Programa de trasplante renal en Cuba
Program of renal transplantation in Cuba
Alexander Mármol SóñoraI; Alexis Pérez RodríguezII; Juan C. Pérez de Prado ValdiviaIII; Silvia Fernández-Vega GarcíaIV; Francisco Gutiérrez GarcíaV; Sergio Arce BustabadVI
IEspecialista de II Grado en Nefrología. Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar. Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba. ]]>
IIIEspecialista de I Grado en Nefrología. Instructor. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y en Nefrología. Máster en Ciencias. Investigador Agregado. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Bioestadística. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba.
VIEspecialista de II Grado en Nefrología e Inmunología. Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Titular. Académico Titular. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba.
La actividad de trasplante renal comienza en Cuba el 24 de febrero de 1970, con donante cadáver. En el 1979 se inicia el trasplante renal con donante vivo emparentado y de primera línea. Existen 47 hospitales distribuidos por todo el país donde se atienden 2 775 pacientes en métodos de sustitución de la función renal. De ellos 1 440 están en espera de un trasplante renal. Para lograr las vísceras destinadas al programa renal existen 63 hospitales acreditados donde se maneja de forma multidisciplinaria la muerte encefálica y gracias a ello más del 90 % de los trasplantes efectuados por años son de donante cadáver. La selección del receptor ideal se hace a través de un programa computarizado nacional en igualdad de posibilidades para todos los enfermos sin importar la distancia que esté de cada centro de trasplante, teniendo como base fundamental la compatibilidad en el sistema mayor HLA.
Palabras clave: Insuficiencia renal crónica, trasplante renal.
Renal transplantation activity is started in Cuba in February 24, 1970 using a cadaver donor. In 1979 the renal transplantation is begun with a related live donor and of first line. There are 47 hospital distributed in all the country where 2 775 patients in substitution method of renal function are seen. From them, 1 440 are waiting for a renal transplantation. To obtain the visceral organs devoted to the renal program are 63 accredited hospitals where the multidisciplinary way of encephalic death is managed, and thanks to this situation, more than 90% of the transplantations performed by years are from cadaver donor. Selection of the suitable recipient is made through a national computerized program on equal terms for all the patients it doesn't matter the distance from the transplantation center having as the fundamental bases the compatibility in HLA major system.
Key words: Chronic renal failure, renal transplantation. ]]>
DESARROLLO
El trasplante renal (TR) en Cuba se inició con una tasa de 1,1 por millón de habitantes (pmh) en el año 1970, esta cifra se incrementó progresivamente hasta que en el 1994 se lograron hacer 22,2 pmh (248 TR), situando al país en el décimo lugar en el mundo. Posteriormente, por razones conocidas sufrió una disminución la actividad de donación y trasplantes, llegando hasta una tasa de 8,2 pmh en el 1998. A partir de ese momento ocurrió una recuperación lenta y progresiva, concluyendo en el año 2008 con 12,1 pmh.1,2
Los primeros 300 TR donante cadáver (DC) se hicieron sin HLA ni cross match, solo con grupo sanguíneo. Posteriormente en el año 1979 se comenzó el TR donante vivo (DV) emparentado y de primera línea,3 se han realizado hasta la fecha 319 entre los 4 centros acreditados para tal actividad, sumados a los restantes 3 926 TR con DC. Se terminó al cierre del año anterior con un total de 4 245 TR.
Para mantener este ritmo de trasplantes en Cuba ha sido necesario trabajar con equipos multidisciplinarios en 63 hospitales que manejan la muerte encefálica (ME), se garantiza así más del 90 % de ellos con DC, algo muy significativo en nuestra región pues por lo general de igual forma se comportan la mayoría de los países líderes en esta actividad.1 Las tasas de donación oscilan entre 15 a 18 pmh en los últimos 10 años y en el 2008 se concluyó con 15 pmh. Es evidente que fue necesario desechar un porcentaje no despreciable de las vísceras después de ser extraídas por causa de los grupos extractores menos entrenados, el 50 % de las causas de desecho fueron por problemas quirúrgicos, mala calidad de los ganglios a tipaje, problemas de perfusión y/o conservación. La otra mitad de las pérdidas se deben a no encontrar receptores sobre todos en grupos sanguíneos como el B y AB, isquemias frías prolongadas, virus B positivos en el donante y otras causas menores.4
Para poder efectuar estos 4 245 trasplantes renales se cuenta con un programa de Nefrología, con una red entre las 47 unidades del país donde están todos los pacientes dialíticos más otros pacientes que esperan por la modalidad de TR precoz o anticipado (consultas prediálisis), algo que comenzó en el 1990 en el Instituto de Nefrología, centro rector de la especialidad. Existen 5 centros para asumir el programa de TR en la capital y 4 para el resto del país.3 En este Programa de Insuficiencia Renal Crónica (IRC) al cierre del 2008 se encuentran 2 775 pacientes, 100 en diálisis peritoneal y el resto de los enfermos en hemodiálisis.
