Citología aspirativa con aguja fina transbroncoscópica en lesiones endobronquiales
Transbronchoscopic Needle Aspiration Cytology in Endobronchial Lesions
Pedro Pablo Pino Alfonso, Luis Enrique Viteri Romero, Juan Carlos Rodríguez Vázquez, Eugenio Sollet Soto, Ileidiys Vega Rodríguez, Carlos Gassiot Nuño, Dayanis Duvergel Calderín, Mercedes Scull Hasty
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
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RESUMEN
Introducción: el diagnóstico temprano del cáncer del pulmón es de vital importancia para tratar de disminuir la mortalidad por esta enfermedad (que es muy alta). La citología aspirativa con aguja fina transbronscoscópica juega un papel significativo en el diagnóstico y estadiamiento del carcinoma broncógeno.
Objetivo: determinar la eficacia de la citología aspirativa con aguja fina transbroncoscópica en lesiones tumorales endobronquiales.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal prospectivo, en pacientes a los que se les realizó citología aspirativa con aguja fina transbroncoscópica en lesiones endobronquiales, en el servicio de Neumología del Hospital "Hermanos Ameijeiras", en el periodo comprendido entre enero de 2015 a enero de 2016. Se tomó en cuenta como variables la ubicación del tumor endobronquial, el diagnóstico citológico, el tipo de lesión tumoral y las complicaciones.
Resultados: predominó el sexo masculino, el rango de edad mayor de 60 años y el color de piel blanca. Las lesiones fueron más frecuentes del lado derecho, fue más eficaz el proceder cuando los tumores se ubicaron hacia los bronquios inferiores, y se describían como masa tumoral o tipo mixta. La sensibilidad diagnóstica fue de aproximadamente 70 %. El número de complicaciones fue muy bajo.
Conclusiones: la biopsia aspirativa con aguja fina de tumores endobronquiales tiene un alto rendimiento diagnóstico con un número bajo de complicaciones.
Palabras clave: carcinoma broncógeno; citología aspirativa con aguja fina transbroncoscópica.
ABSTRACT
Introduction: Early diagnosis of lung cancer is vital in trying to reduce mortality from this disease (which is very high). Transbronscoscopic needle aspiration cytology plays a significant role in the diagnosis and staging of bronchogenic carcinoma.
Objective: Determine the efficacy of transbronchoscopic needle aspiration cytology in endobronchial tumor lesions.
Methods: A prospective, cross-sectional, descriptive study was performed in patients undergoing transbronchoscopic needle aspiration cytology in endobronchial lesions, in the Pulmonology Department of Hermanos Ameijeiras Hospital, from January 2015 to January 2016. The location of the endobronchial tumor, the cytologic diagnosis, the type of tumor lesion and the complications were taken into account as variables.
Results: Age range was greater than 60, male gender and white skin color predominated. The lesions were more frequent on the right side, the procedure was more effective when the tumors were located towards the lower bronchi, and they were described as tumor mass or mixed type. The diagnostic sensitivity was approximately 70%. The number of complications was very low.
