Palabras clave: MENINGITIS/complicaciones; SORDERA/etiología; SORDERA/prevención & control.
El objetivo de la presente investigación fue la identificación precoz de un grupo de niños "en riesgo" de secuelas neurosensoriales, por haber sufrido MBA en los primeros meses de la vida, mediante la aplicación combinada de métodos de diagnóstico clínico y de laboratorio (neurofisiología) y la determinación de algunos de los factores capaces de influir en la aparición de secuelas, puestos ahora en evidencia, así como los resultados obtenidos al incluirlos en un programa de seguimiento y rehabilitación, que será objeto de otra publicación.
De este total, 54 habían presentado cuadro febril con manifestaciones clínicas y humorales compatibles con una infección del SNC, así como aislamiento microbiológico del germen causal en el líquido cefalorraquídeo (LCR), obtenido mediante punción lumbar. Los 46 restantes tuvieron cuadro clínico compatible con una infección del SNC y LCR de aspecto turbio, pleocitosis con franco predominio de polimorfonucleares, proteinorraquia aumentada y glucosa disminuida, así como prueba de Pandy positiva, sin aislamiento microbiológico del germen causal. En este segundo caso se consideró al paciente como egresado de meningoencefalitis bacteriana por agente no precisado. Ochenta y cinco niños eran menores de 1 año al momento de sufrir la enfermedad. ]]>
La distribución de los pacientes según la edad y el germen causal se muestra en la tabla 1.Todos estos pacientes se investigaron en el Servicio de Neurofisiolo-gía del Hospital Pediátrico Docente "William Soler", por un equipo multidisciplinario integrado por personal especializado del Centro Nacional de Investigaciones Científicas (CNIC) y de este Hospital. Se les realizó un examen neuropediátrico, pruebas psicométricas mediante la utilización de las escalas de Bayley de desarrollo psicomotor,5 así como potenciales evocados auditivos del tallo cerebral (PEATC). Para la exploración de los PEATC se utilizó como estímulo acústico un chasquido de 0,1 mseg de duración presentado monoauralmente, a través de audífonos ELEGA a intensidades de 30, 50 y 70 dB nHL. se consideraron como anormales los PEATC con alargamiento de sus latencias a 70 dB nHL o la ausencia de respuesta a 30 dB nHL. Se utilizó el equipo NEURONICA-02 fabricado en el Departamento de Neurofisiología del CNIC (COPEXTEL: Neurotechnology Catalog Ciudad de La Habana, Cuba, 1990) y los resultados se compararon automáticamente con datos normativos mediante un sistema experto computadorizado (Sanabria C. An expert system for electroaudiometric diagnosis in children. International Conference on Advanced Methods in Neurosciences. Ciudad de La Habana, Cuba, 1989).
Este estudio multidisciplinario se realizó antes del egreso en la cuarta parte de los casos. Al grupo restante se le hizo dicho estudio entre 15 y 30 días después del egreso. Se consideró como grupo control el integrado por 254 niños de igual edad, los cuales egresaron de las mismas unidades de terapia intensiva pediátrica de Ciudad de la Habana, en igual período con otros diagnósticos: coma, hipoxia de moderada a severa y utilización de drogas ototóxicas. Estos niños habían sufrido enfermedades infecciosas (excluyendo las del SNC) o metabólicas, politrauma y otras.
La información que se obtuvo se almacenó en una base de datos DBASE III. Para el análisis de los datos se contó con la asesoría del Departamento de Neurocibernética del CNIC. Se aplicó la prueba de chi-cuadrado a los resultados obtenidos, mediante un programa para microcomputadoras IBM compatible desarrollado en dicho departamento. Una exposición más detallada del método seguido en esta investigación apareció en un informe previo. (Bertot Acosta B. Detección precoz de afectación neurosensorial en niños menores de 2 años convalecientes de meningoencefalitis bacteriana [trabajo de terminación de residencia. Hospital Pediátrico Docente "William Soler"], Ciudad de La Habana, 1991).
De los 100 niños estudiados, 38 eran menores de 6 meses. En 18 (47 %) los exámenes fueron normales y en 20 (53 %) fueron anormales (tabla 3). De los 62 niños mayores de 6 meses, en 45 (73 %) los exámenes fueron normales y en 17 (27 %) anormales.
Si se comparan estos resultados con los obtenidos en el grupo control, desde el punto de vista estadístico, se observó una dependencia altamente significativa (p < 0,001) entre los 3 factores: resultado anormal, edad menor de 6 meses y haber sufrido meningoencefalitis bacteriana.
El 62 % de los niños era del sexo masculino y el 38 % del femenino. Los resultados anormales se distribuyeron así: 26 en el masculino (70,3 %) y 11 en el femenino (29,7 %), diferencia no significativa.
Respecto a los resultados según la presencia de complicaciones durante la fase aguda (convulsiones, shock, edema cerebral, coma) el grupo estudiado incluyó a 42 pacientes que habían tenido dichas complicaciones, de los cuales 30 (71 %) fueron normales y 12 (29 %) anormales. De los 58 pacientes sin antecedentes de complicaciones, en 33 (57 %) los exámenes fueron normales y en 25 (43 %) fueron anormales. Esta diferencia tampoco fue estadísticamente significativa.
