a y subsiguientemente un grado de recomendación A.
REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA BIBLIOTECA VIRTUAL COCHRANE SOBRE TERAPIA DE ERRADICACIÓN EN LOS PACIENTES CON HELICOBACTER PYLORI Y DISPEPSIA NO ULCEROSA Para justificar esta conducta respecto a los pacientes con dispepsia funcional o no ulcerosa, es decir, que ya ha sido estudiada y no se ha encontrado una causa orgánica que la ocasione, se acotan 2 estudios de Moayyedi y otros. Uno de ellos, publicado en el año 2000, que se refiere al tema y que constituye una evaluación económica del tratamiento de erradicación en estos pacientes11 y el otro, publicado en el 2003, que es una Revisión Sistemática de la Biblioteca Virtual Cochrane sobre el tratamiento erradicador, también en los pacientes con dispepsia no ulcerosa.12
Debido a que en Maastricht III los expertos fundamentaron con mucho peso su recomendación de tratar a los pacientes con dispepsia "no ulcerosa" en los trabajos de Moayyedi, es que vamos a referirnos a ellos. Para eso, realizaremos un análisis crítico de la última Revisión Sistemática Cochrane realizada por el autor y sus colaboradores,4 que es la más reciente y no difiere en sus conclusiones fundamentales del anterior informe,12 confeccionado por él mismo y sus colaboradores. Los autores, expertos en el tema, han publicado, además, otra Revisión Cochrane que versa sobre la intervenciones farmacológicas en la dispepsia no ulcerosa y otras.13
]]> Se trata de una modesta tentativa de interpretar en toda su profundidad los hechos más relevantes expuestos en dicha Revisión Sistemática Cochrane, para correlacionarlos con nuestras realidades epidemiológicas y clínicas. Ello nos aproximará, sin duda, a un enfoque clínico racional de la dispepsia funcional o "no ulcerosa".
Sinopsis de la Revisión Sistemática
Ante todo debemos prestar atención al hecho de que en la sinopsis de la propia Revisión Cochrane que nos proponemos analizar los autores dejan bien claro lo siguiente:
· Que existe incertidumbre sobre si el Helicobacter pylori puede desempeñar algún papel en la dispepsia no ulcerosa —lo que difiere radicalmente de lo que ocurre con la enfermedad ulcerosa péptica en la que quedó bien establecido el papel del Helicobacter pylori.
· Que la dispepsia es un problema muy común (se ha encontrado una prevalencia de 25-30 % y, más recientemente, de 38 % en la comunidad, constituye el motivo de consulta en un 2-3 % de pacientes de medicina general y el 40 % de las consultas de gastroenterología).
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· Series randomizadas y controladas bien diseñadas, que comparan la erradicación del Helicobacter pylori con placebo u otra alternativa de terapia farmacológica, han sido recientemente reportadas, pero han aportado resultados contradictorios.
Aproximación a una definición de dispepsia no ulcerosa y características de los pacientes incluidos en la Revisión
En la sinopsis encontramos también una aproximación a la definición de la dispepsia no ulcerosa. Es la siguiente:
"La dispepsia puede ser debida a úlcera péptica o enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero en muchas personas la causa es incierta. Estos individuos que carecen de una causa demostrable de dispepsia tienen una dispepsia no ulcerosa."
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En la descripción de los pacientes de las diferentes investigaciones incluidas en la Revisión se establece que se trata de pacientes adultos que acuden a consulta con Helicobacter pylori y dispepsia, que tienen una endoscopia o un estudio baritado normal, aunque pueden tener alteraciones insignificantes en cualquiera de esos estudios, y en los que se ha descartado la existencia de otras causas orgánicas de dispepsia como las enfermedades pancreatobiliares, esofagitis, enfermedad ulcerosa péptica, enfermedad neoplásica, consumo de AINES y desórdenes metabólicos. Las investigaciones que avalaron la exclusión de estas entidades incluyen exámenes de sangre, ultrasonido abdominal o estudios de Phmetría esofágica de 24 h, etc.
En la revisión se evaluaron los siguientes síntomas dispépticos: dolor o molestias en epigastrio, llenura posprandial, saciedad temprana, eructos, distensión abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, flatulencia, pirosis y regurgitación ácida.
Intervención terapéutica realizada
Se aceptaron como válidos diferentes regímenes, como:
]]> 1. Doble terapia con un inhibidor de la bomba de protones más claritromicina o amoxicilina.2. Triple terapia con un inhibidor de bomba de protones o un antagonista de los receptores H2 de la histamina en combinación con amoxicilina y un nitroimidazol o amoxicilina y claritromicina o claritromicina y un nitroimidazol.
