Variabilidad anatómica de la vena yugular interna por ecografía en voluntarios sanos y pacientes en hemodiálisis

Anatomical variation of internal jugular vein by sonography in healthy volunteers and patients on hemodialysis

Dr. Raymed Antonio Bacallao Méndez, Dr. Arturo Ávila Guzmán, Dra. Jennie Salgado López, Dr. Francisco Gutiérrez García, Dr. Guillermo Guerra Ibáñez, Dra. Betsy Llerena Ferrer

RESUMEN

Introducción: se han descrito varias técnicas para canalizar la vena yugular interna, pero su canulación sobre la base de las referencias anatómicas tropieza con la variabilidad anatómica.
Objetivo: identificar la disposición anatómica de los vasos del cuello en voluntarios sanos y en pacientes en hemodiálisis crónica y su relación con variables demográficas, antropométricas y clínicas.
Métodos: estudio observacional, analítico, transversal, de individuos aparentemente sanos que asistieron al Servicio de Ultrasonido, entre mayo de 2011 y agosto de 2012, y todos los pacientes en hemodiálisis del Instituto de Nefrología. Se realizó ecografía por RABM, con equipo Toshiba Nemio XG Model SSA-580A con efecto Doppler, utilizando transductor lineal de 7,5 MHz. Las comparaciones iniciales entre los grupos fueron realizadas mediante el test de homogeneidad o la prueba t para muestras independientes. Para identificar la posible relación de la disposición de los vasos del cuello y las características estudiadas se utilizó el test de independencia.
Resultados: más del 74 % de los individuos de ambos grupos presentó una posición anatómica adecuada de las vena yugular interna. La variación más frecuente en los dos grupos fue la cabalgadura parcial; desde 6,1 % en el hemicuello derecho de los voluntarios sanos, hasta 12 % en el hemicuello izquierdo de los pacientes en hemodiálisis. Solo en los pacientes en hemodiálisis se encontró asociación entre el antecedente de más de 3 abordajes venosos con la variación anatómica de la vena yugular interna, tanto derecha (p= 0,04), como izquierda (p= 0,00).
Conclusiones: la malposición de la vena yugular interna se presenta en más de un décimo de los sujetos y es más frecuente entre los pacientes en hemodiálisis, que han utilizado con anterioridad varios catéteres.

Palabras clave: vena yugular interna, anatomía, acceso vascular, ultrasonografía, hemodiálisis.

ABSTRACT

Introduction: several techniques have been described for channeling the internal jugular vein, but the approach based on the anatomical references encounters anatomical variability.
Objective: identify the anatomical arrangement of the neck vessels in healthy volunteers and in patients who hemodialysis for long, and its relationship to demographic, anthropometric and clinical variables applied.
Methods: an observational, analytical, cross study was conducted in apparently healthy individuals who attended the ultrasound service, from May 2011 to August 2012, and in all hemodialysis patients at the Nephrology Institute. Ultrasonography was performed by AMFN, with Nemio XG Toshiba Model SSA-580A Doppler Effect, using 7.5 MHz linear transducer. The initial comparisons between groups were performed using the homogeneity test or t test for independent samples. Chi-Square Test of Independence was used to identify the possible relationship of the arrangement of the neck vessels and the characteristics studied.
Results: more than 74 % of patients in both groups presented a proper anatomical position of the internal jugular vein. The most frequent variation in the two groups was the partial overriding from 6.1 % of right hemi-neck in healthy volunteers to 12 % of left hemi-neck in patients on hemodialysis. Only in hemodialysis patients association was found between a history of more than 3 venous approaches to anatomical variation of the internal jugular vein, both right (p = 0.04) and left (p = 0.00). ]]> Conclusions: malposition of the internal jugular vein occurs in more than one tenth of the subjects and it is more common among patients undergoing hemodialysis who have previously used several catheters.

Keywords: internal jugular vein, anatomy, vascular access, ultrasonography, hemodialysis.

INTRODUCCIÓN

La inserción de un catéter venoso central (CVC) en los seres humanos fue reportada por primera vez por Werner Forssman, en 1929, quien insertó un catéter en su propio atrio derecho a través de la vena cefálica.¹ Luego fueron descritas varias técnicas para la canulación de las venas: yugular interna (VYI), subclavia y femoral.² Un elemento que revolucionó la cateterización de venas profundas fue la introducción de la técnica de Seldinger por este autor (Sven-Ivar Seldinger) en 1953, que permitió un acceso fácil y seguro a las venas centrales.³

Las indicaciones de angioaccesos centrales son muy variadas e incluyen: monitorización hemodinámica, administración de medicamentos, colocación de marcapasos cardiacos, métodos de aféresis, hemodiálisis (HD), imposibilidad de creación de un angioacceso periférico, entre otros.⁴ Debido a todas estas indicaciones se considera que cada año en EE.UU. se colocan más de 5 millones de CVC.²