Al considerar particularmente los PEATC, el grupo estudio tuvo el 34 % de resultados anormales, mientras en el grupo control esta anormalidad estuvo presente en el 15 % (38 de 254). La diferencia fue altamente significativa: mayor probabilidad de PEATC anormal en el niño afecctado por MBA (p < 0,001 chi-cuadrado = 20,87 gdl - 1) que en los egresados de UTIP con otros diagnósticos.
Respecto a los antibióticos utilizados, se encontró que al 78 % de los pacientes estudiados se les trató con drogas no ototóxicas (ampicillina, cloranfenicol, penicilina) y al 22 % con drogas potencialmente ototóxicas (gentamicina y kanamicina). Se analizó la incidencia de anormalidad de PEATC en cada uno de estos subgrupos y la diferencia no fue significativa. Los datos hallados evidenciaron que el factor determinante de la anomalía en el PEATC fue la meningoencefalitis bacteriana y no la droga potencialmente ototóxica.
Las diferencias entre las comunicaciones de los diversos investigadores sobre este tema, según Baraff, et al.2 pueden depender del diseño del estudio, el nivel de desarrollo del país donde se realiza, de la calidad del diagnóstico y tratamiento y los métodos de evaluación. Estos autores realizaron un metaanálisis del pronóstico de meningitis bacteriana en niños, que incluyó a 45 publicaciones desde 1955. La sordera en estudios prospectivos hechos en países desarrollados, fue hallada en el 10,5 % de los pacientes (8,6 - 12,7 intervalo de confianza, 95 %) mientras que en estudios no prospectivos o de países subdesarrollados esta cifra fue de 11,5 % (9,0 - 13,0 intervalo de confianza, 95 %). En el primer grupo el porcentaje de niños normales fue de 83,6 y de 73,5 en el segundo grupo.
En este estudio, los resultados anormales no tuvieron relación sig-nificativa con el germen causal de la MBA. Tanto el Haemophylus influenzae19 como el meningococo20 y el neumococo3 han sido reconocidos como importantes productores de secuelas. Los autores del metaanálisis referido2 encontraron que el neumococo estuvo asociado con los mayores porcentajes de retraso mental, espasticidad y paresias, trastornos convulsivos y sordera entre los niños que sufrieron meningitis purulenta, seguido del Haemophylus influenzae y el meningococo.
En nuestra casuística, el número de casos de meningitis por neumococo fue muy pequeño y predominó francamente el meningococo. La composición de la muestra pudo haber influido en nuestro resultado.
La edad constituyó un factor muy significativo en esta investigación. Resulta lógico que durante los primeros meses de la vida, cuando el SNC está en franco proceso de maduración, una agresión tan temible como la infección bacteriana ocasione alteraciones con mayor frecuencia e intensidad que en edades mayores. (Sayú Stewart JM. Secuela por meningoencefalitis bacteriana aguda [trabajo de terminación de residencia. Hospital Pediátrico Docente "A. A. Aballí"] Ciudad de La Habana, 1979), en su estudio retrospectivo halló que casi el doble de los niños que quedaron con secuelas (incluyendo el déficit auditivo) había sufrido la MBA antes de cumplir los 2 años de edad. Salih17 en forma prospectiva también encontró la edad como factor asociado con la secuela neuropsicológica.
Respecto a la afectación auditiva no todos los autores coinciden y tanto Kotagal 21 como Ozdamar22 no hallaron relación entre la edad a la cual sus pacientes tuvieron la MBA y la disminución de la audición.
Los estudios experimentales han demostrado que la totalidad de los animales con meningitis bacteriana no tratada desarrollaron sordera y que la intensidad de la pérdida auditiva se relacionó con la duración de la infección, asociada con inflamación de los espacios perilinfáticos, usualmente sin supuración del espacio endolinfático.23 La afectación sensorineural se estableció a partir de las 12 horas de la infección meníngea y estuvo precedida por una elevación en la celularidad del LCR (> 2 000 leucocitos x mL), elevación de la proteinorraquia y de la concentración de lactato en el LCR. El sitio de la pérdida auditiva por meningitis parece ser la cóclea. Las células inflamatorias y las bacterianas pasan del espacio subaracnoideo al espacio perilinfático a través del acueducto coclear.24 También los productos bacterianos (endotoxinas) pueden contribuir a la pérdida de audición por meningitis.25
La ausencia de relación estadísticamente significativa entre complicaciones durante la fase aguda de la enfermedad y resultados anormales en este estudio multidisciplinario coincide con otros autores,11 en particular respecto a los aspectos auditivos.16 Otras secuelas (parálisis cerebral, retraso mental, epilepsia) se han asociado con la presencia de coma, estado convulsivo y edema cerebral durante la meningitis.10
Se puede concluir en que la edad menor de 6 meses fue el factor (considerado en forma aislada) que con mayor frecuencia se asoció con afectación residual en niños convalecientes de MBA y que la combinación de métodos clínicos (examen neuropediátrico y psicométrico) con procederes de laboratorio de neurofisiología (PEATC) permitió identificar a un grupo de niños en riesgo de secuela neurosensorial mucho mayor que el obtenido por cada uno de ellos por separado.
Dr. Eric Martínez Torres. Hospial Pediátrico Docente "William Soler", Ave. San Francisco 10112, Altahabana, Ciudad de La Habana 10800, Cuba. ]]>