TRABAJOS ORIGINALES
Calidad de prescripción de agentes antimicrobianos en pacientes hospitalizados en servicios clínicos
Quality of antimicrobials prescription in patient admitted in clinical services
Irene Fiterre Lancis,I Ioana Mir Narbona,II Raimy Enseñat Sánchez,III José Pisonero Sosias,IV Gilberto Pardo Gómez,V Humberto Guanche GarcellVI
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I Master en Infectología y Enfermedades Tropicales. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", La Habana, Cuba.
RESUMEN
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Palabras clave: Agentes antimicrobianos, prescripción inadecuada, uso racional, hospital.
ABSTRACT
Introduction: The microbial resistance is considered as a worldwide emerging phenomenon and the prescription quality of the antimicrobials is an essential element in its control. Objective: To determine the prescription quality of the antimicrobials in patients admitted in clinical services. Methods: A point prevalence in the "Joaquín Albarrán" Hospital from May, 2008 to February, 2009 was carry out by means of assessment of patients admitted for one day of each of months of the study period. A tool was used applied by two researchers and in a second stage were analyzed by experts in antimicrobials use, determining those with an inappropriate prescription. The use ratio of antimicrobials was estimated as well as the inappropriate prescription ratio. Results: A total of 1 175 patients were assessed, from which 456 used antimicrobials (38,80 %) reported in an inappropriate way in 66 patients (14,5 %). The leading cause of inappropriate prescription was its use when it was not prescribed or was not necessary (51 patients) and the wrong length of treatment (40 patients). It was possible to identify deficiencies in antimicrobials prescription quality in patients admitted in the clinical services being necessary educational and organizational interventions.
Key words: Antimicrobials, inappropriate prescription, rational use, hospital.
INTRODUCCIÓN
El uso adecuado de los antibióticos es una de las principales preocupaciones de la comunidad médica y su uso irracional constituye un problema global.1
En el medio hospitalario, un elevado número de pacientes reciben agentes antimicrobianos para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad o relacionadas con los cuidados de salud y en situaciones seleccionadas para prevenir infecciones. No generar resistencias es el principal motivo de la implementación de las políticas hospitalarias de antibióticos.2-5 Actualmente, la emergencia de cepas bacterianas resistentes a las drogas ha complicado la toma de decisiones y se asocia a fracasos terapéuticos.
En un estudio de prevalencia nacional de infección nosocomial realizado en el año 2004 en Cuba evidenció el uso irracional de los agentes antimicrobianos en los hospitales cubanos.6 En los servicios clínicos, los agentes antimicrobianos son ampliamente utilizados, y, según reportes, entre 20 y 50 % de los casos la indicación es cuestionable o inapropiada, por lo que la prescripción indiscriminada hace inefectivo, y de un costo muy elevado, el tratamiento de estos pacientes.7
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Evidencias del incremento de la resistencia antimicrobiana en el Hospital "Joaquín Albarrán", constituyeron la motivación para evaluar la calidad de la prescripción de los agentes antimicrobianos a pacientes hospitalizados en servicios clínicos durante el período mayo de 2008 a febrero de 2009.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo sobre la calidad de prescripción de agentes antimicrobianos. Se determinó la prevalencia puntual mediante la evaluación de la totalidad de los pacientes ingresados durante un día, seleccionado por criterio opinático de los autores, en cada uno de los meses incluidos en el período de estudio.
Expertos en uso de agentes antimicrobianos elaboraron un instrumento de evaluación de la calidad de la prescripción el cual incluyó: edad, sexo, diagnóstico, comorbilidad, resultado de los estudios microbiológicos, antimicrobiano utilizado, dosis, vía de administración y duración del tratamiento. Fueron recogidos los datos que evidencian enfermedad infecciosa definiendo presencia a no de infección nosocomial según criterios de CDC.8
Las infecciones se clasificaron en: de origen comunitario si estaban presentes al ingreso o en las 72 h siguientes a este, y en nosocomiales, las relacionadas con los cuidados de salud.
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Posteriormente, se realizó una prueba piloto que consistió en la aplicación del instrumento creado a todos los ingresados un día al mes en los servicios clínicos de medicina interna, geriatría y dermatología que estaban recibiendo tratamiento con agentes antimicrobianos, lo que motivó la corrección final del instrumento para mejorar su precisión y llenado.
La evaluación inicial fue realizada por 2 investigadores los cuales identificaron los casos con probable prescripción inadecuada. Estos casos, en una segunda etapa, fueron evaluados por los expertos para confirmar aquellos con elementos de prescripción inadecuada de agentes antimicrobianos. Para ello los investigadores tuvieron en consideración los principios del uso de agentes antimicrobianos y de las políticas de los servicios establecidas para el hospital.
Se consideró el uso adecuado de los agentes antimicrobianos cuando se cumplió con la indicación, tipo de antimicrobiano empleado, dosis, intervalo de administración, vía y duración adecuada del tratamiento.