3. Triple terapia con bismuto, metronidazol y amoxicilina o tetraciclina.
4. Cuádruple terapia con un inhibidor de bomba de protones, bismuto, metronidazol, tetraciclina o amoxicilina.
La evolución de los pacientes fue evaluada de la siguiente forma:
1. Evaluación de los síntomas dispépticos.
]]> a) Escalas de medición de los síntomas dispépticos.
2. Escalas de medición de calidad de vida.
3. Efectos adversos.
Estrategia de identificación y selección de los estudios
La estrategia de identificación de los estudios incluidos se realizó mediante los criterios establecidos por la Biblioteca Virtual de Salud Cochrane, así como los métodos de revisión.
Fueron identificados 5 183 artículos mediante la estrategia de búsqueda y de ellos se seleccionaron 63 series que intentaban evaluar la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa. De éstas sólo 17 fueron incluidas en el análisis principal de la Revisión Sistemática. Estas series fueron consideradas bien diseñadas y ejecutadas.
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RESULTADOS DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA
Las series que evaluaron según escalas la calidad de vida de los pacientes no mostraron una mejoría de la misma.
De los 17 trabajos incluidos, 12 evaluaron la evolución de la dispepsia de 3 meses a 1 año y no demostraron ningún beneficio estadísticamente significativo de la erradicación del Helicobacter pylori frente al placebo en los pacientes dispépticos no ulcerosos. De las series restantes, 5 lograron un efecto significativo de la erradicación del Helicobacter pylori en la proporción de pacientes curados de la dispepsia. Un trabajo de Malfertheiner, 2003, encontró un significativo impacto de la erradicación al evaluar la escala empleada para medir los síntomas dispépticos. Pero hay algo que no está suficientemente aclarado en la Revisión, porque de incluir el trabajo de Malfertheiner, entonces serían 6 las series que encontraron efectos beneficiosos en la erradicación y no 5. De cualquier manera, sean 5 o 6 las series que registraron efectos beneficiosos con la erradicación, se sostiene el hecho de existir una mayoría de estudios -12 en el primer caso, 11 en el segundo- que no encontraron ventajas al aplicar la terapia de erradicación en pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa o funcional.
La revisión que estamos estudiando admite el hecho de que 5, o quizás 6, de las series incluidas registraron resultados ventajosos de la erradicación del Helicobacter pylori mientras las otras ofrecieron resultados negativos; ha generado un debate muy intenso.
A continuación, afirman los redactores, que el 10 % de la reducción del riesgo relativo encontrado es, no obstante, estadísticamente significativo, e inmediatamente agregan que otra revisión sistemática (Laine 2001) bien diseñada y realizada -llevada a cabo con antelación-, no encontró ningún beneficio de la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa. ]]>
Moayyedi y otros subrayan que han evaluado esta discrepancia fundamental y encontraron diferencias en la metodología utilizada por Laine y la de ellos mismos, pero consideran que la principal diferencia radica en la fecha de la primera revisión, efectuada por Laine en el 2001, que trajo por consecuencia que se incluyeran sólo 1 544 pacientes con dispepsia no ulcerosa. Por tanto, aseguran Moayyedi y otros, que la revisión de Laine no tiene el poder de detectar el pequeño efecto de la erradicación del Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia no ulcerosa -forma tácita de reconocer que el efecto no es importante, si es que se puede admitir que existe, como veremos más adelante.
En cualquier caso, los autores son muy claros al expresar que en los pacientes con dispepsia no ulcerosa: "el beneficio de la terapia de erradicación del Helicobacter pylori es relativamente pequeño y esto se refleja en que es necesario tratar 14 = 14 (IC del 95 % = 10 a 25) para curar un caso extra de dispepsia" -si se tiene en cuenta el intervalo de confianza registrado, pueden ser 10 pacientes los que son necesarios tratar para curar uno en el mejor de los casos, pero pueden también ser 25 en el peor.
Los autores admiten que desde el punto de vista de costo beneficio, la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes con dispepsia no ulcerosa requiere de la aceptación por parte de los pacientes.
CONCLUSIONES DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA ]]>
Las conclusiones de los autores podemos sintetizarlas así:
1. La Revisión sugiere que la terapia de erradicación de Helicobacter pylori reduce los síntomas en algunos pacientes con dispepsia no ulcerosa.
2. El efecto sobre los síntomas fue pequeño y la mayoría de los pacientes Helicobacter pylori positivos seguían con síntomas después de la erradicación.
