Estudio centellográfico del vaciamiento gástrico con estaño coloidal
Scintigraphic Study of Colloidal Tin Gastric Emptying
Dr. Lester Rodríguez Paleo,I Dra. Ana Ibis Conesa Gonzalez,II Dra. Maricela Nuez Vilar,I Dra. Marisel Machado Lois,I Lic. María Karla López González,I Lic. Oscar Torres Leyva,I Lic. Yimel Izquierdo Izquierdo,I Lic. Idelsy García GonzálezI
I Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
II Centro de Atención al Diabético. La Habana, Cuba.
RESUMEN
Introducción: la gastroparesia se define como un retardo en el vaciamiento gástrico, en ausencia de obstrucción mecánica, asociado a síntomas como náusea y/o vómitos, sensación de plenitud gástrica posprandial, saciedad precoz o dolor epigástrico por más de 3 meses. Las causas que más frecuentemente se relacionan son la diabetes mellitus y la idiopática. La prueba de oro en el diagnóstico del retardo del vaciamiento gástrico es la gammagrafía y el radiofármaco que más se ha utilizado el 99mTc-sulfuro coloidal.
Objetivo: evaluar el vaciamiento gástrico y mostrar los resultados obtenidos con el uso del estaño coloidal en el estudio centellográfico del vaciamiento gástrico.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo en 64 pacientes de más de 18 años utilizando como radiofármaco 99mTc-Sn coloidal.
Resultados: el 31 % del total de pacientes presentó síntomas. El tiempo de vaciamiento fue normal en 44 casos y la asociación de síntomas y gastroparesia se observó en 20 (15 diabéticos y 5 no diabéticos), 9 pacientes tuvieron un vaciamiento retardado, pero no referían síntomas. La gastroparesia fue más frecuente en mujeres que en hombres (35 % versus 21 %). El 21 % de los casos tenían un retardo moderado del vaciamiento gástrico.
Conclusiones: los resultados obtenidos con 99mTc-Sn coloidal son comparables con los reportados por otros autores que utilizan el 99mTc-SC en la evaluación gammagráfica del vaciamiento gástrico.
Palabras clave: diabetes, gastroparesia, vaciamiento gástrico, gammagrafía.
ABSTRACT
]]> Introduction: gastroparesis is defined as a delay in gastric emptying in the absence of mechanical obstruction, associated with symptoms such as nausea and/or vomiting, postprandial gastric fullness feeling, early satiety or epigastric pain for more than 3 months. Diabetes mellitus and idiopathic are the most frequent causes related. The gold standard in the diagnosis of delayed gastric emptying is gammagraphy and 99mTc-sulfur colloid is the most widely used radiopharmaceutical.Key words: diabetes, gastroparesis, gastric emptying, gammagraphy.
INTRODUCCIÓN
La gastroparesia se define como un retardo en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica, asociado a síntomas como náusea y/o vómitos, sensación de plenitud gástrica posprandial, saciedad precoz o dolor epigástrico por más de 3 meses.1,2
]]> El vaciamiento gástrico normal requiere la integración entre el estómago proximal y el distal, el píloro y el duodeno, bajo el control del ritmo eléctrico gástrico generado por las células intersticiales de Cajal en el plexo mientérico. El estómago proximal se relaja para acomodar el alimento mientras que el antro tritura los solidos y empuja el bolo de manera pulsátil hacia el duodeno con un índice aproximado de 1-4 kcal/min. Este proceso es regulado por una retroalimentación neurohormonal generada por la interacción de los nutrientes con el intestino delgado.3-5 Las causas que más frecuentemente se relacionan con la gastroparesia son la diabetes mellitus y la idiopática.6Es importante recordar que la presencia de un vaciamiento gástrico retardado no siempre implica el diagnóstico de gastroparesia, este último es un síndrome clínico con síntomas crónicos y recurrentes. En la aparición de los síntomas intervienen: las funciones sensitiva y motora gástricas, el sistema nervioso entérico y la interacción entre el sistema nervioso central y el estómago, lo cual explicaría por qué hay una pobre correlación entre la severidad de los síntomas y el retardo en el vaciamiento gástrico.7
