Estimación de la función renal mediante creatinina sérica y fórmulas predictivas en población litiásica cubana

Stimation of renal function from serum creatinine and predictive formulas in Cuban population with lithiasic

Dra. Elizabeth González González, Dr. Raymed Antonio Bacallao Méndez, Dr. Francisco Gutiérrez García, Dr. Reinaldo Mañalich Comas

Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: la función renal puede ser estimada mediante la creatinina sérica o por fórmulas predictivas, de ahí que resulte importante evidenciar el valor de estos métodos.
Objetivo: determinar la validez de la creatinina sérica y la fiabilidad de las fórmulas de estimación de la función renal en población litiásica cubana.
Métodos: se realizó un estudio transversal. Se estudiaron 6 290 pacientes con litiasis urinarias que se realizaron estudio metabólico en el Instituto de Nefrología entre 2006 y 2011, 4 133 (65,7 %) del sexo masculino y 2 157 (34,3 %), del femenino. La información fue procesada utilizando el paquete estadístico SPSS 15.0. Para evaluar la capacidad diagnóstica de la creatinina sérica se emplearon curvas ROC y en el análisis de la fiabilidad de las fórmulas, diagramas de Bland y Altman.
Resultados: las fórmulas con menor diferencia promedio con respecto al aclaramiento de creatinina fueron en la ERC (TFG ≤ 90 mL/min/1,73 m²): Cockcroft-Gault (3,81 mL/min/1,73 m²; DE 19,20 mL/min/1,73 m²), Salazar-Corcoran (-4,47 mL/min/1,73 m²; DE 18,40 mL/min/1,73 m²) y Levey (MDRD) (4,69 mL/min/1,73 m²; DE 13,75 mL/min/1,73 m²) y en IRC (TFG < 60 mL/min/1,73 m ²): Levey (MDRD) (1,39 mL/min/1,73 m²; DE 10,22 mL/min/1,73 m²), Jelliffe 1 973 (2,15 mL/min/1,73 m²; DE 10,87 mL/min/1,73 m²) y Salazar-Corcoran (-4,47 mL/min/1,73 m²; DE 18,40 mL/min/1,73 m²). La ecuación de Baracskay tuvo la mayor diferencia promedio (-9,67 mL/min/1,73m²; DE 17,04 mL/min/1,73 m²). El valor óptimo de corte para la creatinina sérica en ERC fue 1,07 mg/dLy 0,89 mg/dL, en hombres y mujeres, respectivamente.
Conclusiones: los resultados de este estudio sugieren que la fiabilidad de las fórmulas predictivas es alta, con excepción de la de Baracskay, utilizada en ancianos.

Palabras clave: función renal, aclaramiento de creatinina, fórmulas predictivas de función renal.

ABSTRACT

Key words: renal function, creatinine clearance, renal function prediction formulas.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad renal crónica (ERC) suele ser asintomática en sus fases iniciales; las estrategias dirigidas a su detección en las primeras etapas dependen de los métodos empleados para evaluar la tasa del filtrado glomerular (TFG).¹ En la práctica clínica habitual, la evaluación de la TFG se realiza mediante la determinación de la concentración plasmática de creatinina y la medida del aclaramiento de creatinina en orina de 24 h, procedimientos no exentos de problemas tanto preanalíticos como analíticos. La concentración de creatinina plasmática presenta una importante variabilidad biológica, que dificulta la utilización de valores de referencia poblacionales, así como una baja sensibilidad diagnóstica, así, son necesarios descensos importantes de la TFG para que se detecte un aumento de las concentraciones plasmáticas de creatinina. La determinación del aclaramiento de creatinina con orina de 24 h presenta inconvenientes derivados de que la secreción tubular de creatinina sea variable, la recogida incorrecta y la incomodidad que supone para el paciente transportar los frascos de orina colectada por 24 h. Además, no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación de la TFG obtenida a partir de las ecuaciones. Por ello no se utiliza como método habitual de cribado.²

Debe tenerse presente que la estimación de la TFG es prerrequisito para valorar la severidad de la enfermedad renal, para dosificar varios regímenes de medicamentos y para evaluar el daño renal en enfermedades sistémicas, de modo que su mensuración con la mayor exactitud posible, resulta de notoria importancia.⁵