En la figura 1, se aprecia que la IRC es también una epidemia para Cuba y en el año anterior terminamos con 218 pacientes pmh en procederes dialíticos. ]]>
Las causas de la IRC en Cuba son las mismas que en países desarrollados, la diabetes mellitus, la HTA y las glomerulopatías como las 3 primeras.5 Como han demostrado estudios internacionales sobre el impacto económico de la diálisis y el TR, es evidente que este último es dos terceras veces más económico el primer año después de realizado, luego se abarata mucho más. También desde el punto de vista biológico es superior la comparación a favor del TR.5,6
Del total de pacientes en diálisis, el 51,8 % se encuentra en programa de TR clasificados en tres categorías: aptos, no aptos y bajas temporales.
Las 47 unidades que atienden los pacientes en métodos sustitutivos tienen una interrelación con la atención primaria de salud quien envía a consultas especializadas a los pacientes para que entren a su debido tiempo en estos procederes.
En nuestro medio los equipos que atienden los criterios de ME y realizan la extracción son independientes de aquellos que llevan a cabo el TR, garantizando así el cumplimiento de normas éticas que propicien el buen funcionamiento de estos programas.6,7
El diagnóstico de ME se hace fundamentalmente bajo criterios clínicos aunque en la mayor parte de los hospitales se complementan con pruebas confirmatorias como el Doppler transcraneal. Una vez establecida la ME, solo existe una negativa a la donación de un 12 % en nuestro medio, una de las tasas más bajas del mundo.4
En los primeros años del programa de TR cubano se utilizaba la parada cardíaca como fuente de donantes y también la anoxia cerebral. Ya en los años 90 estos criterios fueron evolucionando y todos los donantes provienen de la ME a lo cual se llega por el trauma cráneo encefálico (TCE) y por el accidente vascular encefálico hemorrágico (AVE-H). Estas causas se han invertido y predominan en los últimos años el AVE-H (fig. 2), se acompaña proporcionalmente de mayores edades.4 No obstante, en los últimos 3 años, ha disminuido la edad de los donantes teniendo en cuenta que se comienza a trabajar en las donaciones multiorgánicas, de hecho ningún donante de este tipo ha excedido los 50 años.
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El TR-DV comenzó en el 1979 y siempre se ha hecho emparentado y de primera línea (padres, hermanos o hijos). Nunca el TRDV ha sobrepasado el 10 % del total de TR por años (fig. 3).
Desde el 1988 la selección del receptor ideal se hace de forma automática teniendo en cuenta el grado de compatibilidad HLA, a lo cual se suman otras variables como el porcentaje de anticuerpos anti HLA, compatibilidad de edad, peso, etc. Todo el banco de receptores cambia mensualmente y esto es dirigido por el Instituto de Nefrología que tiene la seroteca nacional, de manera tal que si un paciente logra mayor grado de compatibilidad HLA pues se traslada la víscera a su centro de TR.3
En resumen el programa de TR en Cuba goza de experiencia y está bien consolidado. Las tasas de TR pmh se encuentran entre las mejores de los países de la región, sobre todo teniendo en cuenta que más del 90 % utiliza la donación de cadáver, para lo cual está sustentada en una selección por grado de compatibilidad HLA que sin dudas es la clave del éxito en cuanto a supervivencias a corto, mediano y largo plazos.8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Trasplante Iberoamérica. Newsletter Transplant. 2008;Vol II(1).
2. Mármol A, Herrera R. Organ procurement and renal transplantation in Cuba, 1994. Transplantation Proceeding. 1996;28(6):33-58.
3. Martínez A, Rivas R, Mármol A. Influencia del modelo español en la organización del programa cubano de trasplante renal. Nefrología. 2001;21:148-9.
4. Mármol A. Estudio comparativo entre el modelo español de trasplante renal y el cubano, 2005-06. Revista española de trasplantes. 2007;16(4):246-55.
5. Levey A, Kurian SM, Solez K, Johnson CP, Cole E, Naimark D, et al. Enfermedad renal crónica como problema global en salud pública: Abordajes e iniciativas-propuesta de la Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney International (edición español). 2007;3:232-45.
6. Matesanz R, Domínguez G, Martin E, Mahillo B, Carmona M, Luengo A, et al. La traslación del modelo español a otros países. Cooperación internacional. 2da. ed. El modelo español de coordinación y trasplantes. 2008;18:271-308.
7. Moreno D, Mármol A. Compatibilidad HLA, anticuerpos linfocitotóxicos y rechazo en el trasplante renal. Revista Española de Nefrología. 1999;19(6):567-8.
8. Mármol A, Herrera R, Pérez A. Ética del trasplante, reflexiones en el campo de la Nefrología. Libro de Bioética, 3ra. ed. formato digital. La Habana: Editorial Félix Varela; 2007.
Recibido: 10 de junio de 2009. ]]> Aprobado: 25 de julio de 2009.
Dr. Alexander Mármol Sóñora. Instituto Nacional de Nefrología. La Habana, Cuba. Correo electrónico: alex.marmol@infomed.sld.cu ]]>
