Palabras clave: INFECCIONES BACTERIANAS/microbiología; INFECCIONES URI- NARIAS/microbiología; MENINGOENCEFALITIS/microbiología; SEPTICEMIA/microbiología; FIEBRE.
Hasta el presente no tenemos conocimiento de que se hayan realizado publicaciones en Cuba acerca de este problema, por lo que nos motivamos a realizar este trabajo con vistas a conocer la frecuencia de IBS entre recién nacidos (RNs) febriles sin signos de focalización (SSF) en la evaluación inicial e identificar los datos clínicos y de laboratorio que se relacionan con la presencia de IBS.
A cada paciente se le realizó una evaluación inicial que comprendió interrogatorio y examen físico por parte de los médicos especialistas del Servicio de Neonatología, junto con la realización de leucograma, hemocultivo y otros exámenes de laboratorio y radiográficos, de acuerdo con el criterio del médico responsable de la recepción del caso. Los exámenes de laboratorio y cultivos bacteriológicos se efectuaron mediante las técnicas establecidas del hospital. ]]>
Se definió como RN (SSF) aquéllos que no presentaron manifestaciones clínicas locales que pudieran explicar el origen de la fiebre por el interrogatorio y el examen físico, desde el primer momento en que se hizo la evaluación del paciente.Consideramos IBS a un grupo de infecciones graves, como bacteriemia, meningoencefalitis, artritis-osteomielitis y sepsis urinaria, en las que se encontró cultivos bacterianos positivos. Se incluyen también la celulitis y fasciitis necrosante con cultivos positivos o sin éstos y la bronconeumonía por la presencia de imágenes radiográficas de infiltrado pulmonar con hemocultivo positivo a bacterias patógenas.
El criterio de bacteriemia fue dado cuando se encontró 1 hemocultivo positivo a un microorganismo patógeno habitual o 2 hemocultivos positivos a un mismo microorganismo no patógeno habitual en momentos diferentes, junto con otras manifestaciones del síndrome de sepsis. Los criterios de sepsis urinaria fueron cultivos bacterianos positivos con > 103 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL, en orina obtenida por punción vesical o > 105 UFC/mL de un germen simple, en orina obtenida por colector o chorro medio. La orina se obtuvo en 16 pacientes (72,8 %) por punción vesical y en el resto por colector o chorro medio.
El RN tóxico-infeccioso es aquél que muestra un cuadro clínico semejante con el síndrome de sepsis (letargia, signos de pobre perfusión o marcada hipoventilación, hiperventilación o cianosis).
Se consideró fiebre persistente o repetida cuando ocurrió más de 1 fenómeno febril posterior a las primeras 12 horas de ingresado el niño de manera intermitente o continuada, estando el paciente con buena hidratación y sin exposición a fuentes de calor o sobrearropamiento.
Entre los antecedentes patológicos perinatales positivos se consideró aquéllos con riesgo para una infección como son: amnionitis, fiebre intraparto materna, rotura de membranas > 24 horas, ingresos anteriores del RN con procede res de venipunturas, cateterismo umbilical, ventiloterapia, incluyendo además a los RNs pretérmino y bajo peso.
En el análisis de las probabilidades de riesgo de IBS al comparar los datos clínicos y de laboratorio entre los RNs con IBS y sus controles sin IBS, se utilizó la prueba de chi-cuadrado para tendencias, mediante la extensión de Mantel de las Odds ratio y chi-cuadrado resumen de Mantel-Haenszel con un nivel de confianza de 95 % incluidos en el software EPINFO-5. El resto de los resultados se expresaron en porcentajes.
De los 15 pacientes con bacteriemia hubo 6 (2,8 %) que se presentaron como bacteriemias sin encontrarse alguna otra fuente de infección, mientras que el resto se acompañó de otros focos de infección bacteriana y que resultaron ser: 4 meningoencefalitis, 2 sepsis urinaria y 1 paciente cada uno de artritis séptica, bronconeumonía y celulitis. El paciente con bronconeumonía no evidenció sintomatología respiratoria típica, sólo manifestaciones de toxicidad con el antecedente de ventilo terapia en el Hospital Materno, radio grafía al ingreso con presencia de infiltrados y bacteriemia en el hemocultivo de ingreso. Los casos de celulitis/fasciitis necrosante y artritis, tuvieron las manifestaciones propias de la enfermedad en menos de 24 horas después del ingreso y bacteriemia en el hemocultivo de ingreso, excepto 1 paciente con celulitis.