Atendiendo a que la generación de creatinina es dependiente básicamente de la masa muscular, se han diseñado múltiples ecuaciones que presumen la generación de creatinina de los individuos atendiendo a características demográficas y antropométricas de los sujetos, de este modo se elimina la necesidad de la recolección de orina y los errores que ello implica, así, partiendo de las concentraciones séricas de creatinina, es fácil estimar el aclaramiento de creatinina o la TFG.⁶

A partir de esta concepción se hace imprescindible medir la función renal real y compararla con la estimada a partir de los niveles de creatinina sérica y las fórmulas predictivas en población litiásica cubana; de modo que permita evidenciar la validez de estos métodos en esta población y avanzar hacia una referencia temprana de los pacientes con ERC a los servicios de nefrología.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte transversal. Fueron estudiados todos los pacientes con litiasis que se realizaron estudio metabólico renal en el Departamento de Fisiopatología Renal del Instituto Nacional de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López", en el período comprendido entre enero de 2006 y diciembre de 2011 y que no cumplieron ninguno de los siguientes criterios de exclusión: embarazo, edad < 20 años, mujeres durante el período menstrual, baja talla (hombres < 153 cm, mujeres < 140 cm), talla que exceda el límite superior de las tablas cubanas de talla para la edad (hombres > 187 cm, mujeres > 172 cm); miembro (s) o parte de un miembro amputado, distrofia muscular, paraplejía o cuadriplejía, cromosomopatías: síndrome de Down, de Prader-Willi o de Turner; íctero, comorbilidades asociadas: cáncer, enfermedades infecciosas crónicas (lepra, tuberculosis), trastornos tiroideos, otras enfermedades consuntivas, malnutrición por defecto, vegetarianos, fisiculturistas y atletas entrenados, individuos con antecedentes de ingestión de suplementos de creatina, sujetos con edemas, sujetos con estados febriles, mala recolección de la muestra de orina y extranjeros.

Los datos fueron recogidos a partir del modelo de protocolo de estudio metabólico de todos los pacientes atendidos en el Departamento de Fisiopatología del INEF. El día en que fueron a realizarse el estudio metabólico se les hizo una pequeña entrevista y se inspeccionó al paciente para garantizar que no cumpliera ningún criterio de exclusión. A cada paciente se le hizo una extracción de sangre de 15 mL y se recogió la orina de 24 h que el paciente había traído.

La técnica utilizada para la medición de la concentración de creatinina en sangre y orina fue el método cinético de Jaffé (picrato alcalino).⁷ Las mensuraciones se hicieron en un espectrofotómetro Jenway^® adecuadamente calibrado y certificado. El volumen de orina fue medido con la ayuda de una probeta certificada para este uso. La excreción de creatinina de 24 h se calculó al multiplicar la concentración de creatinina en la muestra, por el volumen urinario y se expresó en mg en 24 h. El resultado se corrigió para la superficie corporal, según la fórmula de Dubois-Dubois.⁸

Para definir la ERC y la insuficiencia renal crónica (IRC) se utilizaron los valores de corte de TFG de 90 y 60 mL/min/1,73m² SC, respectivamente.⁹

Toda la información fue procesada de forma automatizada. Se emplearon los paquetes estadísticos Statisticalpackagefor social sciences (SPSS), versión 15.0 (Illinois, Chicago) y MedCalcSofwarebvba (MedCalc), versión 12.1.

Se utilizó la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Para cada una de las categorías de las variables fueron calculadas las frecuencias absolutas y las relativas (porcentajes).

Para evaluar la capacidad diagnóstica de la creatinina sérica se empleó la curva Receiving Operating Characteristic (ROC). Para el análisis de la fiabilidad de las fórmulas predictivas se utilizó el diagrama de Bland y Altman.¹⁸

RESULTADOS

Fueron estudiados 6 290 pacientes, de ellos 4 133 (65,7 %) del sexo masculino y 2 157 (34,3 %) del femenino, con un predominio de edades de 30 a 39 años (20,28 %) y 40-49 años (18,71 %), además hubo una sobrerrepresentación de los habitantes del occidente del país (46,6 %), como se observa en la tabla 2. En la tabla 3 se muestran algunas variables antropométricas de la población estudiada.

