Pronóstico vital y secuelas neurológicas en los pacientes con accidente cerebrovascular del Hospital Nacional, Paraguay

Vital prognosis and neurological sequelae in patients with stroke at the National Hospital, Paraguay

Raúl Emilio Real Delor,^I Gustavo Fabián Jara castillo^II

^I Hospital Nacional. Itauguá, Paraguay.
^II Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Itapúa. Encarnación, Paraguay.

RESUMEN

Introducción: los accidentes cerebrovasculares (ACV), isquémico y hemorrágico, tienen diferente evolución hospitalaria y secuelas funcionales.
Objetivo: determinar la estancia hospitalaria, estado al alta y secuelas funcionales en el ACV isquémico y el hemorrágico.
Métodos: estudio de cohortes prospectivas, que incluyó hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico de ACV isquémico (cohorte 1) y hemorrágico (cohorte 2), internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay). Las secuelas funcionales se evaluaron con el Índice de Barthel aplicado al alta.
Resultados: la edad media de los pacientes con ACV fue 60±15 años, con leve predominio del sexo masculino (65 %). Los factores de riesgo de mayor prevalencia asociados al ACV fueron la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. La mortalidad fue mayor en el ACV hemorrágico que en el isquémico (24,5 % vs. 14,6 %). La media de tiempo de internación fue 21 días para el ACV isquémico y 27 días en el ACV hemorrágico. Se aplicó el índice de Barthel a los sujetos dados de alta vivos y se detectó predominio de independencia funcional en el ACV hemorrágico: 67 % vs. 54 %.
Conclusión: el ACV hemorrágico se caracterizó por mayor mortalidad y mayor estancia hospitalaria. Con el índice de Barthel se halló mayor independencia funcional en el ACV hemorrágico.

Palabras clave: accidente cerebrovascular; mortalidad; índice de Barthel; Paraguay.

ABSTRACT

Keywords: stroke; mortality; Barthel index; Paraguay.

INTRODUCCIÓN

Según datos del 2015, las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus (ACV) afectan en todo el mundo a 16,9 millones de personas por año; afectan 1,5 veces más al género masculino. Esto genera 5,9 millones de óbitos por año.¹ Las tasas de mortalidad por ACV han disminuido en el mundo, pero en forma desproporcionada pues en los países desarrollados ha disminuido en 37 % mientras en los países en vías de desarrollo solo disminuyó en 20 %.² Sobreviven 33 millones de afectados con secuelas neurológicas en el último decenio, pero esta cifra aumentará a 77 millones para el 2030.¹ Estas personas con discapacidad permanente como consecuencia de ACV repercuten de forma muy significativa en los afectados, en sus familias y en la sociedad.^3,4

Se conocen actualmente al menos 10 factores de riesgo cardiovascular que contribuyen al 88 % de los ACV.¹ Existen factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad después de un ictus, tales como la edad, la gravedad inicial del ictus, el sexo, la raza, la situación funcional previa, la hipertermia, la hiperglucemia, las cifras altas o bajas de presión arterial, la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca, la coronariopatía y la estenosis u oclusión arterial hallada en el estudio arterial precoz tras el ictus.^4-7 Algunas de estas enfermedades tienen un origen multifactorial y se destacan, por su importancia, los denominados factores de riesgo cardiovascular, entre los que enfatizan la edad y el sexo como factores no modificables y el tabaquismo, la hipertensión arterial, la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus como factores modificables.⁸ Recientemente se ha comprobado que otros factores, como la hipertrigliceridemia,⁹ también tienen un papel relevante. Sin embargo, el impacto de estos factores sobre la aparición de enfermedades cardiovasculares es muy diferente entre países con niveles similares de desarrollo.^10,11

Existen varias escalas para determinar el grado de secuelas neurológicas. El índice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aporta un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los niveles de dependencia de los pacientes.²² Es una medida simple en cuanto a su obtención e interpretación, fundamentada sobre bases empíricas. Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en función de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que se asignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad de ayuda para llevarla a cabo.^23-25 Los criterios incluidos en el índice original son diez ( tabla 1). Las actividades se valoran de forma diferente y se pueden asignar 0, 5, 10 o 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente).^23-25 A menor puntuación, más dependencia, y a mayor puntuación, más independencia. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son: 0-20 dependencia total; 21-60 dependencia severa; 61-90 dependencia moderada; 91-99 dependencia escasa y 100 independencia.²⁶