La VYI es habitualmente el vaso central preferido por su accesibilidad y baja frecuencia de complicaciones mecánicas.⁵ Se han descrito varias técnicas para su abordaje sobre la base de las referencias anatómicas de los sujetos, pero se tropiezan con la variabilidad anatómica de la VYI.² A ello se suma la dificultad que implica la canalización de la VYI cuando hay pérdida de las referencias anatómicas, tal como ocurre en sujetos obesos; problema este que se ha acrecentado en los últimos tiempos con el aumento en la prevalencia de la obesidad al nivel mundial.⁶

Independientemente de la experiencia del flebotomista, las canalizaciones previas del vaso que se pretende acceder son un factor que disminuye la tasa de éxitos en la colación de CVC.⁵ Los pacientes en HD frecuentemente precisan de la colocación de múltiples CVC en la VYI a lo largo del tiempo; que son utilizados por períodos prolongados, lo que trae aparejado dificultades para la creación de angioaccesos en oportunidades subsiguientes.⁷

La guía ecográfica en tiempo real es una alternativa que se ha utilizado en los últimos tiempos, con una tasa de éxitos en la canalización de la VYI superior a las referencias anatómicas y con menor frecuencia de complicaciones.⁸

MÉTODOS

Se desarrolló un estudio observacional, analítico, de corte transversal. Se incluyeron los individuos aparentemente sanos que asistieron al Servicio de Ultrasonido del Instituto de Nefrología por diferentes motivos (fundamentalmente acompañantes de pacientes), en el período comprendido entre mayo de 2011 y agosto de 2012. Estas personas dieron su anuencia de participación y además cumplían con los criterios para ser incluidos.

Criterios de inclusión

- Edad > 19 años.

- Aclaramiento teórico de creatinina ³ 90 mL/min/1,73 m² SC y £ 150 mL/min/1,73 m² SC.

- Glucemia al azar < 7 mMol/L.

- Normotensión arterial (presión arterial sistólica < 140 mmHg y diastólica < 90 mmHg, sin uso de hipotensores).

También se incluyeron todos los pacientes en HD crónica del Instituto de Nefrología que dieron su anuencia de participación, que no presentaban un CVC en el cuello en el momento del estudio y no tenían antecedentes de cirugía del cuello.

A los voluntarios sanos, luego de obtener su consentimiento informado, se les hizo una pequeña entrevista para asegurarse que no cumplían ningún criterio de exclusión y se recogieron sus generales. Se les midió la tensión arterial; se les pesó una balanza SECA y se les talló, con el tallímetro adjunto. Además, se les tomó una muestra de 5 mL de sangre, con la que se determinó la creatinina plasmática por método de Jaffé cinético (picrato alcalino) y la glucemia por glucosa oxidasa, mediante espectrofotometría con autoanalizador marca Hitachi (902 Automatic Analyser Hitachi), adecuadamente calibrado y certificado. Se estimó el aclaramiento teórico de creatinina (CrCl) con la ecuación de Cockroft y Gault corregida para la superficie corporal. Los voluntarios que en la analítica presentaron cifras de glucemia o aclaramiento de creatinina fuera de los criterios de inclusión fueron separados del estudio. En los pacientes en hemodiálisis se procedió de modo semejante, pero no se hizo extracción sanguínea.

Antes de la ecografía, los pacientes fueron posicionados del modo en que se hace para la canalización de la VYI, en posición supina, con una toalla enrollada debajo de los hombros y la cabeza girada 15-30° hacia el lado opuesto al explorado. La ecografía fue realizada por RABM, con un equipo Toshiba Nemio XG Model SSA-580A (Toshiba Medical Systems Corp, Shimoishigami, Ootawara-shi, Toshigui- Ken.) con efecto Doppler, utilizando un transductor lineal de 7,5 MHz. El mismo se colocó perpendicular a la piel en el triángulo que conforman la clavícula y los haces esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo (triángulo de Sedillot), al nivel del cartílago cricoides. Se midió el diámetro de la VYI y la distancia de la VYI a la arteria carótida (AC) con la ayuda del caliper electrónico del equipo. Todas las mediciones fueron hechas al final de la espiración.

Se consideró normal un diámetro de la VYI de 5 mm o más y la distancia entre los vasos menor de 10 mm. El diámetro y las distintas posiciones de la VYI respecto a la AC fueron clasificados siguiendo la metodología empleada por Lin y otros⁹ (Fig.)