Se identificó el agente causal en 36 (97,3 %) de los pacientes con IBS; sólo en 1 paciente con celulitis no se aisló microorganismo bacteriano en sangre ni en el área de la lesión (tabla 2).
Entre los agentes causales de IBS en general encontramos que los mi croorganismos gramnegativo son los predominantes 26/37 (70,3 %), lidereados por la E. coli (tabla 2). Entre los microorganismos grampositivo fueron más frecuentes el staphylococcus aureus y Streptococcus grupo B. ]]>
De acuerdo con cada uno de los tipos de IBS, el espectro de la frecuencia de los agentes causales es variable (tabla 3).En las bacteriemias isladas el microorganismo predominante fue el Staphylococcus aureus 3/6 (50 %) y en las bacteriemias con otra fuente de infección demostrada fueron especies de Pseudomonas 3/9 (33,3 %) (datos no mostrados). El Streptococcus grupo B fue el microorganismo que predominó en la meningoencefalitis bacteriana 3,5 % (60 %) y la E. coli fue el más frecuente en la sepsis urinaria 15/22 (68,3 %). En la artritis séptica se aisló un Enterobacter gergoviae , en la bronco neumonía una Pseudomona aeruginosa y en el paciente con fasciitis necrosante se encontró Streptococcus grupo D en sangre y el mismo microorganismo en secreciones del sitio de infección, asociado con Straphylococcus aureus.
Se hizo el cálculo de la razón de probabilidad de IBS para una serie de datos clínicos y de laboratorio y se halló que fue mayor de 2 en todos los datos analizados, con significación estadística, excepto para el conteo total de leucocitos sanguíneos > 15 000/mm en donde la Odds ratio fue de 2,34 (IC 0,89-6,09) sin alcanzar significación estadística (tabla 4).
No hubo fallecidos entre todos los RNs febriles estudiados.
Las tasas de IBS entre RNs febriles reportados por distintos autores son variables, con un rango de 5,1 a 17,7 %.3,4,6,7,15 La frecuencia de IBS que hallamos es elevada y en ello puede contribuir que nuestro hospital sea un centro de referencia de pacientes neonatales, por lo que son remitidos a éste aquéllos pacientes que son considerados por el médico evaluante en otros servicios de emergencia, como de mayor riesgo. La frecuencia de IBS que encontramos equivale aproximadamente a que 1 de cada 6 RNs febriles SSF en la evaluación inicial tiene algún tipo de IBS.
La frecuencia de los distintos tipos de IBS en el RN que se reportan son: para la bacteriemia tasas de 0,9 a 2,5 %,3,15 para la meningitis bacteriana de 0,9 a 3,6 %3,15 y para la sepsis urinaria de 0,6 a 7,5 %.15,18,19 La incidencia de bacteriemia verificada es de 7,1 %, pero cuando se trata de bacteriemia sin otro foco de infección, ésta es de 2,8 %. Coinciden nuestras tasas de bacteriemia y meningoencefalitis bacteriana con las señaladas por otros autores en RNs febriles; sin embargo, la tasa de sepsis urinaria es mucho más elevada. El 81,8 % de los pacientes con sepsis urinaria era del sexo masculino y ninguno era circuncidado, pues esta práctica no se realiza en nuestro país; éste es un factor que se señala como contribuyente a la sepsis urinaria en etapa temprana de la vida.17,20
La bacteriemia durante una sepsis urinaria fue de 9,1 %, lo cual es coincidente con la frecuencia encontrada en algunas investigaciones que señalan cifras de 6 a 11 %.17,18 Otros autores reportan una frecuencia de hasta 31 % en RNs.21 Esta frecuencia considerable de diseminación hematógena entre lactantes pequeños con sepsis urinaria es lo que justifica la inclusión de esta infección dentro de las IBSs.14
El espectro de microorganismos causales puede cambiar de acuerdo con la localización. Las bacteriemias solas sin otra fuente de infección tuvieron como principales microorganismos al Staphylococcus aureus y al Staphylococcus coagulasa negativo. Estos son microorganismos propios de la piel y además se encuentran frecuentemente en el personal y fómites de las salas hospitalarias de los hospitales maternos.22,23 Entre los pacientes bacteriémicos hubo 3 con antecedentes de enfermedad previa que requirieron ingreso y otro caso tenía lesiones en la piel, que facilitaban una puerta de entrada a la diseminación hematógena.
El Streptococcus grupo B fue el microorganismo más frecuentemente aislado en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de pacientes con meningoencefalitis bacteriana. Este microorganismo ha emergido como principal patógeno, que ocasiona sepsis generalizada y meningoencefalitis bacteriana neonatal en los EE.UU. y otros países de Euro pa.14,16,24 Esta tendencia también parece estar ocurriendo en nuestro país.