Conclusions: Spinal biopsy with fine needle of endobronchial tumors has a high diagnostic yield with a low number of complications.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades malignas se ubican entre las principales causas de muerte en los países desarrollados, en las que juega, por su frecuencia un papel primordial el cáncer de pulmón. Se considera una neoplasia muy agresiva y mortal, la mayoría de los pacientes mueren antes del primer año después del diagnóstico. Todo ello, unido a las grandes limitaciones que originan en el paciente, su familia y la sociedad, hacen de esta afección un problema serio de salud en Cuba y en el resto del mundo.1
El carcinoma broncogénico es, a nivel mundial, el tumor más frecuente: 900 000 nuevos casos al año en varones y 330 000 en mujeres.2 Cada año tienen lugar a nivel mundial más de 1,3 millones de casos nuevos cáncer de pulmón de células no pequeñas, constituyen aproximadamente entre el 85 y 87 % de los tumores malignos de pulmón y más del 70 % se presentan locorregionalmente avanzados.2-4
En Cuba sigue siendo uno de los problemas de salud, aún no solucionados y de difícil control, porque la mayoría de casos, aproximadamente el 60-70 % de los pacientes tienen enfermedad diseminada en el momento del diagnóstico.5,6 La broncoscopia es una técnica fundamental en el estudio de las enfermedades respiratorias, ya que permite la visualización de la vía aérea superior y de las primeras divisiones del árbol traqueobronquial, así como la toma de muestras de la tráquea, los bronquios, el mediastino y el pulmón. Además de su capacidad diagnóstica, la broncoscopia es fundamental en el manejo terapéutico de los pacientes con hemoptisis, cuerpos extraños aspirados, exceso de secreciones, lesiones malignas preinvasivas y obstrucción de la vía aérea central.7
En el diagnóstico de las neoplasias broncopulmonares es una de las indicaciones más importantes. La rentabilidad de la broncoscopia varía dependiendo de la presentación de la lesión dentro del árbol bronquial. En las lesiones exofíticas (tumor endobronquial visible endoscópicamente), la sensibilidad debe ser superior al 90 %. En las neoplasias periféricas varía entre el 25 y el 60 %, dependiendo del tamaño de la lesión, de la posibilidad de utilizar una radioscopia torácica y de la combinación de las técnicas empleadas. Además de la confirmación histológica, la broncoscopia tiene un papel crucial en la estadificación tumoral y ganglionar, en la detección de segundas neoplasias y en la evaluación de la respuesta terapéutica o de recidivas.8,9
Existen numerosos procedimientos que pueden mejorar la precisión diagnóstica de la broncoscopia, entre los que se encuentra la citología aspirativa con aguja fina (CAAF), la cual se ha convertido en una técnica esencial en el estudio de las enfermedades del tórax. Su elevada rentabilidad y baja morbilidad la han convertido en un estándar en los protocolos diagnósticos de las enfermedades torácicas, tanto benignas como malignas. La introducción de las modernas técnicas de imagen ha posibilitado la práctica rutinaria de esta de un modo seguro en localizaciones anatómicas más complejas y en lesiones más pequeñas.10
La CAAF traqueobronquial fue descrita por Schieppati en 1958, y la realizó a través del broncoscopio rígido, por lo que solo podían tomarse muestras de ganglios subcarinales. Wang desarrolló agujas flexibles para utilizarlas a través del broncofibroscopio, y desde entonces se pueden tomar muestras de ganglios subcarinales, paratraqueales e hiliares.11 Aparte de su utilización para muestras ganglionares, también se puede emplear para lesiones periféricas y submucosas. Un papel muy importante es su empleo para la estadificación del carcinoma broncogénico, con el potencial de poder evitar la estadificación quirúrgica.12-15 La CAAF es una técnica barata cuando se la compara con otras utilizadas en el diagnóstico de enfermedades torácicas. Los costos están en relación con los de las agujas empleadas, los recursos materiales y humanos precisos para la utilización de técnicas de imagen, así como los necesarios para el estudio anatomopatológico. Una de las principales ventajas económicas es que es una técnica que se puede realizar de forma ambulatoria, pues, los costos de técnicas quirúrgicas más invasivas se elevan por la necesidad de ingresar al paciente en la mayoría de los casos. La broncoscopia resulta también una exploración sencilla y barata.16-20
]]> Aunque la CAAF es un procedimiento sencillo y con alta sensibilidad y baja mortalidad, no está exento de complicaciones, aunque todos los grupos están de acuerdo con que su tasa es muy baja. Algunas de las complicaciones que se han documentado son: neumotórax y sangrado intrabronquial.21,22 Un estudio efectuado en cinco centros, mostró 82 % de diagnóstico de carcinoma con citología bronquial, cuando la lesión era visible, y el uso combinado con aspirado y cepillado bronquial incrementó el diagnóstico al 87 %. Habitualmente, se acepta como razonable alcanzar un diagnóstico por lo menos del 80 %, en casos donde exista un tumor visible. Se recomienda tomar por lo menos 5 muestras para intentar alcanzar una probabilidad diagnóstica del 90 % en tumores malignos endoscópicamente visibles.23
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de corte transversal, prospectivo, en 73 pacientes, a los que se les realizó citología aspirativa con aguja fina transbroncoscópica en lesiones endobronquiales en el servicio de Neumología del Hospital "Hermanos Ameijeiras", en el periodo comprendido entre enero de 2015 a enero de 2016.