3. La terapia de erradicación del Helicobacter pylori puede ser costo efectiva en dependencia de los deseos de los pacientes de pagar para curar su dispepsia.
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Vamos a obviar en estas reflexiones los siguientes "Potenciales Conflictos de Interés" que son consignados en la parte final de la Revisión Cochrane que nos ocupa:1. Paul Moayyedi, David Forman y Brendan Delaney han recibido honorarios por disertaciones provenientes de las compañías farmacéuticas que producen inhibidores de la bomba de protones.
2. La Fundación Paul Moayyedi se sostiene, en parte, por donaciones de Astra-Zeneca.
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NUESTRAS CONSIDERACIONES FINALES
No se nos propone, en Maastricht III, emplear terapia de erradicación del Helicobacter pylori en pacientes dispépticos no ulcerosos después de realizar un tratamiento higiénico y dietético adecuado durante un tiempo racional y después de intentar obtener mejoría mediante un tratamiento con procinéticos sin conseguirlo, o incluso, después de emplear con poco éxito bloqueadores de la bomba de protones o bien bloqueadores de los receptores H2.
No, la oferta es bien distinta. Consiste en automáticamente convertir la terapia de erradicación de la bacteria en el tratamiento de elección de la dispepsia no ulcerosa, acaso como resultado de la pujanza nigromántica de las evidencias, que conceden el Nivel I a de evidencia y un grado A de Recomendación a la indicación de tratar mediante terapia de erradicación a todos los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa.
Aunque sabemos que no existe un tratamiento específico de esta entidad e independientemente de que el manejo terapéutico de la dispepsia funcional es complejo, difícil y muchas veces desalentador cuando se emplean otras modalidades de tratamiento, se imponen algunas precisiones.
La primera se refiere al nivel de evidencia y de recomendación que a la indicación se refiere. Porque debe quedar claro que dichos niveles están pulcramente insertados en los criterios ecuménicamente admitidos sobre el tema —y dentro del marco de las adecuaciones establecidas por los expertos que participaron en Maastricht III— , ya que están basados en los resultados de una revisión sistemática4 — por añadidura, llevada a cabo por la prestigiosa Base de Datos Cochrane. Eso es una verdad apodíctica.
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La segunda gira alrededor del hecho de aspirar a que se actúe en correspondencia directa, exenta de otras consideraciones, de manera vertical y casi inapelablemente, con determinados resultados encontrados.4 Lo que, de producirse, haría devenir el tratamiento de erradicación en los pacientes con dispepsia no ulcerosa Helicobacter pylori positivos, en una estrategia terapéutica de salud que podría afectar a decenas de miles de pacientes en todo el orbe —como se pretende en el cónclave conocido como Maastricht III—, lo cual parece menos obvio, por las siguientes razones:1. Un argumento sólido para discrepar lo encontramos en el hecho de que existe inseguridad sobre si el Helicobacter pylori puede desempeñar algún papel en la dispepsia no ulcerosa —lo que es admitido por los autores de la revisión y reconocido por consenso internacional. Ello conduce, irremisiblemente, a convenir que utilizar un tratamiento de erradicación de la bacteria en los pacientes dispépticos no ulcerosos no es sino aplicar sobre una población muy amplia, un enfoque terapéutico que tiene un origen incierto.
Prueba de ello nos la proporcionan los propios resultados estadísticos, al evidenciarse que para encontrar 1 paciente que se beneficie con el tratamiento de erradicación es necesario tratar a 14 pacientes dispépticos funcionales, con un margen de error que oscila entre 10 pacientes —que sigue siendo una gran cantidad de pacientes- en los que el tratamiento es infructuoso, y 25 -una cifra todavía superior de pacientes que van a ser tratados en vano. Dicho en otros términos: si es necesario tratar 14 pacientes para curar un paciente extra con dispepsia funcional, obtendrán beneficio sólo 6,6 % de los casos sometidos a tratamiento. Interpretemos estos resultados según los internacionalmente aceptados y comprobados postulados de Austin Bradford Hill,14 especialmente el que se refiere a los efectos de la intervención terapéutica. Los endebles efectos de dicha intervención encontrados en esta Revisión Cochrane,4 a diferencia de lo que ocurre con la enfermedad ulcerosa péptica,15 se expresan según los propios autores así: "El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori tiene un efecto pequeño pero estadísticamente significativo en el caso de la dispepsia no ulcerosa con pruebas positivas para Helicobacter pylori". A ello se suma el enunciado de Hill referente a la fuerza de la asociación que en el caso de la dispepsia no ulcerosa y la bacteria dista mucho de la sólida asociación encontrada con la úlcera duodenal y también con la úlcera gástrica, aunque en esta última sea algo menos fuerte. Los autores de la revisión refieren textualmente que: "Aunque el rol del Helicobacter pylori en la úlceras péptica está bien establecido, su rol en la patogenia de la dispepsia no ulcerosa sigue siendo un tema controvertido. En efecto, las tasas de prevalencia de la gastritis que se asocia con el Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa oscilaron entre el 39 % y el 87 % (Loffeld 1989; Tytgat 1993)".4
En resumen, el análisis de la tantas veces aludida incertidumbre sobre el papel etiológico del Helicobacter pylori en la dispepsia no ulcerosa, según los criterios de Hill, nos conduce a una sola conclusión: el Helicobacter pylori no desempeña un papel etiológico importante en la dispepsia no ulcerosa. Por lo tanto, ¿por qué emplear el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, como principal opción, en los pacientes positivos con dispepsia no ulcerosa?
