Insuficiencia cardiaca: una causa importante de muerte
Heart failure: a major cause of death
A pesar de que existen evidencias muy antiguas de la existencia de la insuficiencia cardiaca (IC), como las encontradas en el Papiro de Ebers (1550 ac),1 así como de los grandes avances acaecidos durante el tiempo en el conocimiento de su fisiopatología y de su tratamiento, esta enfermedad continúa siendo de mal pronóstico.
Se puede definir como un estado en el cual el gasto cardiaco no satisface las necesidades metabólicas de los tejidos periféricos,2,3 pero, aunque esta definición es relativamente sencilla, la IC es una condición extremadamente compleja, un síndrome clínico de espectro muy amplio en el cual intervienen diversos mecanismos fisiopatológicos y de compensación. En las últimas décadas, los conceptos fisiopatológicos clásicos han sido complementados por el reconocimiento de nuevos mecanismos subyacentes que agravan el daño miocárdico, la disfunción renal, las anormalidades neurohumorales, las alteraciones hemodinámicas y del tono vascular,4,5 entre los cuales se destacan el incremento de la acción de radicales tóxicos de oxígeno y la reacción inflamatoria producida por la acción de citoquinas.
Como problema de salud, su envergadura actual es epidémica de acuerdo con el criterio de diversos autores.6,7 Y si bien las estadísticas mundiales atribuyen a afecciones como la cardiopatía isquémica un lugar preponderante entre las causas de morbilidad y de mortalidad, la IC es frecuentemente la fase final de este proceso. La mortalidad por su causa es comparable con la de los procesos cancerosos más prevalentes, con cifras de supervivencia a los 4 años, en muchos casos, inferiores al 50 %.6,7 La IC está presente en no pocas ocasiones, como complicación ominosa en otras afecciones de curso fatal, y es la causa más frecuente de hospitalización en pacientes ancianos.8 Su prevalencia en Cuba se estima en alrededor del 1,7 %, similar a lo referido en estudios foráneos.8 Esta prevalencia aumenta con la edad (7-18 % en mayores de 70 años).9
La IC abarca desde las formas agudas a las crónicas y desde la disfunción cardiaca asintomática, insidiosa, a la incapacidad total. Las formas agudas o episodios de exacerbación de los síntomas, muchas veces de muy rápida exteriorización, constituyen una particular forma de presentación o agravación de la IC, que se denomina insuficiencia cardiaca aguda (ICA) y se caracteriza de forma habitual por un aumento de la presión capilar pulmonar con signos de congestión pulmonar. Estos episodios se presentan como cuadros clínicos diversos, con un perfil individual y pronóstico diferente.10
]]> Su presentación clínica refleja un amplio espectro de entidades para las que cualquier clasificación resultaría incompleta. Desde el punto de vista fisiopatogénico pueden relacionarse con la presencia de isquemia miocárdica aguda, alteraciones del ritmo cardiaco, disfunción valvular, enfermedad pericárdica, aumento de las presiones de llenado o elevación de la resistencia sistémica.El diagnóstico de la IC sigue siendo eminentemente clínico a pesar de los innegables avances tecnológicos acaecidos en los últimos años, en los cuales el diagnóstico imaginológico y de laboratorio se han visto muy potenciados. La anamnesis reciente y remota, la correcta observación de síntomas y signos, es decir, la correcta aplicación del método clínico constituye la clave del diagnóstico.
No obstante, entre los exámenes complementarios, el ecocardiograma debe verse como una herramienta de invaluable ayuda al diagnóstico y a la toma de decisiones. El electrocardiograma no ha perdido su valor por sus aportes al diagnóstico etiológico. Los estudios humorales permiten evaluar y monitorear la homeostasia del paciente, así como ayudar en el diagnóstico diferencial (equilibrio acido-básico, función renal, hepática, hormonal, péptidos natriuréticos,11 entre otros).
El acercamiento al problema de la IC debe comenzar por evitar y controlar las causas subyacentes y los factores desencadenantes, desde la atención primaria, si se desea disminuir su incidencia y producir un verdadero impacto en dicho problema de salud.
En el paciente con IC resulta imperativo que el tratamiento se ajuste a la situación clínica que se presenta y, en función de esta, se debe establecer la terapéutica más acertada y personalizada, para prevenir y enlentecer el progreso de la enfermedad, aliviar los síntomas, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia de pacientes diagnosticados.
La IC es una emergencia médica y conlleva elevada mortalidad, por ello deberá restablecerse de inmediato la adecuada perfusión y entrega de oxígeno a los tejidos. El control de la vía aérea, la ventilación asistida, el soporte hemodinámico y el uso de vasodilatadores y diuréticos son la regla, entre otras medidas, más específicas según el caso.
En la IC crónica, la meta es evitar las exacerbaciones de la enfermedad, minimizar la remodelación cardiaca y los síntomas del paciente mediante una terapéutica adecuada que permita mejorar la calidad de vida del enfermo y disminuir el número de ingresos hospitalarios.12-14
El arsenal terapéutico incluye desde cambios en el estilo de vida y las estrategias farmacológicas hasta el uso de dispositivos eléctricos o de asistencia ventricular, según el caso.15 Otras opciones incluyen la remodelación quirúrgica y en los casos extremos, el trasplante cardiaco.16
En cuanto al pronóstico, existen varios factores asociados a un mayor riesgo de morir en este contexto. Como predictores de mal pronóstico se han señalado la edad avanzada, el sexo masculino, una presión arterial baja en el momento del ingreso, la función ventricular izquierda disminuida, la disfunción renal, la anemia, la hiponatremia y el aumento de las cifras de glucemia o troponina plasmática.17,18
La IC es la vía final común de muchas enfermedades que afectan al corazón. Aunque se trata de un problema de salud pública de dimensiones alarmantes, la tasa de mortalidad registrada por esta causa puede subestimar su verdadero impacto. En general, el proceso de codificación hace depender la defunción de otras causas, por ejemplo, la cardiopatía isquémica o la enfermedad hipertensiva, en lugar de la IC que constituye el evento final.
]]> Sin lugar a dudas, la IC constituye un problema de salud no resuelto, con un pronóstico desfavorable y una mortalidad aun inadmisiblemente alta en nuestros días.
Dra. Caridad de Dios Soler Morejón
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
Dra. Natascha Mesquia de Pedro
Hospital Clinicoquirúrgico "Miguel Enríquez"
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