Los pacientes fueron divididos por grupos de edades, sexo y color de la piel. Se registró si eran fumadores o no. Se tomó en cuenta como variables la ubicación del tumor endobronquial, el diagnóstico citológico, el tipo de lesión tumoral y las complicaciones.
Los datos del estudio se vaciaron en hojas de cálculo de Microsoft Excel 2007. Para el análisis estadístico se aplicó el programa SPSS versión 21.0 (SPSS Inc., Chicago, III, USA). Las variables cualitativas se expresaron en números absolutos y porcentaje, y las cuantitativas en media y desviación estándar. Para establecer diferencias entre las variables cualitativas, se aplicó la prueba de chi cuadrado. La significación estadística se definió por un valor bilateral de p< 0,05 y una confiabilidad del 95 %.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 73 pacientes, 65,8 % (n= 48) del sexo masculino, con una edad media de 59,3±12,8 años. Predominaron los grupos de edad de 60 años y más (61,6 %), seguido por los pacientes con 50 a 59 años (28,7 %). Para los menores de 50 años, la proporción entre ambos sexos fue bastante similar, mientras que para los grupos de 50 a 59 años y 60 años y más, se observó un predominio de los hombres. De acuerdo con la distribución de los pacientes, según color de la piel, predominaron los blancos, con 82,2 % (n= 60), seguido por los negros (13,7 %, n= 10), y en menor porcentaje, los mestizos (4,1 %, n= 3). Del total de 73 pacientes, refirió tabaquismo el 82,8 % (n= 60), mientras que el 17,2 % (n= 13) restante no tenían este hábito.
La principal localización estuvo a nivel del árbol bronquial derecho (n= 37; 50,7 %), de ellos el bronquio lobar superior derecho (BLSD) (n= 21; 28,8 %), seguido por el bronquio principal izquierdo (BPI) (n= 14; 19,2 %) y el bronquio lobar medio (BLM) (n=12; 16,4 %). Las localizaciones menos frecuentes estuvieron a nivel del bronquio lingular, carina, bronquio principal derecho (BPD) y bronquio intermediario (BI) (tabla 1).
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La sensibilidad se refiere a la proporción de casos que son verdaderos positivos del total de pacientes para cada ubicación. Las ubicaciones con mejor sensibilidad fueron el BPD, bronquio lobar inferior izquierdo (BLII), BI y bronquio lingular (BL), todos con 100 %, seguido por tráquea y carina con 88,9 %; mientras que las ubicaciones con peor sensibilidad fueron el BLM (58,3 %), el bronquio lobar superior izquierdo (BLSI) (62,5 %) y el BLSD (76,2 %), por ese orden (tabla 2).
La CAAF fue positiva en 51 pacientes, de los cuales el 100 % tuvo confirmación del diagnóstico de lesión tumoral endobronquial por otras técnicas realizadas como la biopsia endobronquial, la biopsia a cielo abierto, e incluso, después de resección quirúrgica. En los 22 pacientes en que la CAAF fue negativa, 21 tuvieron lesión tumoral (95,5 %) y 1 (4,5 %) no tuvo malignidad. La sensibilidad fue del 69,9 % IC: 95 % (59,6-82,0 %).
En relación con el tipo de lesión, se encontró un mayor porcentaje de negatividad con la CAAF en los pacientes con infiltración (31,4 %). Por el contrario, el porcentaje de positividad fue mayor en los pacientes con lesiones mixtas (81,8 %) y con masa tumoral (81,5 %); no obstante, esas diferencias no fueron significativas (p= 0,435) (tabla 3).
Solamente 6 pacientes (8,2 %) tuvieron algún tipo de complicación. De ellos, 3 pacientes presentaron descompensación de la presión arterial (4,1 %), 2 hipoxemia importante durante la realización de la prueba (2,7 %) y 1 de ellos broncoespasmo (1,4 %). Ninguno de los pacientes tuvo sangrado o insuficiencia respiratoria aguda (tabla 4).