Los puntos de corte óptimos de la creatinina sérica, en mg/dL, para el diagnóstico de la ERC e IRC, obtenidos a partir de las curvas de ROC, según sexo son:

- Masculino: ERC: 1,07 e IRC: 1,25 mg/dL. ]]> - Femenino: ERC: 0,89 e IRC: 1,07 mg/dL.

En la figura se muestran las curvas de ROC para la creatinina sérica, según sexo y función renal, para el diagnóstico de ERC (TFG de 90 mL/min/1,73m²SC) e IRC (TFG de 60 mL/min/1,73m²SC).

En la tabla 4 se muestra el desempeño de las diferentes ecuaciones para predecir la función renal, tomando como criterio de evaluación, la diferencia promedio entre el aclaramiento de creatinina medido y el resultado de las diferentes ecuaciones.

Las fórmulas con menor diferencia promedio respecto al aclaramiento de creatinina en pacientes con ERC fueron: Cockcroft-Gault, Salazar-Corcoran y Levey (MDRD). La fórmula de Baracskay (utilizada en sujetos de 60 años y más) muestra mayor diferencia promedio con respecto al aclaramiento de creatinina, con valores de 9,33 (DE 18,69mL/min/1,73m²).

En los pacientes con IRC, las fórmulas con menor diferencia promedio respecto al aclaramiento de creatinina fueron las de: Levey (MDRD), Jelliffe y Salazar-Corcoran. Por el contrario, la mayor diferencia promedio se encontró con la fórmula de Baracskay, con -9,67 (DE 17,04 mL/min/1,73m²).

DISCUSIÓN

El predominio de los individuos en edades medias de la vida, del sexo masculino no nos sorprende, pues el trabajo fue desarrollado en población afecta de litiasis, enfermedad esta que tiene una incidencia y una prevalencia superiores en el sexo masculino y entre los 30 y 50 años de edad, momento además en que los trastornos metabólicos urinarios son más frecuentes, lo que explica el alto número de pacientes que tienen indicados estudios metabólicos en estas edades.¹⁹

La media poblacional del IMC se encuentra en el rango de sobrepeso; ello parece estar determinado por una serie de factores entre los que podemos citar que la mayor parte de los sujetos tenían más de 30 años, lo que se corresponde con los mayores niveles de sobrepeso a nivel poblacional, como ha quedado evidenciado en la segunda encuesta de factores de riesgo cardiovasculares.²¹ Otro elemento que se une, es la frecuente asociación de las litiasis urinarias con el sobrepeso y la obesidad.²²

Un aspecto trascendente en el análisis de la creatinina sérica como marcador de función renal, lo constituyen los puntos de corte derivados de las curvas de ROC para el diagnóstico de ERC e IRC; si bien esta forma de diagnóstico no es la más recomendada por los múltiples elementos que influyen en la creatinina sérica, independientes de la función renal, no deja de ser una forma bastante socorrida para el diagnóstico, especialmente entre los facultativos no dedicados a la nefrología.

Como era presumible, los valores de corte son superiores en los pacientes con IRC respecto a la ERC, como consecuencia de la mayor función renal de los segundos. Asimismo, los valores de corte son superiores en los individuos del sexo masculino en comparación con los del sexo femenino, como resultado de las diferencias intergenéricas en la generación de creatinina, pues es bien conocido el mayor contenido muscular de los individuos del sexo masculino y su mayor contenido de masa magra por unidad de peso.²³

No se puede pasar por alto el método utilizado para hacer la mensuración de la creatinina plasmática; en el presente estudio se utilizó el método cinético de Jaffé, de modo que los valores de corte generados en esta investigación pudieran servir de referencia solo para instituciones cuyas determinaciones de creatinina sean hechas por el mismo método. Sin embargo, no resulta inusual en nuestro medio la utilización del método de Jaffé (no cinético), el cual está sujeto a un mayor número de interferencias por cromógenos, lo que pudiera determinar valores de corte más elevados.⁷

