TRABAJOS ORIGINALES
Experiencia con el paciente en la consulta especializada de hipertensión arterial complicada
Experience gained in the treatment of patients at the specialized completed hypertension service
Jorge Luis León ÁlvarezI; Manuel Delfín Pérez CaballeroII ]]>
IEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Instructor. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
Se presentaron los resultados de la consulta especializada de hipertensión arterial complicada en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", durante el año 2008. Se evaluaron 69 pacientes a los que se les aplicó el protocolo asistencial diseñado para la consulta. Se evaluó el perfil de riesgo de cada paciente, así como la repercusión en órganos diana. La repercusión cardiovascular fue la más frecuentemente encontrada con el 92,7 %. Se estratificó el riesgo cardiovascular en los pacientes estudiados, resultó alto o muy alto en el 85,5 %. Se realizaron modificaciones al tratamiento acorde con la evaluación realizada, fue necesario utilizar 3 fármacos o más en el 56 % de los pacientes para lograr control de la presión arterial. Los fármacos antihipertensivos más utilizados fueron los diuréticos tiazídicos, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los anticálcicos. La aplicación del protocolo asistencial diseñado para la consulta demostró ser de gran utilidad en la evaluación, estratificación del riesgo cardiovascular y en el control y seguimiento de estos pacientes.
Palabras clave: Hipertensión, lesión en órganos diana, fármacos antihipertensivos.
Results from arterial hypertension specialized consultation complicated in the "Hermanos Ameijeiras" Surgical Clinical Hospital during the 2008 year were showed. Authors assessed 69 patients in whom a health care protocol was applied for consultation. Risk profile of each patient was assessed, as well as the impact on target organs. Cardiovascular impact was the more frequent founded for a 92.7 %. Cardiovascular risk was stratified in study patients being high or higher in the 85.5 %. Treatment was modified according to assessment performed and it was necessary to use 3 drugs or more in 56% of patients to achieve the arterial pressure control. The more used antihypertensive drugs were the thiazide diuretics, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and the anticalcic ones. Application of health care protocol designed for consultation was a very useful means in assessment, cardiovascular risk stratification, and in control and follow-up of these patients.
Key words: High blood pressure, target organs lesion, antihypertensive drugs.
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INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud mundial, el 30 % de la población adulta en la mayoría de los países padece HTA. En Cuba, según la última encuesta nacional sobre factores de riesgo y actividades preventivas, realizada en el año 2001, se registró que el 33,5 % de los adultos con 18 años o más, residentes en zonas urbanas, padecían de HTA.1 Es el principal factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y renales. Datos recientes muestran que la HTA no tratada acorta la expectativa de vida en aproximadamente 5 años.2 La HTA está estrechamente relacionada con las primeras causas de muerte y es considerada como una enfermedad trazadora en ascenso a nivel mundial, de cuyo control depende en gran medida la disminución de la morbilidad y la mortalidad de la población adulta.3,4
El conocimiento acerca de la patogenia de la HTA, los factores de riesgo, la evaluación del paciente hipertenso y el tratamiento han sido uno de los principales éxitos de la medicina en los últimos 60 años. Los fármacos antihipertensivos disponibles actualmente son capaces de disminuir la presión arterial (PA) en casi todas las personas con HTA. Sin embargo, la HTA continúa siendo un problema de salud importante, pues su prevalencia se incrementa en el mundo entero. Por otra parte, el número de personas con HTA no controlada se incrementa a pesar de los avances terapéuticos. Datos recientes indican que aproximadamente el 28 % de los pacientes desconocen padecer de HTA, el 39 % no reciben tratamiento y el 65 % no tienen controlada la HTA.5
La evaluación del paciente hipertenso permite no solo precisar la probable causa de la HTA, sino además estratificar su riesgo según los niveles de PA, la presencia de otros factores de riesgo y de complicaciones o lesión en órganos diana (LOD). La detección precoz de complicaciones o LOD es imprescindible en la evaluación pre-terapéutica y en la evolución del hipertenso. Ya evaluado el paciente, la decisión terapéutica será combinar modificaciones del estilo de vida, el tratamiento específico de los factores de riesgo identificados, así como elegir los fármacos idóneos para lograr el control de la PA.6-8
En la Guía cubana para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la HTA se plantea la necesidad de la evaluación periódica del paciente hipertenso para mejorar la calidad del tratamiento y lograr su control.1
Desde el año 1986, en el hospital "Hermanos Ameijeiras" funciona el Grupo multidisciplinario de HTA, el cual brinda no solo asesoramiento científico y docente, sino que además ofrece consultas especializadas para la atención de pacientes hospitalizados y ambulatorios que sean remitidos de otros niveles de atención. La protocolización de la actividad asistencial en el hospital es uno de los objetivos asistenciales primordiales y como parte de esta, se protocolizó la atención al paciente hipertenso complicado.9 Esta consulta comenzó desde enero del 2008 hasta la fecha, sin que hasta el momento se hayan presentado los resultados obtenidos. Es por eso que realizamos está investigación con el objetivo de evaluar los resultados obtenidos durante el año 2008.
