TRABAJO ORIGINAL

Caracterización de los pacientes con tumores de la vía biliar mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Characterization of patients with bile duct tumors by endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Jordi Alonso Soto, Anaisa Martínez Piti, Belsis Díaz Rondón, Lissette Chao González, Yunia Tusen Toledo, Lisset Barroso Márquez

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: las neoplasias de la vía biliar son infrecuentes y se asocian a alta mortalidad y mal pronóstico. Ocupan el quinto lugar entre los cánceres digestivos después de estómago, colon, recto y esófago. En Cuba existe un incremento en el diagnóstico de esta entidad.
Objetivo: caracterizar clínica y endoscópicamente los tumores de la vía biliar de los pacientes.
Métodos: se realizó una investigación descriptiva retrospectiva en pacientes que se realizaron colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas entre enero del 2006 y diciembre del 2014. Se revisaron todos los informes de este proceder y se determinaron las variables sociodemográficas (edad y sexo), datos clínicos por lo que se realiza, diagnóstico endoscópico y terapéuticas endoscópicas realizadas.
Resultados: se realizaron 830 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas y se diagnosticó tumor de la vía biliar en 73 (8,8 %) pacientes y ampulomas en 40 (4,8 %), predominó el grupo etario entre 60 y 69 años (31,0 %), el 57,8 % del total de pacientes era del sexo femenino, el principal dato clínico que motivó la indicación del proceder fue el síndrome ictérico que estuvo presente en el 76,7 % del total de pacientes y la colocación de endoprótesis fue la terapéutica endoscópica más empleada (80,2 % de los casos).
Conclusión: predominaron los pacientes del sexo femenino y la sexta década de la vida, el tumor al nivel del hepático común fue más frecuente, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica desempeñó el papel principal en el diagnóstico y tratamiento paliativo de este grupo de pacientes.

Palabras clave: tumores de la vía biliar; ampulomas; colagiopancreatografía retrógrada endoscópica.

ABSTRACT

Keywords: tumors of the bile duct; ampulloma; endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

El cáncer de la vía biliar se conoce desde hace más de un siglo, se clasifica topográficamente en: carcinoma de vesícula biliar, de la ampolla de Vater o de la vía biliar principal, y en esta última, que está dividida en tres tercios, la clasificación es: cánceres proximales de la vía biliar que afectan al tercio superior, los del tercio medio que comprenden el colédoco hasta la entrada del páncreas y los del tercio distal o del colédoco intrapancreático, el 55 % de los tumores biliares involucran al tercio superior, el 15 % al medio, el 20 % al inferior y el 10 % es difuso. Los tumores periampulares son difíciles de clasificar con precisión y de diferenciar su origen primario en la ampolla, en la vía biliar, en el páncreas o en el duodeno, por lo que es frecuente denominarles tumores de la encrucijada duodeno-bilio-pancreática.^1-5

Los tumores del árbol biliar son poco frecuentes en nuestro medio (1,3 a 2,7 casos por 100 000 hab en hombres y 2,2 a 4,4 casos por 100 000 hab en mujeres); en la última década se ha observado un incremento de su incidencia que se atribuye, sobre todo, a un mayor número de casos diagnosticados por la mejora de las técnicas de imagen. Son infrecuentes y se asocian a una alta mortalidad y mal pronóstico. Ocupa el quinto lugar entre los cánceres digestivos después de estómago, colon, recto y esófago.⁶ Las tasas más altas de incidencia se registran en Chile, habitantes del noreste de Europa, Israel, indios americanos y americanos de origen mexicano.^5,7

En Cuba, los tumores malignos ocupan la primera causa de muerte según el anuario estadístico de salud del 2013. El cáncer de vías biliares constituye la décima causa de muerte.⁸

Debido a la importancia que tiene la colagiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) para el diagnóstico y terapéutica de los tumores de vías biliares, el sub-registro de estas neoplasias y los escasos estudios acerca del tema en el Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas (CIMEQ) y en Cuba, motivaron la presente investigación con el objetivo de caracterizar a los pacientes con tumores malignos de la vía biliar diagnosticados mediante la CPRE realizada en nuestro centro.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo en el total de 830 pacientes a los que se les realizó CPRE en el período comprendido entre enero del 2006 y diciembre de 2014. De ellos, la muestra quedó constituida por 116 pacientes.