DISCUSIÓN
]]> En el presente estudio predominaron los pacientes del sexo masculino, con edad mayor de 60 años. La relación entre sexos es de 2,5 hombres por cada mujer en el mundo, 3,6 en Europa, y 9 en España (es decir, por cada 9 pacientes con cáncer de pulmón del sexo masculino, hay 1 del sexo femenino).24 En Estados Unidos la incidencia de cáncer de pulmón ha pasado de una relación varón/mujer 7:1 hace algo más de una década a una relación 2:1. Aunque estos resultados corresponden a estudios de países desarrollados, se espera un incremento exponencial en los próximos años de esta enfermedad en el sexo femenino, situación muy en relación con el aumento del hábito de fumar entre las mujeres.25Resultados de estudios como el de Alonso Moraleja y otros,26 evidencian una mayor afectación en el grupo etario de 60 a 69 años, con una relación varones/mujeres de 2:1. En la mayoría de las series de pacientes con cáncer de pulmón la relación hombre/mujer es mayor de 3. En los Estados Unidos la incidencia de cáncer pulmonar es mayor en los negros, en comparación con los blancos, para ambos sexos. Los factores que pueden influir en estas diferencias incluyen diferencias étnicas en el hábito de fumar y diferente susceptibilidad a los carcinógenos del tabaco.4
La localización del cáncer de pulmón, desde el punto de vista topográfico, predomina en el pulmón derecho, en los lóbulos superiores de ambos pulmones y, dentro de estos, en el segmento anterior. En el presente estudio, las principales localizaciones topográficas estuvieron a nivel del lóbulo superior derecho (31,3 %) y el BPI (20,9 %). En un gran número de casos, la lesión tumoral (sobre todo el tipo infiltrativo) tomaba más de un bronquio lobar o segmentario y se extendía a los bronquios contiguos. Por ello, para este análisis se seleccionó el bronquio involucrado que tenía el mayor volumen o afectación tumoral. De manera similar, en el reporte de Campos y otros,27 las localizaciones más frecuentes de las lesiones a las cuales se les realizó CAAF se presentaron en los BLS de ambos pulmones (64,3 %), le siguieron en orden de frecuencia el BLM y los bronquios lobares inferiores, con 17,9 % cada uno. Igualmente, Fernández-Bussy y otros28 describieron las lesiones en el BLS y BLM en 177 pacientes (67,8 %), y en los bronquios lobares inferiores en 84 (32,1 %). Los resultados de este estudio indican una excelente sensibilidad para las ubicaciones en los bronquios lobares inferiores, mientras que esta es menor hacia los BLS, de ambos lados. Por el contrario, en el reporte de Campos y otros 27 se obtuvieron resultados positivos de neoplasia mediante CAAF en el 88,9 % de las lesiones ubicadas en los BLS y en el 70 % de los inferiores. En el presente estudio, la positividad de la CAAF fue mayor en las lesiones tipo masas y mixtas, y menor en las lesiones infiltrantes, con excelente especificidad y sensibilidad regular en el diagnóstico de malignidad. Esto se debe a que en las lesiones mixtas la CAAF se hace sobre la masa, lo cual aumenta la rentabilidad.
La obtención de un resultado "no positivo", negativo o no concluyente de la punción puede resultar un dilema en la práctica clínica, sobre todo, cuando existe una alta sospecha clínica o radiológica de cáncer de pulmón. En el presente estudio, el 95,5 % de los casos negativos fueron positivos de malignidad por otra técnica. Los valores predictivos son otra forma de abordar el estudio de la validez del diagnóstico clínico y de las pruebas diagnósticas en general. Suponen una buena medida de la utilidad clínica global, al incorporar información de la población estudiada y de la prueba utilizada, aunque dependen de la prevalencia previa de la enfermedad estudiada.