MÉTODOS ]]>
Se realizó una investigación descriptiva en la cual se incluyeron 69 pacientes hipertensos que asistieron a la consulta especializada de hipertensión arterial complicada (HTA-C) del hospital "Hermanos Ameijeiras", durante el año 2008.A cada paciente se le realizó historia clínica y se le indicaron investigaciones. Posteriormente, fueron evaluados, ajustándose el tratamiento, con seguimiento mensual o trimestral según necesidades de cada paciente hasta lograr control de la PA. La metodología de la evaluación, así como las pautas de tratamiento se hicieron según protocolo asistencial diseñado para la consulta.9 A cada paciente se le informó el resultado de su evaluación y con cada uno de ellos se analizaron las pautas de tratamiento y seguimiento. Los diagnósticos de la repercusión cardiovascular, renal, cerebral o retiniana se establecieron por historia clínica bien documentada y por los resultados obtenidos en la evaluación, a partir de los criterios protocolizados de la consulta.9 Los resultados obtenidos fueron procesados en sistema Excel y llevados a tablas estadísticas.
RESULTADOS
En los pacientes estudiados hubo predominio de los mayores de 55 años, cabe resaltar que 39 hombres (56,5 %) tenían más de 55 años y 19 mujeres (27,5 %) más de 65 años, lo cual se considera un factor de riesgo cardiovascular. Hubo 43 adultos mayores (62,3 %); en este grupo, la HTA tiene características patogénicas especiales, lo que hace que el enfoque clínico terapéutico sea diferenciado.10,11 No hubo pacientes por debajo de los 35 años. Además hubo predominio del sexo masculino con 45 pacientes (65,2 %). En la evaluación clínica inicial según las cifras de PA y por la clasificación del VII Reporte8; 63 pacientes (91,3 %) estaban en grado 2 y solo 6 (8,7 %) en grado 1. Todos los pacientes tenían más de 5 años de diagnóstico de la hipertensión (tabla 1).
Al evaluar el perfil de riesgo de estos pacientes, incluimos el no cumplimiento de una dieta adecuada (baja en sal y grasas, rica en frutas y vegetales) por su importancia en la evaluación integral del paciente, así como por su estrecha relación con otros factores de riesgo y ser un factor modificable de vital importancia, y comprobamos que el 94,2 % no cumplía dieta adecuadamente. Encontramos elevadas frecuencias para la diabetes mellitus (27,5 %), la dislipidemia (56,5 %), la obesidad (18,9 %), la presencia de microalbuminuria/albuminuria (30,4 %) y el ácido úrico elevado (31,9 %), como se observa en la tabla 2. Resaltamos el marcado deterioro del perfil de riesgo de estos pacientes, con elevados porcentajes en todos los factores estudiados. La presencia de criterios diagnósticos del síndrome metabólico fue claramente elevada, datos estos que no difieren de los encontrados por otros autores.12,13
La repercusión cardiovascular (HVI, CIC, IC) fue la complicación o LOD más frecuente con 64 pacientes (92,7 %), resalta la HVI con el 78,3 %. La retinopatía hipertensiva grado II, III y IV se encontró en el 78,3 % de los enfermos. El 18,9 % tuvo criterios de enfermedad renal crónica (tabla 3).
El ecocardiograma es fundamental para evaluar la función cardíaca del paciente con HTA-C; por lo que en la tabla 4 mostramos los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes, aunque únicamente a 50 pacientes (72,5 %) se les pudo realizar la investigación. La HVI con el 78,3 % y la disfunción diastólica con el 56 % fueron los hallazgos más frecuentes.La estratificación del riesgo cardiovascular es un elemento de suma importancia al evaluar los pacientes con hipertensión arterial complicada, la totalidad de los pacientes tenían riesgo alto o muy alto, lo que nos mostró la urgencia en controlar no solo la presión arterial, sino además trazar estrategias para la modificación de los factores de riesgo cuando fuera posible (tabla 5).
Los antihipertensivos más frecuentemente usados en los pacientes estudiados fueron los diuréticos tiazídicos con 81,1 %, los IECA con 79,7 % y los anticálcicos con 50,7 % (tabla 6).