El vaciamiento de los líquidos ocurre preferentemente respecto a los sólidos, es rápido y monoexponencial para líquidos con muy bajos o ningún nutrientes, se hace más linear a medida que aumenta el contenido calórico; el vaciamiento de los sólidos ocurre de forma linear después de una fase de latencia durante la cual las partículas alcanzan un tamaño de 1-2 mm.5,7
El uso de métodos nucleares en el estudio del vaciamiento gástrico en seres humanos se remonta a 1966 cuando se utilizaron alimentos marcados con cromo por vía oral y una cámara Gamma para cuantificar el tiempo de vaciamiento del estómago.8 En el 2008, la Sociedad Americana de Neurogastroenterología y Motilidad y la Sociedad de Medicina Nuclear publicaron un consenso donde plantean que el rastreo repetido con una gammacámara durante 4 h, luego de la ingesta de alimentos marcados, es considerado superior a otras técnicas diagnósticas porque es un estudio fisiológico, no invasivo y permite cuantificar el vaciamiento gástrico.8,9
Mundialmente, el radiofármaco utilizado para este tipo de estudio es el 99mTc-sulfuro coloidal (99mTc-SC) el cual provee excelentes imágenes. Se ha valorado, in vitro, su estabilidad y se ha comparado con otros radiofármacos, incluyendo el estaño coloidal (99mTc-Sn coloidal), y la eficiencia de marcado reportada a los 90 min es, aproximadamente, 95 % para ambos.10 El primero no se comercializa en nuestro país.
El propósito de la investigación es mostrar los resultados obtenidos con el uso del estaño coloidal en el estudio centellográfico del vaciamiento gástrico.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo evaluando el vaciamiento gástrico en 64 pacientes de más de 18 años que acudieron al Departamento de Medicina Nuclear del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” con sospecha de vaciamiento gástrico retardado desde junio de 2012 a mayo de 2014.
Se confeccionó una planilla de recolección de datos que incluía edad, sexo, síntomas referidos, exploraciones complementarias y enfermedades asociadas que pudieran conllevar trastorno de la motilidad gástrica.
]]> Como requisito indispensable, el paciente debía tener una ayuna de 8h y no ingerir medicamentos que influyan sobre la motilidad gastrointestinal 72 h antes. Los pacientes sintomáticos fueron investigados por estudios endoscópicos y o radiológicos para descartar una obstrucción mecánica de la unión gatroduodenal.A todos se les ofreció una comida sólida marcada con una actividad entre 0,5 y 1 mCi de 99mTc-Sn coloidal (2 rebanadas de pan, una lasca de jamón y una tortilla de 2 huevos) por vía oral que debían ingerir en menos de 10 min. Posteriormente, se procedió a la adquisición de imágenes planares en vista anterior y posterior, cada 30 min, durante de 4 h. Se ubicó al paciente en posición supina, con el detector situado sobre la región abdominal. Se utilizó una Cámara gamma Philips Forte, doble cabezal, ventana energética centrada a 140 KeV, ancho de ventana del 20 %, una matriz de 256 x 256 pixel. Colimador de baja energía alta resolución, zoom 1, condición de parada 5 min. Se realizó el procesamiento de las imágenes calculando la media geométrica del número de cuentas obtenidas en la región de interés del área gástrica en cada una de las vistas.
Para los valores de referencias se tomó como estudio positivo aquel en el que el porcentaje de retención del radiofármaco a las 4 h era mayor del 10 %.11 La severidad del vaciamiento retardado se distribuyó de la siguiente forma:11 leve (11-20 % de retención del radiofármaco), moderado (20-35 %), severo (35-50 %) y muy severo (> 50 %).
RESULTADOS
De los 64 pacientes estudiados, 45 eran mujeres y 19 hombres, con un rango de edad entre 19 y 83 años, para una media ponderada de 46 años. Fueron conformados 2 grupos: no diabéticos y diabéticos, el primero representó 24 % del total y el segundo, 76 %.
El tiempo de vaciamiento fue normal en 35 casos, la asociación de síntomas (saciedad precoz, digestiones lentas, náuseas, vómitos, pirosis y epigastralgia) y gastroparesia, se observó en 20, de ellos 15 diabéticos y 5 no diabéticos lo que representa 31 % del total de pacientes estudiados, 9 individuos presentaron un vaciamiento retardado, pero no referían síntomas (tabla 1).