En el presente estudio, si bien el valor predictivo positivo (VPP) fue del 100 %, el valor predictivo negativo (VPN) fue muy bajo, lo que también está relacionado con la elevada prevalencia de la enfermedad en esta muestra. Para la broncoscopia en general, Oliveira, en Portugal,29 ha reportado una buena validez diagnóstica de neoplasia de pulmón, en un estudio que incluyó 70 pacientes, de los cuales 37 fueron confirmados con neoplasia de pulmón, con una sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica del 83,8, 81,8 y 82,8 %, respectivamente. Para la CAAF, la sensibilidad, especificidad y exactitud diagnóstica son del 60 al 90 %, 98 al 100 % y 60 al 90 %, respectivamente.30
En el reporte de Soler y otros,31 en un total de 160 fibrobroncoscopias, las principales alteraciones endoscópicas encontradas fueron: masa endobronquial (31,3 %), disminución del lumen con obstrucción (24,5 %), infiltración de la mucosa (20,9 %) y lesiones inflamatorias (17,4 %), por ese orden. A diferencia de los resultados en ese estudio, de todas las alteraciones macroscópicas, la masa tumoral (85,1 %) y la infiltración (77,7 %) fueron las que se relacionaron con mayor frecuencia con el diagnóstico de malignidad.
En 242 pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar estudiados en México,32 la CAAF fue el método que más contribuyó al diagnóstico (29,8 % del total de casos con malignidad), superando a la biopsia (16,1 %) y el lavado bronquial (15,7 %). En el estudio de Pérez y otros,33 realizado en el Hospital "Finlay", en 116 pacientes a los que se les realizó broncoscopia, dentro de los procederes aplicados, la biopsia endobronquial con fórceps resultó ser la que aportó mayor porcentaje de positividad, con 66,6 %, y a la vez, la que más se aplicó, en 45 pacientes. La biopsia pulmonar endoscópica y la CAAF, presentaron una positividad del 50 % cada una, esta última menor a la del presente estudio.
Las complicaciones de la CAAF son escasas, de ellas, la más frecuente es el neumotórax, hasta en 30 % de los casos y la hemoptisis entre 10 a 20 %. Las complicaciones se relacionan con el período de aprendizaje de la técnica, el empleo de agujas de grueso calibre, la aspiración en el momento de la obtención de la muestra o no, una buena preparación psicológica del paciente y el conocimiento de sus contraindicaciones. A juicio del autor, las complicaciones en una CAAF son extremadamente infrecuentes. En el presente estudio, solamente el 6,8 % de los pacientes presentaron complicaciones que pueden considerarse menores.
En 2009, Varela Lema y otros,34 publicaron una revisión sistemática en la que se analizó la eficacia y la seguridad de la CAAF mediante ultrasonido endobronquial (EBUS), con más de 1 627 pacientes en 20 series, y no se detectó ninguna complicación grave. En un amplio estudio nacional realizado en Japón, que incluyó un total de 7 345 CAAF guiadas por EBUS, Asano y otros35 reportaron una tasa de complicaciones baja (1,23 %), de las cuales predominaron las hemorragias (0,68 %), las complicaciones infecciosas (0,19 %), mientras que el neumotórax se reportó solamente en 2 casos. Solamente 1 paciente falleció como consecuencia de estas complicaciones. En el estudio de Fernández-Bussy y otros,28 del total de procedimientos registrados, en el 9,1 % hubo alguna complicación; y la más frecuente fue la hemorragia leve (5,7 %), seguida de neumotórax sin requerimiento de drenaje pleural en el 1,1 %. Además, el 1,9 % presentó otras complicaciones, como arritmias, hipertensión severa, dolor torácico o vómitos. En el estudio de Pérez y otros33 se constató una relación significativa entre la aplicación de técnicas diagnósticas y la presencia de complicaciones, las que estuvieron presentes en 12 pacientes (10,4 %). En todos fueron complicaciones de tipo menor, y en 9 de ellos estuvieron relacionadas con la aplicación de técnicas. El sangrado y la hipoxia fueron las complicaciones más señaladas, mientras que un paciente presentó reacción a fármacos. Por otro lado, en el reporte de Sosa y otros,23 el neumotórax (5,2 %) fue la complicación más frecuente, mientras que la hemoptisis y el sangrado estuvieron presentes en el 1,04 % cada uno.
Se concluye que la biopsia aspirativa con aguja fina de tumores endobronquiales tiene un alto rendimiento diagnóstico y un bajo número de complicaciones.
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Recibido: 20 de octubre de 2016.
Aprobado: 31 de octubre de 2016.
Pedro Pablo Pino Alfonso. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro No. 701 entre Belascoaín y Marqués González, municipio Centro Habana. La Habana, Cuba. Correo electrónico: broncoscopia@hha.sld.cu
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