En los pacientes estudiados resultó difícil el control de la PA. En el 34,8 % se necesitaron 3 fármacos antihipertensivos y 21,7 % necesitó 4 para lograr control de la PA. Además, con monoterapia no se logró el control de la PA de ningún paciente (tabla 7).
La estrategia terapéutica utilizada fue individualizada. A todos los pacientes se les indicaron modificaciones del estilo de vida, se le aumentó la dosis al 59,4 %; se le adicionó otro hipotensor al 49,3 % y al 40,5 % se le cambió el antihipertensivo (tabla 8).
DISCUSIÓN
En el grupo de pacientes estudiados, la mayoría fueron adultos mayores, con larga evolución de la HTA y descontrolados, incluso estando bajo tratamiento en la primera consulta fueron clasificados según las cifras de PA en grado II8. Es conocido que la persistencia de la PA sostenidamente alta es un elemento deletéreo estrechamente relacionado con complicaciones o LOD y con morbilidad y mortalidad cardiovascular y cerebrovascular.2,5 Además, constatamos en los pacientes estudiados un perfil de riesgo inadecuado con alteraciones metabólicas desfavorables.
La HTA complicada se asocia frecuentemente a alteraciones metabólicas condicionadas por la interacción entre factores genéticos y ambientales. Estas alteraciones junto a otras conforman el síndrome metabólico, que acelera el estrés oxidativo, la disfunción endotelial y, como consecuencia, el daño vascular.12
Vale señalar, dada su importancia actual en la comprensión de la génesis de la hipertensión arterial esencial y como predictor del riesgo cardiovascular, la hiperuricemia. Encontramos un número elevado de pacientes con ácido úrico alto, quizás asociado, en parte, al uso de tiazidas o como parte del síndrome metabólico.14
La alta frecuencia encontrada de dislipidemias es otro elemento que muestra el marcado deterioro del riesgo cardiovascular en los pacientes estudiados.15
La presencia de microalbuminuria/albuminuria es considerada un marcador de daño renal en el hipertenso o en el diabético y se ha visto su estrecha relación con la mortalidad cardiovascular, lo que es una indicación para el uso de fármacos con efecto nefroprotector como son los antihipertensivos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona.15
Aunque solo hubo 19 diabéticos, resaltamos la importancia del control de la HTA, no solo en el tratamiento de la disfunción endotelial y metabólica que se observan en estos pacientes, sino también para mejorar la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes.16-18 ]]>
Los graves efectos de la HTA sostenida sobre el corazón y los vasos sanguíneos han sido bien demostrados, dentro de ellos sobresalen las alteraciones estructurales como el remodelado vascular y la hipertrofia ventricular izquierda.19La búsqueda en el fondo de ojo de repercusión por la HTA es de vital importancia clínica. Se ha relacionado la retinopatía hipertensiva con factores que inhiben el oxido nítrico y se expresan por signos arteriorales y, con menos frecuencia, por signos retinianos.20
La mayoría de las complicaciones retinianas, cardiovasculares, renales y cerebrales no habían sido diagnosticadas previamente en los pacientes estudiados y aunque este grupo no es representativo de la población general de hipertensos, vale como ejemplo para confirmar la necesidad de evaluarlos sistemáticamente aún en ausencia de manifestaciones clínicas, que son generalmente tardías.
Los autores opinan que la estratificación del riesgo empleada, permitió establecer prioridades de tratamiento y hacerlo más efectivo con independencia de las polémicas que se observan en la literatura especializada sobre el beneficio o perjuicio de antihipertensivos como los betabloqueadores y los IECA.9,21
Los antihipertensivos más utilizados fueron los diuréticos tiazídicos, los IECA y los anticálcicos. No tenemos disponibles antagonistas de receptores de angiotensina II, cuyo uso está en ascenso en otros países22 y en ocasiones la disponibilidad obliga a cambiar frecuentemente el fármaco antihipertensivo.
En términos generales, la decisión sobre cuál antihipertensivo utilizar estuvo fundamentada en el análisis individual, ponderando beneficio-efectos colaterales, como se aconseja habitualmente.1,7,8,23, 24
A pesar de que la mayoría de los pacientes eran hipertensos de larga evolución, con perfil de riesgo muy desfavorable y alta frecuencia de lesiones en órganos diana, se logró controlar la PA a todos los pacientes en el período evaluado a través de la comprensión de estos pacientes del cumplimiento del tratamiento no farmacológico y farmacológico.
A juzgar por los resultados alcanzados en términos de evaluación, detección de complicaciones o LOD y control de la PA, los autores consideran que la protocolización de la consulta especializada de HTA complicada constituye un complemento importante en el trabajo del grupo multidisciplinario de HTA y que contribuye a una mejor evaluación, a disminuir la hospitalización y a lograr un mejor control en este grupo de pacientes de alto riesgo.