Criterios de inclusión

]]> Pacientes de ambos sexos y mayores de 18 años de edad.
• Pacientes que presentaron un diagnóstico sospechoso de estenosis maligna propia de la vía biliar.

Criterios de exclusión

• Pacientes que se repetían el proceder nuevamente en el centro.

Variables incluidas en el estudio

• Variables demográficas: edad y sexo.
]]> Variables de aspecto clínico: síntomas, signos clínicos.
• Variables de aspecto técnico: exámenes complementarios que motivaron la realización de la CPRE. localización del tumor, formas endoscópicas y radiologías y tipo de terapéutica endoscópicas.

Procesamiento de la información

El procesamiento de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 13.0 sobre Windows. Se utilizó el porcentaje para el resumen de la información, de acuerdo al tipo de variable y la información se presenta en tablas que auxiliaron el análisis para emitir conclusiones.

RESULTADOS

El estudio quedó constituido por 116 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión. En la tabla 1 se observa la distribución de los pacientes según sexo y grupos etarios. El sexo femenino fue el más frecuente con 57,8 % del total, prevalecieron los pacientes del grupo etario comprendido entre 60 y 69 años con 31,0 % seguido por el de 70 a 79 años con 26,7 %.

De las 830 CPRE realizadas, el tumor propio de la vía biliar estuvo presente en 73 pacientes (8,8 %) y los ampulomas, en 43 (4,8 %).

La estenosis supuestamente maligna de la vía biliar se dividió para su estudio en las estenosis de las vías biliares con afectación de los confluentes, intrahepáticos y hepático común proximal para lo cual se utilizó la clasificación de Bismuth⁹ y cóledoco de tercio medio y distal, como se observa en la tabla 3. La localización al nivel del hepático común, que es el tipo I de la clasificación de Bismuth, fue el más frecuente pues se presentó en el 38,4 % seguido por el tipo II (16,4 %).

La CPRE se pudo emplear como opción terapéutica en 93 casos (80,2 %), que correspondieon a la colocación de endoprótesis en la vía biliar y la esfinterotomía solo se realizó en 34 pacientes (29,3 %) de manera satisfactoria.

DISCUSIÓN

Los tumores de la vía biliar son frecuentes en los pacientes de la tercera edad, así se presentó en este estudio que predominaron los adultos mayores. Dentro de este grupo se destacan los pacientes entre edades comprendidas entre 60 y 69 años estos resultados coinciden con otros estudios realizados en Cuba por Ramos y otros, en el Hospital Militar "Luis Díaz Soto".¹⁰ En los diferentes reportes revisados, existe un predominio de individuos afectados con más de 50 años, que coinciden con los resultados hallados en este trabajo. Morán y otros,¹¹ en Perú, con una serie de 1 702 casos, reportan 45 % de pacientes con más de 55 años. Godoy y otros,¹² en Venezuela, encontraron 50 % de pacientes entre 50 y 69 años y una distribución similar a la del presente estudio. El estudio de Soriano y otros¹³ sobre el cáncer en Cuba, reconoce que las neoplasias de las vías biliares y el páncreas son más frecuentes en la tercera edad. Savio y otros¹⁴ así como Brizuela y Fábregas¹⁵ presentan diferentes series donde estas neoplasias aparecen con mayor frecuencia en este grupo etario.