2. Otro es que, de los 17 trabajos incluidos en la revisión,14 12 evaluaron la evolución de la dispepsia de 3 meses a 1 año y no encontraron ningún beneficio estadísticamente significativo de la erradicación del Helicobacter pylori en los pacientes dispépticos no ulcerosos. Sólo los 5 trabajos restantes mostraron un efecto estadísticamente significativo. Un trabajo de Malfertheiner en el 2003, crea ciertas dudas sobre si son 5 o 6 las series que registraron beneficio del empleo de la terapia de erradicación. Si se acepta que son 6, entonces el número de estudios que no encontraron beneficios con la terapia de erradicación se reduciría a 11, lo que no modifica en nada la situación. ¿Qué ha ocurrido? Que no se pusieron en evidencia estos beneficios en las series que constituyen la mayoría. Nos parece que para adentrarnos en la forma de razonar de los autores de la revisión habría que actuar de acuerdo con la siguiente lógica: al existir 12 -quizás 11- que no consiguen descubrir las ventajas del tratamiento erradicador y 5 —acaso 6— que sí lo hacen, debe interpretarse que las ventajas del tratamiento en estudio finalmente lograron encontrarse, lo que no hubiera sido posible si se examinan sólo 11 o 12 series que no registran efectos beneficiosos.
Se pude concluir que: hay un número mayoritario de investigaciones que no encuentran lo que se busca, pero ellas pueden ser desestimadas, puesto que al seguir revisando más series, aunque representen una minoría, hemos encontrado un valioso resultado, que no es otra cosa que los beneficios del tratamiento erradicador.
Otra manera de encauzar el abordaje del problema -por cierto diametralmente opuesta- sería reconocer que la mayoría de las series no encontraron los beneficios de la terapia erradicadora en los pacientes dispépticos ¿es que ellas son menos confiables que las que sí lo encontraron? Esta imaginaria situación es además imposible, ya que las 17 series seleccionadas para la revisión se escogieron entre 63, porque eran las únicas que reunían los requisitos necesarios de poder y confiabilidad. Como no hay razones para pensar que las series que no encuentran ventajas están llenas de sesgos, mientras que las que parecen demostrar ventajas del tratamiento erradicador son las que carecen de ellos, entonces, ¿Por qué emplear el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, como opción primordial, en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa? ]]>
3. Hay otro aspecto de vital importancia, que no pueden dejar de señalar Moayyedi y otros4 y es que el Helicobacter pylori es la causa de una importante cantidad de úlceras gástricas y duodenales, por lo que es posible que los efectos de una terapia de erradicación, puestos de relieve en este meta-análisis, sobre pacientes supuestamente con dispepsia no ulcerosa estén en realidad asociados al efecto terapéutico ejercido sobre una enfermedad ulcerosa no diagnosticada. A los pacientes se les realizó una endoscopia antes de ser reclutados para cada serie con el objetivo de excluir enfermedad ulcerosa péptica, pero esta es una afección cuya historia natural se caracteriza por evolucionar con recidivas y remisiones espontáneas y los pacientes con una enfermedad ulcerosa no siempre presentan un cráter ulceroso activo asociado a sus síntomas dispépticos en el momento de la endoscopia -reconocen los autores de la revisión. Esto adquiere mayor importancia por la observación de que el 4 % de los pacientes pertenecientes al grupo placebo desarrollaron una úlcera péptica durante el seguimiento. El tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori es muy posible, por tanto, que haya beneficiado a pacientes que en realidad tenían una enfermedad ulcerosa y no una dispepsia no ulcerosa, lo que es un sesgo que de ninguna manera puede pasar inadvertido -añadimos nosotros. Sin embargo, ante estas circunstancias, Moayyedi y otros declaran enfáticamente que esta posibilidad no invalida las conclusiones de su revisión, ya que, desde el punto de vista práctico, los pacientes con una endoscopia normal y síntomas dispépticos, aunque no se trate de pacientes con una dispepsia no ulcerosa sino con una enfermedad ulcerosa péptica en etapa de remisión, se benefician con la erradicación del Helicobacter pylori como consecuencia de los efectos consensualmente aceptados de la terapia erradicadora sobre la enfermedad ulcerosa péptica. Lo que con el empleo de una óptica netamente pragmática resulta cierto, pero con respecto al problema central de la Revisión Sistemática, consistente en, desentrañar si la terapia de erradicación beneficia o no a los pacientes con dispepsia no ulcerosa, no hace otra cosa que agregar más dudas sobre el tema y, al mismo tiempo, hacer menos convincente la adopción de una estrategia terapéutica de erradicación del Helicobacter pylori, en aquellos pacientes que verdaderamente tienen una dispepsia no ulcerosa.
