Características clínico microbiológicas de la infección por Acinetobacter baumannii en pacientes con afecciones hematológicas
Clinical microbiological characteristics of Acinetobacter baumannii infection in patients with hematological disorders
Aliette García García1
José Carnot Uria1
Marcia Hart Cáceres1
Calixto Hernández Cruz1*
Jorge Muñío Perurena1 ]]>
Kali Cepero Llauger1
Ibis K. Pardo Ramírez1
Sheila M. Pino Linares1
1 Hospital Clínico Quirúrgio "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia: calixtohdez@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: Las complicaciones infecciosas se han convertido en la causa de mortalidad más frecuente en los pacientes con afecciones hematológicas sometidos a regímenes terapéuticos agresivos. ]]>
Objetivo: Caracterizar la infección por Acinetobacter baumannii en pacientes con afecciones hematológicas.
Métodos: Se realizó un estudio ambispectivo y descriptivo en el servicio de hematología del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", entre enero de 2010 y diciembre de 2016. La muestra se conformó con 29 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión establecidos.
Resultados: La edad promedio fue de 48,3±14,8 años, con predominio del sexo masculino (65,5 %). Resultaron más frecuentes los casos con linfomas (48,3 %). En cuanto al estado de la enfermedad se apreció que prevalecieron por igual (34,5 %) los grupos de pacientes con enfermedad en su inicio y en remisión completa. La neutropenia febril (48,3 %) y la sepsis respiratoria (31,1 %) fueron las manifestaciones clínicas más detectadas. Los enfermos con algún grado de neutropenia resultaron los más frecuentes (55,1 %), principalmente aquellos con neutropenia severa y muy severa. La resistencia a los carbapenémicos entre los infectados fue de 58,6 %. 24,1 % de los casos fallecieron y la resistencia a los carbapenémicos se asoció significativamente (p<0,05) a esta mortalidad. De los procederes invasivos empleados en estos pacientes, predominó la colocación de catéter centro-venoso (58,6 %).
Conclusiones: La infección por A. baumannii es más frecuente en pacientes con afecciones hematológicas malignas y que recibieron tratamiento mielodepresor así como en aquellos que presentaron neutropenia severa/muy severa, manifestándose clínicamente de forma mayoritaria como una neutropenia febril; es muy importante señalar que la mortalidad por este agente biológico resultó elevada, principalmente si existe resistencia a los carbapenémicos.
Palabras clave: Acinetobacter baumanii; sepsis; carbapenémicos.
ABSTRACT
Introduction: Infectious complications have become the most frequent cause of mortality in patients with hematological conditions subjected to aggressive therapeutic regimens.
Objective: To characterize Acinetobacter baumannii infection in patients with hematological disorders.
Methods: An ambispective and descriptive study was carried out in the hematology department at Hermanos Ameijeiras Clinical Surgical Hospital from January 2010 to December 2016. Twenty nine patients, who met the established inclusion criteria, formed the sample.
Results: The average age was 48.3 ± 14.8 years, males were majority (65.5 %). The lymphomas cases were more frequent (48.3 %). Regarding the state of the disease, it was observed that the groups of patients with disease in its initial stage and in complete remission prevailed equally (34.5%). Febrile neutropenia (48.3 %) and respiratory sepsis (31.1 %) were the most detected clinical manifestations. Patients with some degree of neutropenia were the most frequent (55.1%), mainly those with severe and very severe neutropenia. The resistance to carbapenems among the infected subjects was 58.6 %. The deceased cases represented 24.1 % and resistance to carbapenems was significantly associated (p <0.05) with this mortality. Out of the invasive procedures used in these patients, central venous catheter placement was predominant (58.6 %). ]]>
Conclusions: A. baumannii infection is more frequent in patients with malignant haematological conditions and who received myeloablative treatment as well as in those who presented severe or very severe neutropenia, mainly exhibiting as a febrile neutropenia. It is very important to point out that mortality due to this biological agent was high, mainly if there is resistance to carbapenems.
Keywords: acinetobacter baumannii; sepsis; carbapenems.