Se registraron las variables: edad, sexo, color de la piel, peso, talla y disposición anatómica de la VYI de todos los pacientes; en los voluntarios sanos se recogió además el CrCl y en los pacientes en HD: causa de enfermedad renal crónica (ERC), tiempo en HD, número de catéteres previos por hemicuello y presencia de edema. A todos los pacientes se les calculó el índice de masa corporal (IMC) y la superficie corporal (SC) por fórmula de Dubois-Dubois.¹⁰ Todas las variables fueron recogidas en una base de datos de EXCEL (Microsoft) creada al efecto.

Para las variables cualitativas fue utilizada la técnica estadística de análisis de distribución de frecuencias. Se calcularon en cada caso las frecuencias absolutas y las relativas (porcentajes). En las variables cuantitativas se calcularon media y desviación estándar. Las comparaciones iniciales entre los dos grupos de pacientes fueron realizadas mediante el test no paramétrico de homogeneidad o la prueba t para muestras independientes, en correspondencia con la naturaleza de las variables. Para identificar la posible relación de la disposición de los vasos del cuello y las características demográficas, antropométricas y clínicas de los sujetos, se utilizó el test de independencia. Para todas las pruebas de hipótesis que fueron realizadas se fijo un nivel de significación a= 0,05.

El protocolo de este trabajo fue aprobado por el Comité de Ética y el Consejo Científico de la Institución. Todos los participantes dieron su consentimiento informado previa inclusión en el estudio. Se acordó no divulgar la información como datos independientes, sino solo como parte del conjunto de la investigación.

En los voluntarios sanos (310 sujetos), el sexo femenino constituyó el 56,8 % mientras que el 55,4 % de los pacientes en HD eran del sexo masculino, como se puede ver en la tabla 1. En ambos grupos de estudio, la mayoría de los pacientes pertenecía a la categoría de color de piel blanco (59 % de los voluntarios y 65,1 % de los pacientes en HD).

Los voluntarios sanos presentaron una media de edad de 39,8 años, mientras que la de los pacientes en HD fue de 53,8 años, esta diferencia fue estadísticamente significativa (tabla 2). En los voluntarios sanos se apreciaron valores de peso corporal (68,3 kg) y de índice de masa corporal (25,2 kg/m²) promedio, superiores a los de los pacientes en HD, que respectivamente fueron de 64,7 kg y de 23,5 kg/m². Esta diferencia (IMC) también resultó ser estadísticamente significativa.

La principal causa de ERC de los pacientes en HD fue la hipertensión arterial (nefroangiosclerosis) con 36,1 % (30 pacientes), seguida de la enfermedad renal poliquística (15,7 %) y las glomerulopatías primarias (14,5 %). Solo 9 pacientes en HD (10,8 %) presentaron edemas y/o ascitis. De los pacientes en HD, al 62,6 % se le habían practicado de 1 a 3 AVP previos de la vena yugular interna derecha (VYID), mientras que solo al 30,1 % se le había practicado 1 o más AVP de la vena yugular interna izquierda (VYII).

Más del 74 % de los pacientes de ambos grupos de estudio presentó una posición anatómica adecuada de la VYID y la VYII. También en ambos grupos la variación anatómica más frecuente fue la cabalgadura parcial (tipo b) con frecuencias relativas que variaron desde 6,1 % en el hemicuello derecho de los voluntarios sanos hasta 12 % en el hemicuello izquierdo de los pacientes en HD (tabla 3).

Para la VYID, los pacientes en HD presentaron una frecuencia de malposición (25,3 %) superior a la de los voluntarios sanos (11 %), esta diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0,00). Este comportamiento no se observó para la VYII (tabla 4).

En los voluntarios sanos, ninguna de las variables analizadas (cualitativas y cuantitativas) presentó asociación estadísticamente significativa con la presencia de malposición anatómica, tanto de la VYID como de la VYII.

DISCUSIÓN

No se cuenta con estudios nacionales previos que se hayan focalizado en la variabilidad anatómica de la VYI en sujetos sanos y pacientes en HD, pero debe tenerse presente que tanto las modificación en el tamaño como la localización de la VYI determinan una notoria disminución en la tasa de AVP exitosos y mayor frecuencia de complicaciones.^4,5

La preponderancia del sexo femenino entre los voluntarios sanos, se corresponde con varios estudios que han utilizado voluntarios sanos con diversos fines;¹¹ a lo que se suma que los acompañantes de pacientes, que constituyeron el grueso de los voluntarios, suelen ser mujeres. Por el contrario, en la mayoría de las series de pacientes en HD se halla un mayor número de hombres.¹²

La distribución de sujetos por color de la piel es semejante a la registrada en el último censo en población general.¹³