Los resultados de esta investigación en cuanto a las manifestaciones clínicas no difieren de los expuestos en la literatura internacional, donde el síntoma predominante es el íctero que, en muchas ocasiones, es el elemento clínico fundamental que promueve a la realización de la CPRE.¹⁸ Moghimi y otros,¹⁹ en su trabajo sobre el colangiocarcinoma, refiere los mismos síntomas, aunque con incidencias más bajas. Brizuela y Fábregas,¹⁵ Montes de Oca y otros¹⁷ y Ruiz y otros²⁰ encontraron resultados similares a los hallados en esta serie.

Los tumores de la vía biliar son pocos frecuentes aunque en los últimos años se ha reportado un incremento en su incidencia.²¹ Otras series reportadas en el país tienen tasas superiores como en los trabajos de Brizuela y otros,¹⁶ también en el de Ruiz y otros,²⁰ esto pudiera deberse a que el número de casos estudiados en estas series son muy superiores a los de la presente investigación.

En cuanto al diagnóstico del ampuloma, nuestros hallazgos son similares a los reportados por otras series de carácter nacional,^16,17,20 así como a los de un trabajo realizado en México por Romero y otros.²²

El colangiocarcinoma ha sido reconocido como una causa poco frecuente de tumor de la vía digestiva, pero, como reportan importantes publicaciones, lo tumores de la vía biliar, especialmente los perihiliares (tumores de Klatskin) han aumentado su incidencia.^23-25 García-Cano y otros²⁶ publican resultados similares donde el colangiocarcinoma es la segunda causa de obstrucción biliar maligna, lo cual coincide con los hallazgos de nuestra serie.

La esfinterotomía es la intervención terapéutica que con más frecuencia se practica en la CPRE, no ocurrió así en esta serie, en ocasiones es un paso casi obligado para la colocación de endoprótesis. Brizuela y otros,^15,27 en dos investigaciones, reportan la esfinterotomía como el proceder más realizado para estenosis benignas y malignas de vías biliares, seguida de la colocación de endoprótesis. Por otra parte, una extensa serie de más de 6 100 CPRE, publicada por Ruiz y otros,²⁰ destaca la esfinterotomía como la maniobra intervencionista más frecuente, realizada a 2 573 pacientes con tumores biliopancreáticos, seguida de la colocación de endoprótesis.

Estudios como el de Park y otros²⁸ refieren también la utilidad y seguridad de la colocación de endoprótesis, donde apoyan el consenso de que este método endoscópico es el más utilizado como puente hacia una cirugía o como tratamiento paliativo en los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar en estadios avanzados, pues desempeñan un papel importante en la descompresión de la vía biliar. Una revisión sistemática llevada a cabo por Cotton y otros,²⁹ que incluyó 21 ensayos clínicos aleatorizados con 1 454 pacientes, mostró la superioridad de las endoprótesis endoscópicas a la cirugía en la paliación de la obstrucción biliar distal maligna causada por cáncer pancreático.

La CPRE terapéutica es el método de elección en la paliación de pacientes con estenosis malignas, con probabilidades de éxito superiores al 90 % y bajas morbilidad y mortalidad; el tratamiento quirúrgico se puede reservar para casos potencialmente curables. La paliación endoscópica se mantiene como el objetivo en muchos pacientes, puesto que la enfermedad maligna biliopancreática generalmente está presente en la mayoría de los casos en estado avanzado de la enfermedad, en pacientes ancianos con enfermedades concomitantes y, por tanto, con elevado riesgo en la cirugía.¹⁸

En conclusión, la CPRE desempeñó un papel principal en el diagnóstico y tratamiento paliativo de este grupo de pacientes como única alternativa en la mayoría de los casos.

]]> Declaración de conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflicto de intereses para la realización y publicación del presente trabajo.

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Recibido: 15 de febrero de 2016.
Aceptado: 4 de abril de 2016.

Jordi Alonso Soto . Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, Centro Habana. La Habana, Cuba. CP 10300. jordialonso@infomed.sld.cu