Recibido: 6/11/2017
Aprobado: 24/12/2018
INTRODUCCIÓN
En los últimos años ha habido numerosos avances en el tratamiento del paciente con enfermedades hematológicas los cuales han provocado un aumento en las infecciones con un incremento de la mortalidad asociada a estas.(1,2)
]]> La severidad y duración de la neutropenia es el factor condicionante más importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas en el paciente onco-hematológico pero no es el único, pues existen otros que también las favorecen entre los que se encuentran: el estado de la enfermedad de base, las enfermedades debilitantes concomitantes, los trastornos de la inmunidad celular y humoral, la intensidad de la quimioterapia utilizada, la ruptura de barreras naturales de defensa como la ocasionada por la mucositis o por el uso de catéteres venosos profundos (CVP), catéteres urinarios y de la ventilación mecánica.(3,4)En años recientes el Acinetobacter baumannii (A. baumannii) ha emergido como uno de los patógenos nosocomiales de mayor relevancia a nivel mundial debido a que es el agente causal de diversas infecciones como neumonías, meningitis, sepsis del tracto urinario e infecciones de partes blandas, y está asociado a una alta morbi-mortalidad.(5,6)
En la mayoría de los pacientes las cepas de A. baumannii aisladas son multirresistentes, incluso y de forma incrementada a los carbapenémicos, lo que complica el tratamiento y empeora el pronóstico del enfermo infectado por estos microorganismos, principalmente si son casos con enfermedades neoplásicas y se encuentran en un período de neutropenia.(7,8)
Teniendo en cuenta el comportamiento actual del A. baumannii en el mundo y específicamente en el Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", donde también ha habido un aumento de su frecuencia y resistencia a carbapenémicos,(9,10) se realizó esta investigación con el objetivo caracterizar la infección por A. baumannii en pacientes con afecciones hematológicas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio ambispectivo y descriptivo en el servicio de hematología del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", entre enero de 2010 y diciembre de 2016. La muestra se conformó con 29 pacientes que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: pacientes oncohematológicos con edades comprendidas entre 18 y 70 años, de ambos sexos, asi como los casos que presenten infección por Acinetobacter baumanii.
Universo: Se constituyó por todos los pacientes con afecciones hematológicas ingresados en el Servicio de Hematología durante el período de estudio.
Muestra: Se conformó con 29 pacientes que cumplieron los anteriores criterios de inclusión. Para la selección de los mismos se empleó Muestreo no probabilístico de carácter intencional o a conveniencia.
]]> Para la obtención de la información se revisaron las historias clínicas de los pacientes. Se confeccionó una planilla de recolección de datos para la investigación, donde se recogieron todas las variables de interes del estudio: sexo, edad, enfermedad de base, manifestaciones clínicas asociadas a la sepsis, categoría de la neutropenia, tipo de tratamiento recibido, sensibilidad antibiótica a carbapenémicos, estatus de la enfermedad al diagnóstico, estado del paciente y procederes invasivos. Además se realizó una revisión bibliográfica exhaustiva de la literatura sobre el tema.La información fue almacenada en una base de datos creada con este fin en Microsoft Excel. Los datos se procesaron en una computadora Pentium IV con sistema Windows 7, paquete Office y mediante la utilidad Microsoft Excel 2007 se conformó la base de datos necesaria para la investigación. Se utilizaron medidas de estadística descriptiva para el resumen de la información las cuales fueron número y porciento, se emplearon medidas de tendencia central como promedio o media aritmética y de dispersión como la desviación estándar. Se empleó estadística inferencial utilizando el test Chi Cuadrado (×2) para verificar asociación significativa entre las variables involucradas, se tuvo en cuenta nivel de significación de 5 % (p<0,05).
Desde el punto de vista ético, todos los datos fueron trabajados con la confidencialidad necesaria y sin ocasionar perjuicio a pacientes ni familiares.
RESULTADOS
En tabla 1 se muestra la distribución de pacientes hematológicos que presentaron sepsis por A. baumannii, la edad promedio de la muestra en el estudio fue 48,3±14,8 años, predominado el sexo masculino (65,5 %) (Tabla 1).