La mayor edad de los pacientes en HD respecto a los voluntarios sanos era un hecho esperado pues, por una parte, la edad promedio de los pacientes en HD resulta elevada y se ha incrementado en los últimos años y, por otra parte, los voluntarios sanos suelen ser jóvenes, pues con el paso de los años aumentan las morbilidades y no caerían en la categoría de “sanos”.¹⁴ Asimismo, la malnutrición es un acompañante frecuente de los pacientes en HD, lo que conlleva que el IMC de estos sujetos sea inferior al de la población general, incluidos los voluntarios sanos.^15,16

Al analizar las causas de ERC de los pacientes en HD en el estudio, destaca que la diabetes mellitus no se encuentre entre las 3 primeras causas de ERC, lo que contrasta con los datos nacionales;¹⁴ ello pudo estar condicionado porque los pacientes diabéticos suelen presentar problemas para la creación de angioaccesos definitivos y con frecuencia utilizan catéteres temporales o permanentes en la VYI como angioacceso, lo que constituía un criterio de exclusión para esta investigación.²

En los voluntarios se destaca que, tanto para la VYID como para la VYII, la frecuencia de malposición supera el 10 %; este es un elemento que debe tenerse muy presente en el momento de la colocación de un CVC, pues la frecuencia de malposición identificada es inferior a algunos reportes y superior a otros. Así, Troianos y otros, al estudiar 1 136 sujetos identificaron que en el 54 % de ellos la relación entre la VYI y la AC predisponía a la puntura arterial en caso que la aguja atravesara la VYI.¹⁸ Por el contrario, Denys y Uretsky hallaron que el 92 % de los sujetos presentaban VYI de tamaño y posición normal.¹⁹ Las divergencias con respecto a otros estudios, pueden deberse a motivos biológicos (diferencias étnicas), pero pueden también estar condicionadas por la metodología utilizada para el diagnóstico de malposición. A ello se suma que en este estudio no se utilizaron maniobras para incrementar el diámetro de la VYI (maniobra de Valsalva, compresión abdominal o posición de Trendelenburg) pues, aunque al aumentar el calibre de la VYI se puede propiciar una canalización exitosa, los pacientes urémicos habitualmente no toleran tales maniobras⁹ y para la uniformidad del estudio se evitó su utilización en los voluntarios.

Tal como la gran mayoría de las investigaciones previas, la frecuencia de malposición resultó superior en el hemicuello izquierdo.^8,9,19 Asouhidou y otros identificaron mayor variabilidad de la VYII respecto a la VYID a partir de la disección del cuello de 93 cadáveres.²⁰

La variación más comúnmente identificada, o sea el cabalgamiento parcial, incrementa el riesgo de puntura arterial, en especial cuando la aguja atraviesa tanto la pared anterior como posterior de la VYI y alcanza la AC. El resto de las posiciones anómalas, si bien menos frecuentes, también hacen difícil la canalización de la VYI e incrementan las complicaciones.²¹

En los pacientes en HD, la frecuencia de malposición es superior, lo que resulta muy importante, pues los pacientes con ERC presentan disfunción plaquetaria que los hace proclive a los sangrados, de modo que las punturas arteriales son particularmente riesgosas en estos sujetos.⁷ La frecuencia de malposición en los pacientes en HD identificada en este estudio es ligeramente superior a la reportada por Lin y otros quienes hallaron 18,3 % en el hemicuello derecho y 16,4 % en el hemicuello izquierdo.⁹

Si bien resulta llamativa la frecuencia de la disposición anómala de la VYI, es de mucho interés identificar aquellos factores que nos hicieran presumir, en un paciente en particular, la presencia de alguna variación de la VYI, de modo que se pudiera priorizar la canalización guiada por ecografía, en tales casos. Desafortunadamente no se evidenció ningún factor entre los voluntarios sanos, que pudiera hacer suponer la presencia de la variación anatómica.

En los pacientes en HD, el antecedente de más de 3 CVC se identificó en relación con una mayor frecuencia de malposición de la VYI, lo que ya había sido identificado con anterioridad.^9,22 Las canalizaciones repetidas con catéteres de HD gruesos (11,5 French) causan oclusión vascular por trombosis y distorsión de las estructuras anatómicas por cicatrización de los tejidos circundantes.²³

CONCLUSIONES

La malposición de la VYI se presenta en más de un décimo de los sujetos, más frecuentemente entre los pacientes en HD, que han utilizado varios CVC con anterioridad. Por la antes expuesto, resulta recomendable utilizar la canalización guiada por ultrasonido en todos los sujetos, especialmente en los pacientes en HD con historia de varios angioacccesos previos.

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Dr. Raymed Antonio Bacallao Méndez. Instituto de Nefrología “Dr. Abelardo Buch López”, Ave. 26 y Boyeros, municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. raymed@infomed.sld.cu