Con respecto a la sepsis urinaria, todos los estudios coinciden con el nuestro en que la E. coli es el microorganismo que se verifica con más frecuencia.14,16 ]]>
Se han realizado varias investigaciones sobre distintos aspectos clínicos y datos de laboratorio, que al estar presentes indican la probabilidad de que el paciente muestre una IBS. Algunas investigaciones en lactantes febriles han hallado asociación entre el elevado grado de la temperatura y la alta frecuencia de presentación de IBS;2,6 otros, sin embargo, no han encontrado tal relación.12 Bonadio11 en un grupo de lactantes febriles menores de 4 semanas de edad, encuentra que en los pacientes con antecedentes de fiebre, y que al ser evaluados inicialmente se constatan que están afebriles, la frecuencia de IBS es menor que en aquéllos que se mantienen con fiebre en dicha evaluación. Asimismo, la persistencia o repetición de la fiebre en las primeras 48 horas posterior al ingreso, se relaciona con mayor frecuencia de IBS en comparación con los pacientes en que no sucede.4 En nuestro estudio se demuestra que en los RNs con fiebre ³ 39 oC y/o persistencia o repetición de ésta, la probabilidad de IBS es mayor que con grados de temperatura menor o la ausencia de fiebre posterior al ingreso. En este sentido podemos extrapolar como signo significativo en la evaluación inicial del RN febril, que si la fiebre ha sido recurrente o persistente previamente a la evaluación del niño, la probabilidad de una IBS es mayor en comparación con los casos que han tenido un fenómeno febril aislado o de corta duración.Otros aspectos clínicos analizados por nosotros son los antecedentes patológicos perinatales y la impresión de niño tóxico-infeccioso. Los antecedentes de riesgo de infección perinatal o de un niño con apariencia tóxico-infecciosa se asocia con la presencia de IBS. Este último dato ha sido estudiado por otros investigadores, en los que algunos toman la apreciación subjetiva del estado del niño7,9 y otros utilizan una serie de test que valoran el estado de toxicidad.7,8,25 En tales investigaciones se ha demostrado la validez de la presencia de un estado de toxicidad con una alta frecuencia de IBS.
Algunas investigaciones han señala do también la mayor frecuencia de IBS en niños del sexo masculino. Encontramos mayor probabilidad de presentación de éstas en los RNs del sexo masculino. No se ha podido dar una explicación certera a la influencia del sexo en la frecuencia de presentación de infecciones de este tipo.
Algunos trabajos, que toman como referencia un conteo de leucocitos ³ 15 000/mm3 encuentran relación con la frecuencia de presentación de IBS;6,10 otros sin embargo, no han hallado tal relación.13 En nuestro estudio, a pesar de que se observa mayor probabilidad de IBS con un conteo de leucocitos sanguíneos ³ 15,00/mm3, el análisis estadístico no mostró significación, aunque estuvo cercano a ello. Por lo anteriormente dicho determinamos como referencia un conteo de leucocitos sanguíneos ³ 20 000/mm3, y consideramos además que por tratarse de RNs la cifra de leucocitos sanguíneos puede estar fisiológicamente elevada.17 Con esta cifra la probabilidad de IBS es mayor y hay asociación estadísticamente significativa.
El examen de eritrosedimentación también mostró valor para la presencia de IBS con cifras ³ 20 mm/h. Pensamos que este examen debe realizarse dentro de los análisis complementarios de un perfil de sepsis como una urgencia, pues en sólo 1 hora se tiene el resultado de un reactante de fase aguda, y su utilidad se ha demostrado en otras investigaciones.5,10
Concluimos que la incidencia de IBS entre RNs es elevada (17,5 %), lo que significa que 1 de cada 6 RNs febriles SSF en la evaluación inicial tiene algún tipo de IBS. Encontramos que la presencia de datos clínicos como son: fiebre ³ 39 oC, fiebre persistente o repetida, impresión de niño en estado tóxico-infeccioso y sexo masculino, además de datos de laboratorio como: conteo de leucocitos ³ 20 000/mm3, eritrosedimentación ³ 20 mm/h y leucocituria > 10 000/mL, están asocia dos significativamente con la presencia de IBS.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean expresar su agradecimiento al doctor Raoul Gazapo por su asesoría estadística y a las bibliotecarias Anolan Alonso, Odalis León y Andrea Colimor.
Dr. Manuel Díaz Alvarez. Edificio Focsa. Calle 17 y M, Vedado, municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. ]]>