Finalmente, los casos evaluados como prescripción inadecuada de agente antimicrobiano se clasificaron en una de las siguientes causas:
1. No indicado o innecesario.
2. Dosis incorrecta o intervalo de dosis inadecuado. ]]>
3. Combinación impropia o innecesaria.4. No apropiado para ese uso (no es el más indicado para esa enfermedad).
5. Más caro o tóxico.
6. Cualquier combinación de los anteriores.
7. Duración incorrecta del tratamiento.
Análisis estadístico
Toda la información fue incluida en una base de datos elaborada en JMP 5.1 (SAS Institute), donde se realizó el análisis utilizando la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Se calculó la proporción uso de agentes antimicrobianos (número de pacientes evaluados/pacientes con agentes antimicrobianos x 100) y la proporción de prescripción inadecuada (número de pacientes con prescripción inadecuada/número de pacientes que utilizaron agentes antimicrobianos).
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RESULTADOS
Fueron evaluados 1 175 pacientes, de ellos 456 utilizaron agentes antimicrobianos, con edad de 67,2 años (desviación estándar 18,2), con frecuencias similares según el sexo.
La comorbilidad más frecuentemente encontrada fue la hipertensión arterial (HTA) (211 pacientes), seguida de la insuficiencia coronaria (82 pacientes) y de la diabetes mellitus (77 pacientes). Ingresaron con infecciones adquiridas en la comunidad 407 pacientes y 6 adquirieron infección nosocomial (tabla 1).El tracto respiratorio inferior fue la localización más frecuente de infección, se reportó en 273 pacientes. Nuestro trabajo demostró que 45 pacientes (10,7 %) de los que utilizaban agentes antimicrobianos no tenían evidencia de infección.
Utilizaron agentes antimicrobianos 456 pacientes (38,80 %) y en 66 (14,5 %) se evidenció un uso irracional de agentes antimicrobianos, 55 (17,2 %) en Medicina Interna, 3 (11,5 %) en dermatología y 8 (7,2 %) en geriatría (tabla 2).
Las causas más frecuentes de prescripción inadecuada en los servicios clínicos fueron el uso de agentes antimicrobianos en ausencia de proceso infeccioso (no indicado o innecesario) y la duración incorrecta del tratamiento, respectivamente, seguidos del uso de agentes antimicrobianos no apropiados para ese uso, esto fue más destacado en el servicio de medicina interna que es, a su vez, el servicio de mayor número de pacientes en el estudio (tabla 3). ]]>
DISCUSIÓN
La frecuencia de uso de agentes antimicrobianos, y en especial el uso irracional, se relaciona con el desarrollo de cepas resistentes y su presentación en la práctica clínica, lo que genera un incremento de los gastos de la actividad sanitaria, dado por la necesidad de agentes antimicrobianos costosos para el control de estas cepas, incrementos de la estadía hospitalaria y otros costos directos e indirectos.
Un estudio de prevalencia cuyo objetivo fue conocer cómo eran utilizados los agentes antimicrobianos en los servicios clínicos de un hospital general reporta 82,9 % de infección de origen comunitario, de localización predominante en las vías respiratorias.3 Las neumonías adquiridas en la comunidad constituyen un problema mundial, no sólo por su incidencia sino además por su impacto económico. Nuestros resultados reiteran estas infecciones como causas fundamentales de hospitalización y empleo de agentes antimicrobianos.
Algunos estudios demuestran que una elevada proporción de los pacientes hospitalizados utilizan agentes antimicrobianos, los reportes oscilan entre 22 y 66 %, lo que se ha demostrado constituye una causa fundamental relacionada con la resistencia antimicrobiana.9-12 Sin embargo, la frecuencia observada por nosotros fue similar o inferior a la reportada en estudios realizados en hospitales de Turquía (30,6 %), Grecia (51,4 %), Brasil (55,4 %) y China (77,8 %).13-16
En el estudio cubano del 2004 se destaca la proporción de pacientes a los que, sin evidencia de infección, les fueron prescritos agentes antimicrobianos, lo que constituye una evidencia indirecta de uso irracional.6 En servicios clínicos se evidencia mayor variabilidad de las causas de prescripción inadecuada, se destaca, a diferencia de otros estudios, una mayor frecuencia del uso de agentes antimicrobianos en pacientes sin certezas de infección, entre ellos, pacientes admitidos por descompensación de enfermedades crónicas como: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, insuficiencia cardíaca y diabetes mellitus. También se han señalado con frecuencia otras causas de inadecuación como la duración impropia del tratamiento o la elección incorrecta del medicamento,17 lo cual se observa en nuestros resultados.
Los resultados obtenidos en el servicio de medicina interna fueron muy similares al reportado por Rivero y otros autores,3 que plantean como causa de error la inadecuada duración del tratamiento, seguida de la elección incorrecta del fármaco.
En numerosas ocasiones se impone tratamiento empírico antes de conocer los resultados de cultivos y antibiogramas, pero cierto es que la prescripción de los antibióticos debe ajustarse a los criterios ya establecidos, y basados en las características de los pacientes, la etiología probable de las infecciones y las características microbiológica locales. ]]>
Nuestros resultados confirman un inadecuado uso de los agentes antimicrobianos en pacientes hospitalizados, lo que pudiera ser controlado mediante intervenciones dirigidas a los prescriptores y medidas organizativas sobre los sistemas de prescripción de este importante recurso terapéutico.
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Recibido: 25 de mayo de 2010.
Aprobado: 9 de septiembre de 2010.
Dra. Irene Fiterre Lancís. Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", calle 26 y Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: paola@infomed.sld.cu ]]>