Los síntomas que predominaron fueron digestiones lentas y saciedad precoz, para ambos grupos estudiados, el menos frecuente fue distensión abdominal también para ambos (tabla 2). En la distinción por género, las mujeres fueron más sintomáticas que los hombres (69 % versus
47 %) independientemente del porcentaje de retardo del vaciamiento (Fig. 1).
El tiempo de vaciamiento fue normal en 35 casos y la asociación de síntomas y gastroparesia se observó en 20, de ellos 15 diabéticos y 5 no diabéticos, 9 pacientes tuvieron un vaciamiento retardado pero no referían síntomas. La gastroparesia también fue más frecuente en mujeres que en hombres (35 % versus 21 %) este porcentaje se calculó en base al subtotal de individuos, teniendo en cuenta la división por género; y más frecuente en los diabéticos con respecto a los no portadores de esta enfermedad (Fig. 2). El estudio fue negativo en 35 casos sin tener en consideración la presencia o no de síntomas.
No se encontró ningún vínculo entre el porcentaje de retención del radiofármaco y la aparición de síntomas, o sea, no se puede predecir que al empeorar el trastorno de la motilidad gástrica van a aumentar los síntomas, o que la presencia de los síntomas supone un retardo del vaciamiento gástrico o predice la severidad del mismo. Los resultados se comprobaron con el test de Student de doble entrada mediante el cual se demostró que no existían diferencias significativas para α= 0,05 (Fig. 3).
La mayor cantidad de individuos con un vaciamiento retardado tenían trastorno moderado de la motilidad (21 %) y solo uno, trastorno muy severo. La clasificación toma en cuenta el porcentaje de radiofármaco residual en el estómago en una gammagrafía de 4 h (tabla 3).
DISCUSIÓN
En Cuba no se conocen precedentes del estudio del vaciamiento gástrico mediante el marcaje radiactivo de una comida sólida, nuestro grupo de investigadores es el pionero. Numerosos autores extranjeros han publicado sobre el tema, fundamentalmente sobre la gastroparesia diabética, por la gran cantidad de variables a considerar y por el impacto de esta entidad sobre la calidad de vida y el control del paciente.
]]> Marins y otros estudiaron 41 pacientes y concluyeron que el retardo del vaciamiento predominó en el sexo femenino,12 lo que concuerda con los resultados de nuestro estudio y es similar a los publicados en un estudio que incluyó 18 pacientes;13 Rey y otros, con 450 pacientes,14 demostraron que, independientemente del tamaño de la muestra, es más frecuente el retardo del vaciamiento gástrico en mujeres. Harrell y otros15 y Soykan y otros16 reportan que 80 % de los pacientes con gastroparesia son mujeres. La causa es desconocida, pero se conoce que, en sujetos normales, el vaciamiento gástrico se ve afectado por la edad, la menopausia y la fase del ciclo menstrual.16 Las mujeres también se han asociado más con los síntomas que los hombres como lo reportan Dickman,14,17 Marins,12 Parckman,18 Jung.19 Nuestros resultados son 69 % versus 47 %. La asociación de síntomas como predictor de la severidad de la gastroparesia es controversial, algunos autores notifican que sí hay una relación18 y otros que no. Camilleri y otros20 proponen que un trastorno de la acomodación en el estómago y la hipersensibilidad visceral, en adición al retardo del vaciamiento, justifican los síntomas referidos por los pacientes, lo que explica la pobre correlación entre síntomas y porcentaje de retención gástrica. Consideramos que son necesarios otros estudios en nuestro medio, con una muestra mayor, y donde se tomen en cuenta otras variables.Se concluye que el estudio fue normal en 35 casos. El retardo del vaciamiento fue más prevalente en mujeres que en hombres (35 % versus 21 %), las primeras con un predomino también de síntomas (69 % versus 47 %). La gastroparesia fue más frecuente en los pacientes diabéticos. Según nuestros resultados, la presencia de síntomas no fue elemento predictor de gastroparesia o de su severidad. El 21 % de los pacientes presentaban un retardo del vaciamiento moderado.
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Recibido: 18 de junio de 2014.
Aceptado: 15 de octubre de 2014.
Dr. Lester Rodríguez Paleo. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana, La Habana, Cuba. CP 10300.
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