Es importante determinar las diferencias existentes en el pronóstico de las secuelas neurológicas y el estado al alta en los pacientes con ACV tanto hemorrágico como isquémico en el Hospital Nacional, centro de referencia del tratamiento de estas afecciones en la red de Salud Pública del Paraguay. Existe la creencia que los ACV de origen isquémico dejan menos secuelas que los hemorrágicos. Nuestra población es diferente a la de otras regiones por lo que se requieren datos propios para poder tomar así decisiones oportunas y eficientes. Por otro lado, el índice de Barthel es una medida de la discapacidad física con demostrada validez y fiabilidad, fácil de aplicar y de interpretar y cuyo uso rutinario es recomendado por diversos estudios.²⁶

Por lo antes expuesto, el propósito de esta investigación es caracterizar las variables demográficas y comorbilidades de los pacientes con ACV isquémico y hemorrágico; así como analizar la relación entre ACV isquémico y hemorrágico con la estadía hospitalaria, el estado al alta y las secuelas neurológicas medidas por el índice de Barthel.

MÉTODOS

Se aplicó un diseño de cohortes prospectivas. La cohorte 1 estuvo conformada por hombres y mujeres, mayores de 18 años con ACV isquémico internados en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Nacional (Itauguá, Paraguay) durante el 2015. La cohorte 2 se conformó con sujetos de iguales características, pero con ACV hemorrágico. Todos recibieron el tratamiento estandarizado para sus afecciones. Se incluyeron ACV de cualquier localización, estados de hipercoagulabilidad, discrasias hematológicas. Se excluyeron ACV no confirmados por métodos de imagen, ACV postraumáticos, tumores encefálicos sangrantes, hemorragia subaracnoidea y secuelas neurológicas.

Se utilizó un muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se consideró variables independiente al tipo de ACV. Las variables dependientes fueron las secuelas neurológicas según índice de Barthel, el estado al alta (vivo/óbito) y el tiempo de internación. Otras variables medidas fueron las demográficas y las comorbilidades. Las variables fueron cargadas en una planilla electrónica y sometidas a estadística analítica con el programa estadístico Epi Info 7^©. Se calculó el RR con IC 95 %. Se consideró significativa toda p < 0,05. Para las variables cuantitativas se utilizó la prueba t.

Para el cálculo de tamaño de muestra se utilizó el programa Epi Info 7^©. Se consideró a la mortalidad como la principal variable dependiente. Se esperó una mortalidad de 31 % en el ACV hemorrágico y de 7 %, en el ACV isquémico.^27-29 Para un error alfa 5 %, error beta 20 %, IC 95 %, el tamaño mínimo calculado por cohorte fue 41 sujetos.

]]> Aspectos éticos

Se respetaron los Principios de la Bioética. Los pacientes decidieron autónomamente ser contactados para evaluarles los criterios del índice de Barthel. No se hizo discriminación por sexo, edad o creencia religiosa. Se mantuvo la confidencialidad de los datos personales. Todos los pacientes con secuelas neurológicas fueron tratados por el Servicio de Kinesiología y Rehabilitación. No existieron gastos solventados por los pacientes para esta investigación. El protocolo fue evaluado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Itapúa (Encarnación, Paraguay). Las autoridades institucionales dieron su aprobación para la publicación de los resultados.

RESULTADOS

Se contactaron 129 pacientes, de los cuales solo se pudieron incluir en el estudio 94 por no contarse, en unos casos, con todas las variables y por la negación de algunos pacientes a participar. La distribución por género fue 61 hombres (65 %) y 33 mujeres (35 %). La edad media fue 60 ± 15 años con un rango de 21-95 años. La comorbilidad más comúnmente asociada fue la HTA (tabla 1). Se detectó un solo caso de discrasia hematológica, así como un caso de estado de hipercoagulabilidad.