]]> La tabla 2 muestra las enfermedades de base presentadas: 12 pacientes tenían una leucemia aguda (41,3 %), 14 enfermos padecían de linfomas (48,3 %) y solo 3 casos eran portadores de otras enfermedades hematológicas (10,4 %). En lo que se refiere al estado de la enfermedad predominaron los pacientes que presentaron una enfermedad en su inicio o estaban en remisión completa (10/34,5 % cada uno).
De acuerdo a la manifestación clínica asociada a la sepsis identificada en el estudio (Tabla 3) las más frecuentes fueron la neutropenia febril (48,3 %) y la respiratoria (31,1 %).
Del total estudiado (Tabla 4), 16 pacientes presentaron algún grado de neutropenia (55,1 %), 48,2 % severa y muy severa. En 13 enfermos no se comprobó neutropenia (44,9 %).
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Del total de la muestra, 20 pacientes recibieron tratamiento mielodepresor (Quimioterapia intensiva y Trasplante de progenitores hematopoyéticos [TPH]) lo cual representó 68,8 %. (Fig. 1).
Entre los pacientes infectados por A. baumannii se halló una resistencia a Meropenem de 58,6 %, el resto (41,4 %) fue sensible. (Fig. 2).
]]> La tabla 5 muestra la distribución de fallecidos; de un total de 29 casos fallecieron 7 pacientes (24,1 %), de estos 6 (20,7 %), la sepsis resultó la causa directa de dicho evento.
Se observó que los 7 fallecidos en el estudio presentaron resistencia a los carbapenémicos (CRC), mientras que los que no fallecieron no presentaron resistencia (cepas sensibles a carbapenémicos [CSC]). Se comprobó que la resistencia a los carbapenémicos se asoció significativamente (p < 0,05) a la mortalidad. (Tabla 6).
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DISCUSIÓN
La incidencia incrementada de sepsis ocasionada por A. baumannii durante los últimos años, asociado a un perfil de resistencia antibiótica inusual y a una posible evolución tórpida entre los pacientes infectados, ha generado numerosos estudios que abordan esta temática desde diferentes puntos de vista.
Los resultados en cuanto a la edad y el sexo coinciden con el reporte de Freifeld(4) en pacientes con enfermedades hematológicas, quien encontró en su estudio una edad media de 48,7 años, de ellos 55,2 % del sexo masculino.
Aproximadamente 80 % de los pacientes con leucemia aguda, 75 % de los enfermos con linfoma y 50 % de los afectos de mieloma desarrollan alguna infección en el curso de su enfermedad.(11) En nuestro estudio predominó la infección en aquellos pacientes con linfomas (48,3 %) que se sometieron a transplante autólogo, dado por la intensidad de los regímenes de acondicionamientos empleados, lo que provoca una neutropenia severa, haciéndolos más suceptibles a los episodios de neutropenia febril. Le siguieron en orden de frecuencia los casos con leucemias agudas (41,3 %), en los que la quimioterapia impuesta también impacta negativamente en los mecanismos de defensa del organismo.
Los pacientes al debut y en remisión que se sometieron a tratamiento mielosupresor, ya sea de inducción a la remisión o tipo TPH fueron los que más se infectaron, similar a lo reportado por la literatura, ya que esto puede estar en relación al tratamiento mielodepresor que todos ellos recibieron y lo que este implica (neutropenia severa, colocación de CVC, etc). Otros autores han señalado que los pacientes con enfermedad en estadios más avanzados o con enfermedad recurrente o refractaria tienen un mayor riesgo de infecciones, criterio que apoya Burgess y otros(12) en su estudio.
En cuanto a la distribución de pacientes según manifestaciones clínicas asociadas a la sepsis presentada, se hallaron resultados semejantes con el estudio de Zhenyang Gu y otros(13) en relación con las manifestaciones clínicas asociadas a la sepsis. En su serie de pacientes con afecciones hematológicas la frecuencia de sepsis respiratoria y digestiva resultaron similares a las obtenidas en este estudio; no obstante, la incidencia de neutropenia febril hallada en este estudio fue superior a lo reportado por ellos, asi como lo reportado por Teleb.(14) Similar a estudios realizados por Rolstron(15) y Stewardson,(16) donde la neutropenia febril tiene un papel preponderante.