Más allá del método utilizado para la mensuración de la creatinina sérica, los puntos de cortes determinados en el presente estudio no pasan de ser estimaciones groseras, que si bien pueden ser útiles para el diagnóstico de ERC e IRC al nivel poblacional (en poblaciones con características semejantes a la del estudio), no son adecuados para el diagnóstico de ERC o IRC en un caso en particular; pues para tal fin se hace imprescindible la medición o la estimación de la función renal por métodos de demostrada fiabilidad y mayor sensibilidad. Sin lugar a dudas, el método más usado en la práctica clínica para estimar la función renal es el de las fórmulas predictivas de aclaramiento de creatinina o TFG.²⁴

Antes de abordar el desempeño de las diferentes ecuaciones con respecto al método de referencia utilizado en este estudio (aclaramiento de creatinina medido), debemos tener presente que las ecuaciones de: Cuba, Cockcroft-Gault, Bjornsson, Jelliffe 1973, Salazar-Corcoran y Baracskay fueron diseñadas para la estimación del aclaramiento de creatinina, mientras las de: Levey (MDRD)y CKP-EPI fueron desarrolladas para estimar la TFG, pues en estos últimos casos los métodos de referencia utilizados para su desarrollo medían la TFG.

De todas ellas, solo una (fórmula Cuba) fue desarrollada a partir de datos de población cubana, lo cual resulta trascendente pues es bien conocido que estas ecuaciones suelen mostrar un mejor desempeño en aquellas poblaciones a partir de las cuales fueron generadas.¹⁰

Cuando analizamos el desempeño de las diferentes ecuaciones en aquellos pacientes con menos de 90 mL/min/1,73 m²SC y en los sujetos con menos de 60 mL/min/1,73m²SC, nos percatamos que en los pacientes con mejor función renal (ERC), la ecuación de Cockcroft-Gault resulta la de menor sesgo. El buen desempeño de la ecuación de Cockcroft-Gault no es en modo alguno sorpresivo, pues aun cuando fue desarrollada a partir de los aclaramientos de creatinina de solo 236 individuos y haber sido desarrollada como una ecuación lineal (de fácil cálculo); en múltiples estudios ha demostrado su fiabilidad en un gran rango de función renal.¹⁵ Así, esta ecuación desarrollada en 1976 continúa siendo muy ampliamente utilizada, de modo que ha vencido la más difícil de las pruebas, el tiempo.

La ecuación de Levey (MDRD) muestra los mejores resultados en los pacientes con IRC respecto a los pacientes con función renal bastante conservada. Este elemento parece deberse al hecho de que esta fórmula fue derivada en una población con sustancial deterioro de la función renal.²⁵

La fórmula de Baracskay, utilizada en ancianos, exhibió un alto sesgo en esta población, ello había sido reportado con anterioridad por otros autores,¹⁷ y parece estar relacionado con la singularidad de los cambios en la composición corporal en la ancianidad, pues se han hallado diferencias notorias en las pérdidas de masa muscular entre diferentes series de ancianos, lo que hace muy difícil de estimar la generación de creatinina de estos sujetos y, en consecuencia, las fórmulas predictivas suelen ser inexactas en este grupo poblacional.²⁷

Este trabajo, pese a tener la limitante de haber sido desarrollado únicamente en pacientes con litiasis urinarias, tiene a favor el hecho de haber sido desarrollado en un número grande de sujetos cubanos, a lo que se suma que la litiasis urinaria no es una enfermedad con implicaciones nutricionales importantes, que determinen diferencias en la generación de creatinina con respecto a sujetos sin litiasis.

Los valores de corte para el diagnóstico de ERC e IRC definidos en este trabajo, así como el desempeño de las diferentes ecuaciones predictivas constituyen evidencias que le permitirán al facultativo hacer un uso más juicioso de las herramientas diagnósticas disponibles.

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Dra. Raymed Antonio Bacallao Méndez. Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". Avenida 26 y Boyeros. La Habana, Cuba. raymed@infomed.sld.cu