Se incluyeron 41 casos de ACV isquémico (cohorte 1) y 53 de ACV hemorrágico (cohorte 2). Se determinó el estado al alta y se encontró una mortalidad de 14,6 % (6 casos) en el ACV isquémico vs. 24,5 % (13 casos) en el ACV hemorrágico: RR 1,6 (IC 95 % 0,7-4,02) (p 0,3 prueba Chi2). Comparando los días de internación, se encontró una media de 22 días para la cohorte 1 y 27 días para la cohorte 2 (p 0,2 prueba t).

Se aplicó la escala de Barthel a los sujetos dados de alta vivos (n= 75). Se detectó predominio de independencia en el ACV hemorrágico: 67 % vs. 54 % (tabla 2).

El índice de Barthel es uno de los instrumentos de medición de las actividades básicas de la vida diaria más utilizado internacionalmente en pacientes con ACV y sobre todo por los autores británicos. En España, es la escala de valoración funcional más utilizada en los servicios de Geriatría y de Rehabilitación.^27,28 Algunos autores han propuesto puntuaciones de referencia para facilitar la interpretación con un valor de corte en 60, de modo que por encima de 60 puntos implica independencia. Al principio el índice de Barthel se evaluó mediante la observación directa, pero hoy en día se ha generalizado la obtención verbal de información directamente del individuo o de su cuidador principal. Ambos métodos ofrecen fiabilidad similar. Además, es fácil de aplicar, aprender y de interpretar por cualquier miembro del equipo sanitario con un tiempo medio requerido de cinco minutos. Su aplicación no causa problemas, es bien aceptada por los pacientes y puede ser repetido periódicamente.²⁶ En cuanto a su validez, es un buen predictor de mortalidad y de respuesta a los tratamientos de rehabilitación. Valora con precisión la duración de la estancia hospitalaria, la necesidad de hospitalización, el resultado funcional final y la capacidad para seguir viviendo en la comunidad y para regresar a la vida laboral.²⁷

Algunos parámetros concretos del índice como la continencia, la transferencia y la movilidad han demostrado tener un elevado poder de predicción de la puntuación total a alcanzar por los pacientes en el momento del alta hospitalaria. De la misma forma, la capacidad de independencia para vestirse y subir escaleras previas a la fractura de cadera en ancianos son predictores de recuperación funcional tras ella.²⁶

Si bien es cierto que detecta fácilmente cambios en personas con puntuaciones intermedias, presenta limitaciones para detectar cambios en situaciones extremas (próximas a 0 o 100). Estos inconvenientes no son inconvenientes en la práctica clínica, pero es necesario tenerlos en cuenta en la investigación.²⁹ Su utilidad práctica es evaluar la capacidad funcional de pacientes con discapacidades y especialmente con ACV, estimar la necesidad de cuidados personales y organizar ayudas a domicilio y evaluar la eficacia de los tratamientos. Al contrario de lo observado en este estudio, en otros reportes se observa más dependencia en el ACV hemorrágico, pero más asociada a complicaciones médicas y neurológicas.³⁰ Estos parámetros no fueron objetivo de esta investigación. En el presente estudio se aplicó este instrumento solo al alta, pero en futuras investigaciones se empleará el mismo índice en diferentes momentos luego del alta, de modo que se pueda evaluar la evolución de la dependencia funcional. Otro aspecto que no se determinó fue la frecuencia de depresión al alta.³¹

En la literatura se cita una mayor mortalidad en el ACV hemorrágico (31 %) que en el ACV isquémico (7 %).^32,33 Esa tendencia fue también observada en este estudio (24,5 % vs. 14,6 %). Las causas asociadas a la mortalidad no fue tema de investigación, pero influirían factores como la presencia de comorbilidades, el retraso en el diagnóstico, la terapéutica utilizada y las complicaciones asociadas. Lo mismo podría decirse del tiempo medio de internación que fue mayor en el ACV hemorrágico.

Se concluye que la mortalidad fue mayor en el ACV hemorrágico así como la estancia hospitalaria. Mediante el índice de Barthel se halló mayor independencia funcional en el ACV hemorrágico.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses para la realización ni la publicación de la presente investigación.

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Recibido: 10 de marzo de 2016.
Aprobado: 23 de mayo de 2016.

Dr. Raúl Real Delor. R.I. 4 Centro Médico-Hospital Nacional, Ruta Gral. Marcial Samaniego Km 6. Itauguá, Paraguay. raulemilioreal@gmail.com