Diabetes y disfunción neurológica después de un ictus

Diabetes and neurological dysfunction after stroke

La probable repercusión del incremento en la incidencia y la prevalencia de la diabetes mellitus, predicha y alertada por la comunidad médica y los diferentes grupos de estudios epidemiológicos, está siendo superada por la realidad. En nuestro país, en el 2012, se sobrepasó el umbral del 5 % de la población general con este problema de salud que impacta en la morbilidad por enfermedades de estirpe vascular, como son los accidentes del territorio cerebral. ]]> En el presente número, la licenciada Fernández González y otros abordan la influencia de padecer diabetes en la evolución y el pronóstico de los enfermos que desarrollan un ictus, sobre todo, asociado al antecedente de hipertensión arterial sistémica, este es un fenómeno muy frecuente en la práctica clínica donde más del 50 % de las personas que expresan hiperglucemia de rango diabético también son hipertensas. En este caso, no se demostró un impacto significativo de este antecedente sobre la severidad de la disfunción neurológica en un período de 6 meses posterior a un ictus. Este es un hecho que ya ha sido reconocido previamente en una excelente revisión del tema realizada en nuestro país (Rev Cubana Neurol Neuroc. 2012;2(2):144-9), aunque se circunscribe a un menor período.

Nuestro grupo de investigación ha reportado, en esta misma revista, la frecuencia de los trastornos de la glucemia durante eventos macrovasculares agudos [Rev Cubana Med. 2011;50(4):415-25] y el valor pronóstico de esos trastornos, así como del antecedente de ser un paciente con diabetes, en el desarrollo de complicaciones médicas inmediatas [Av Diabetol. 2012;28(2):48-54], lo que, en el caso que justifica este editorial, ha sido motivo de análisis por otros (Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426-32). La hipótesis de que la hiperglucemia repercute en el área de penumbra isquémica y aumenta el riesgo de extensión del infarto cerebral es un concepto bien aceptado en los médicos tratantes de este tipo de evento.

Como consecuencia de estos hallazgos, se han generado varios protocolos de intervención sobre la hiperglucemia que acompaña a los accidentes isquémicos del cerebro, que no han demostrado convincentemente una modificación positiva del pronóstico con el control intensivo de este fenómeno (Pittas AG, Siegel RD, Lau J. Insulin Therapy for Critically Ill Hospitalized Patients. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med. 2004;164:2005-11), lo que genera mayor controversia sobre este problema.

El hecho de que los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular estén sometidos a un plan de rehabilitación y de control estricto de los factores de riesgo vascular puede explicar el hallazgo de que los promedios de glucemia del grupo de personas con diabetes mostrara un valor dentro del rango de la meta que se intenta mantener, sobre la base de los múltiples mecanismos fisiopatológicos que pueden imbricarse en el empeoramiento del daño vascular asociado a la hiperglucemia. Una pauta más recomendada para evaluar el control glucémico a largo plazo es la medición de la hemoglobina glucosilada, lo que no fue objeto de análisis en el estudio que se comenta, y que permitiría inferir de una manera más objetiva el impacto que tendría el control glucémico sobre el grado de discapacidad y la recuperación de estos enfermos, lo que puede ser abordado en un estudio futuro.

En nuestra opinión, la condición de padecer diabetes refuerza la necesidad del control intensivo de los factores que agravan el daño vascular, antes de que se produzcan las consecuencias clínicas del proceso de aterosclerosis. Después de producirse estos accidentes se reduce significativamente el impacto que podría tener el control estricto de la glucemia, e incluso, podría ser contraproducente, por lo que varios grupos de consenso han asumido metas más flexibles en relación con el fenómeno hiperglucemia como expresión fenotípica común a todas las personas que padecen de diabetes mellitus.

Dr. Emilio Buchaca Faxas
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"