En cuanto al grado de neutropenia (severa y muy severa) los resultados de esta investigación son similares a lo reportado por Metan y otros (17,18), donde se relaciona de manera proporcional con la sepsis, lo que constituye posibilidad de neutropenia al 100 % al transcurrir 10 días del comienzo de esta.
Predominaron los pacientes que recibieron tratamiento mielodepresor debido a TPH (34,4 %) y quimioterapia intensiva (34,4 %), similar a lo reportado por Gedik y otros(19) y Hernández-Torres y otros,(20) aunque existen otros autores que reportan cifras inferiores a las nuestras.(18)
En cuanto a resistencia a carbapenémicos, los resultados de este estudio fueron similares a lo reportado por Youn(18) en 2012 y mayor a lo reportado por Gedik(19) y Habip(21) de 50 % y 23 % respectivamente. Marra y otros(22) en su estudio en 16 hospitales de Brasil hallaron una resistencia de 36,8 %. Otros autores han señalado una resistencia a meropenem mayor de 80 %, muy superior a la encontrada en esta investigación.(10,13,23)
]]> El comportamiento de la mortalidad resultó inferior a lo reportado porZhenyang Gu y otros(13) y por Marra y otros(22) y similar a lo reportado por Ahmed y otros, los cuales tuvieron un rango entre 25-54 %.(24)En el estudio de Matar y otros se evaluó el impacto de los patógenos aislados sobre la mortalidad, y se encontró que cuando las infecciones eran por A. baumannii y Klebsiella spp aumentaba la motalidad.(25)
Según Kanamuru más de la tercera parte de los pacientes que desarrollan bacteriemias por A.baumannii evolucionan hacia un shock séptico con una mortalidad que fluctúa entre el 20-60 %.(26)
En el estudio de Morris y otros(27) se reporta la tasa de mortalidad en pacientes oncohematológicos con sepsis y especifican un incremento de esta si el germen aislado es A. baumannii, además cabe señalar que esta bacteria es el agente etiológico de cuadros infecciosos pulmonares severos teniendo una mortalidad relacionada con esta manifestación clínica que fluctúa en el rango de 35-70 %.(27)
Richards y otros(28) señalan la influencia negativa que una inefectiva terapia antimicrobiana ejerce en la evolución de los eventos sépticos por A. baumannii, pues diversos autores señalan la disminución del rango de cura de una sepsis de un 73 a un 28 % si los pacientes no reciben la antibioticoterapia adecuada durante los tres primeros días del inicio del evento séptico, con el consiguiente incremento de la mortalidad.(28)
Los resultados en relación con la resistencia presentada por los pacientes a Meropenem y la mortalidad fueron similares a lo reportado por Hande Aydemir y otros(29) en estudio realizado en Turquía en 2012, con 100 % de fallecidos resistentes a carbapenémicos. Situación semejante ha sido señalada por la literatura.(26,27)
Los resultados de esta tesis fueron coincidentes con el estudio de Youn(18) que mostraron que la resistencia a carbapenémicos se asoció con alta mortalidad. La infección por CRC ocurre generalmente en pacientes con enfermedad grave y en casos con una alta probabilidad de haber recibido terapia antimicrobiana inapropiada, lo que afecta negativamente los resultados.(18)
Luego del análisis de los resultados puede concluirse que la infección por A.baumannii es más frecuente en pacientes con afecciones hematológicas malignas y que recibieron tratamiento mielodepresor así como en aquellos que presentaron neutropenia severa/muy severa, manifestándose clínicamente de forma mayoritaria como una neutropenia febril; es muy importante señalar que la mortalidad por este agente biológico resultó elevada, principalmente si existe resistencia a los carbapenémicos.
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Conflictos de intereses
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