Se concluyó que la repercusión cardiovascular fue la más frecuentemente encontrada con 92,7 %, los hallazgos ecocardiográficos más frecuentes fueron la HVI (78,3 %) y la disfunción diastólica (56 %), la estratificación del riesgo cardiovascular mostró que el 85,5 % de los pacientes tenían riesgo alto o muy alto. Las tiazidas, los IECA y los anticálcicos fueron los fármacos más utilizados y para lograr el control tensional se necesitaron 3 ó 4 fármacos en el 56,5 % de los pacientes; al 49,3 % adicionarle un hipotensor y al 59,4 % aumentarle la dosis. La aplicación del protocolo asistencial diseñado para la consulta demostró su utilidad en la evaluación, estratificación del riesgo cardiovascular y en el control y seguimiento de estos pacientes.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Pérez Caballero MD, Dueñas Herrera A, Alfonso Guerra JP, Vásquez Vigoa A, Navarro Despaigne D, Hernández Cueto M, et al. Hipertensión arterial. Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento. Comisión Nacional Técnica Asesora del Programa de hipertensión arterial. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2008.
2. Franco OH, Peeters A, Bonneux I, de Laet C. Blood pressure in adulthood and life expectancy with cardiovascular disease in men and women: life course analysis. Hypertension. 2000 Aug;46(2):261-2.
3. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365(9455):217-23.
4. Chobanian A.V. The Hypertension Paradox; more uncontrolled disease despite improved therapy. N Engl J Med. 2009;361:878-87.
5. Cutler JA, Sorlie PD, Wolz M, Thom T, Fields LE, Roccella EJ. Trends in hypertension prevalence, awareness, treatment, and control rates in United States adults between 1988-1994 and 1999-2004. Hypertension. 2008;52:818-27.
6. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. J Hypertension. 2003;21:1983-92.
7. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87.
8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289:2560-72.
9. León Álvarez JL. Capítulo Hipertensión Arterial Complicada. En: Manual de Prácticas Médicas H.C.Q. "Hermanos Ameijeiras" II Edición; 2008.
10. García Barreto D, Álvarez González J, García Fernández R, Valiente Mustelier J, Hernández Cañero A. La hipertensión arterial en la tercera edad. Rev Cubana Med. 2009;48(2).
11. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.
12. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA. American Heart Association; National Heart Lung and Blood Institute. Diagnosis and management of the Metabolic Syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112:2735-52.
13. Ebrí Torné B, Ebrí Verde I, Sardaña Ferrer J, Portolés Suso A, Suárez Fernández C (en representación del equipo de investigadores del Grupo CIFARC. (Grupo de Riesgo Vascular de la SEMI). Perfiles de asociación de factores de riesgo o enfermedad cardiovascular en población española de alto riesgo de 2 264 pacientes. An Med Interna (Madrid). 2006;23:465-74.
14. Feig DI, Kang D, Richard J, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med. 2008;359:1811-21.
15. Mazón Ramosa P, González Juanateya JR. Hipertensión arterial, nefropatía diabética y riesgo cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2007;7:44-53.
16. Rodríguez Carranza SI, Aguilar-Salinas CA. Tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. Revista de Endocrinología y Nutrición. 2006;14(2):59-72.
17. American Diabetes Association: Treatment of hypertension in adults with diabetes (Position Statement). Diabetes Care. 2002;25:199-201.
18. Holman RR, Paul SK, M. Bethel MA, W Neil HA, Matthews DR. Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;359:1565-76.
19. Martell Claros N, Aranda Lara P, Luque Otero M. Repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial: Vasos, Cerebro, Corazón y Riñón. Hipertensión. 2007;24:239-46.
20. Wong TY, Paul Mitchell P. Hypertensive Retinopathy. N Engl J Med. 2004;351:2310-7.
21. Padwal R, Straus SE, McAlister FA. Cardiovascular risk factors and their effects on the decision to treat hypertension: evidence based review. BMJ. 2001;322:977-80.
22. García del Pozo J, Ramos Sevillano E, de Abajo FJ, Campos Mateo R. Utilización de antihipertensivos en España (1995-2001). Rev Esp Cardiol. 2004;57(3):241-9.
23. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of the British Hypertension Society, 2004BHS IV. J Human Hypertension. 2004;18:139-85.
24. Lien LF, Brown AJ, Ard JD, Loria C, Erlinger TP, Feldstein AC, et al. Effects of PREMIER Lifestyle Modifications on participants with and without the metabolic syndrome. Hypertension. 2007;50;609-16.
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Recibido: 15 de julio de 2009.
Dr. Jorge Luis León Álvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González. Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: jorge.leon@infomed.sld.cu ]]>