Sin embargo, ¿es realmente eso lo que debemos hacer?
4. Otro elemento importante a tener en cuenta es que en varios estudios que fueron seleccionados para la Revisión Sistemática se comparó la terapia de erradicación del Helicobacter pylori con placebo o con otros fármacos que no erradican esta infección, en vez de realizar la comparación contra el mejor o alguno de los mejores tratamientos empleados en el tratamiento de la dispepsia.4 Ese diseño metodológico, desde luego, impide demostrar que la mejor terapia en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia es la terapia de erradicación, sino únicamente que es mejor que el placebo. Por ende, ¿Por qué emplear el tratamiento de erradicación del Helicobacter pylori, como principal opción, en los pacientes Helicobacter pylori positivos con dispepsia no ulcerosa?
5. La estrategia de tratamiento propuesta tácitamente desestima todo lo conocido sobre los trastornos funcionales del aparato digestivo y nos coloca implícitamente en un modelo organicista de abordaje de un problema, que por su naturaleza no lo admite, al pretender tratar con antibióticos a pacientes que tienen una patología funcional que puede efectivamente tener una patogenia muy variada y un tratamiento que no puede ser el mismo para todos, lo que constituye un problema complejo y difícil, pero que en modo alguno puede simplificarse al tratamiento antibiótico de erradicación del Helicobacter pylori. ¿Debemos desconocer un siglo de progreso del conocimiento médico y viajar en el tiempo hasta la época del más puro organicismo?
6. Es bien conocido que no es lo mismo la significación estadística que se puede descubrir en una circunstancia terapéutica determinada que su relevancia clínica. En este caso, puede añadirse que la significación estadística es discreta y los inconvenientes —no mencionados en la Revisión Cochrane que estamos analizando— incluyen, como ya se expresó, el empleo de terapia antibiótica múltiple en un amplio número de pacientes dadas la alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori, que se incrementa en los países subdesarrollados, y la elevada frecuencia de presentación de la dispepsia como problema clínico.4 Ello comporta el riesgo de generar una distorsión de imprevisibles consecuencias en el entorno ecológico del estómago y el intestino. ¿Aventurarnos a correr ese riesgo es, realmente, lo mejor que podemos hacer?
Podría parecer, quizás, superfluo el intento de contestar las interrogantes que cierran cada una de estas cinco reflexiones, pero la ciencia es enemiga de las conjeturas. Nuestra respuesta es un no, rotundo.
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En resumen, a nuestros ojos, los elementos manejados en esta revisión4 —que no difiere de las que sirven de base de sustentación a las recomendaciones formuladas en el consenso de Maastricht III— constituyen un frágil soporte, si de diseñar una estrategia terapéutica en un grupo tan importante de pacientes se trata. Sus resultados no justifican la adopción de terapia de erradicación del Helicobacter pylori, como tratamiento de elección, en pacientes con dispepsia funcional por la pobre significación estadística encontrada. Más importante todavía es que, en el orden clínico, no hallamos pruebas convincentes que avalen el diseño terapéutico propuesto y la exposición a los peligros que conlleva. Modelo que preconizan los expertos que se reunieron en Maastricht III e intenta sustentarse —en precario equilibrio— en los resultados de las revisiones que acabamos de analizar.
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Recibido: 30 de octubre de 2008. ]]> Aprobado: 10 de diciembre de 2008.
Dr. Miguel González-Carbajal Pascual. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 entre H e I No 503, El Vedado, Plaza de La Revolución, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: carbajal@infomed.sld.cu ]]>