Palabras clave: DEFECTOS DEL SEPTUM/cirugía; FENTANYL/administración & dosificación; MIDAZOLAM/administración & dosificación; CETAMINA/administración & dosificación; ATROPINA/administración & dosificación; HALOTANO/administración & dosificación; THIOPENTAL/administración & dosificación.
La técnica anestésica tiene los mismos objetivos en todos los defectos septales, pero en los lactantes con gran comunicación interventricular o con canal auriculoventricular común, aún representa un reto para el anestesiólogo cardiovascular.3,5 (Pimienta P. Anestesia cardiovascular en el lactante con comunicación. Interventricular [CIV] [Tesis de grado. Universidad de La Habana, 1994]).
En la premedicación se emplearon diferentes agentes, con el objetivo de obtener una buena sedación con estabilidad hemodinámica y respiratoria.
El midazolam en dosis de 0,2 a 0,4 mg/kg de peso corporal por vía intramuscular asociado con la atropina, produce una excelente sedación e hipnosis.3,6 La vía nasal se tolera bien y ofrece una excelente sedación.3
La inducción anestésica en estos niños con cortocircuito de izquierda a derecha no constituye un gran desafío y se pueden emplear diversos agentes y técnicas. Los pacientes que ya tienen una vía venosa segura se inducen bien con thiopental (5mg/kg) o fentanyl (20 mg/kg) seguidos de relajantes musculares no despolarizantes antes de la intubación de la tráquea.3,4 ]]>
En los niños pequeños con acceso venoso difícil la ketamina intramuscular o el halotano por vía inhalatoria son los agentes más valiosos.3,4,6Después de la instrumentación invasiva la mayoría de los anestesiólogos emplean opiáceos y benzodiacepinas para mantener la anestesia.
El fentanyl en dosis de 50 a 100 mg/kg no produce cambios hemodinámicos significativos.3,6-8
El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra modesta experiencia en la anestesia de los pacientes con defectos septales.
De las historias clínicas de los pacientes que integran nuestra muestra extrajimos y analizamos los siguientes parámetros:
La edad cuando se realizó la intervención quirúrgica está relacionada con la intensidad de la sintomatología clínica, la rapidez de la realización del diagnóstico positivo y la política de nuestro cardiocentro, de intervenir precozmente a los lactantes con grandes defectos septales antes que se instaure una enfermedad vascular pulmonar oclusiva y realizar desde un inicio la operación correctora.
Todos los lactantes (100 niños) padecían de canal auriculoventricular común (AVC) o CIV; los niños mayores de defectos septales auriculares (CIA).
En los pacientes con grandes CIV y en el AVC el cierre del defecto se debe realizar dentro de los 2 primeros años de vida, con el objetivo de prevenir el daño pulmonar, que generalmente es irreversible, pues los cambios anatómicos siguen progresando aun después de la reparación quirúrgica.3,9
La CIV es la cardiopatía congénita que se asocia con mayor frecuencia con otras malformaciones cardíacas.3 (Pi- mienta P. [op.cit.]). En nuestro trabajo sólo se incluyeron pacientes donde la cardiopatía principal que padecían era la CIV.
Todos los lactantes de nuestro estudio mostraron un grado importante de desnutrición, con un peso corporal por debajo del tercer percentil. ]]>
El 55 % de todos nuestros pacientes presentaban antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y el 52 % episodios de sepsis respiratoria repetidos (tabla 1). Estos resultados coinciden con los reportes de la literatura médica nacional y extranjera, en que estas complicaciones tienen una causa fisiopatológica común: el aumento del flujo sanguíneo pulmonar secundario a un cortocircuito de izquierda a derecha, a través de un defecto septal moderado o severo.3,4,9El 17,5 % de los pacientes padecían de síndrome de Down. La asociación de este síndrome con defectos congénitos cardíacos tiene una incidencia de hasta el 50 % y son las cardiopatías más frecuentes el AVC, la CIV y la CIA.9 (Pimienta P. [op.cit.]). Estos niños representan un alto riesgo anestésico al poseer una lengua grande que obstruye la vía aérea superior y dificulta la intubación de la tráquea, además sus venas son de difícil canalización.3,4,6
Como se puede observar en la tabla 2, en el 91,5 % de los niños se utilizó atropina en dosis de 0,01 mg/kg por vía intramuscular, para disminuir las secreciones respiratorias, las reacciones vagales frecuentes durante la inducción y mantener un adecuado gasto cardíaco, el cual es altamente dependiente de la frecuencia cardíaca en los lactantes.3,4
La ketamina fue el agente más utilizado en la premedicación anestésica de nuestros niños. En 50 pacientes, 29 % se empleó como agente único, y en 105 pacientes, 52,5 % asociado con midazolam, no encontramos efectos cardiorrespiratorios negativos.
La administración intramuscular de este agente es tolerada satisfactoriamente por los lactantes que padecen insuficiencia cardíaca y brinda una analgesia adecuada para la realización de procederes invasivos.3,4,6
En el 56,5 % de los pacientes se utilizó midazolam como agente de premedicación. Con el empleo de 0,2 mg/kg por vía intramuscular no aparecieron cambios hemodinámicos importantes ni alteraciones de los parámetros ventilatorios, y se obtuvo un nivel adecuado de sedación, amnesia y sueño. Estos resultados coinciden con los obtenidos por nosotros en un estudio anterior, donde el 53,2 % padecía de defectos septales.7
La tabla 3 refleja los fármacos más empleados en la inducción anestésica de nuestros lactantes. El empleo de opiáceos en el 77,5 % de los pacientes demuestra la preferencia por estos agentes en el manejo anestésico de niños con afecciones cardiovasculares. Estos fármacos producen una analgesia intensa y una gran estabilidad hemodinámica, aun en los pacientes crítica mente enfermos.3-5
En el mantenimiento de la anestesia se empleó fentanyl en 186 pacientes (93 %), morfina en 11 (5,5, %) y fentanyl con vapores de halotano al 0,5 % en los 3 restantes (1,5 %). El relajante muscular utilizado en la inducción y mantenimiento anestésico de todos los pacientes fue el pancuronio, al considerarse de utilidad sus efectos vagolíticos y la discreta elevación de la presión arterial y del gasto cardíaco que produce y no se reportaron complicaciones con su empleo.3,4
A la salida de la circulación extra corpórea se puede ver afectada la contractilidad del corazón por diferentes factores. Los más importantes son: el edema miocárdico, incisión del músculo contráctil, protección cardiopléjica inadecuada e isquemia durante el pinzamiento aórtico. Es fundamental brindar apoyo inotrópico con aminas simpaticomiméticas, para evitar la caída del gasto a la salida del by-pass cardio pulmonar.3,5
La dobutamina fue el agente inotrópico más utilizado en nuestros pacientes (111 pacientes, 55,5 % como agente único y en 50 pacientes, 25 % asociado con otras catecolaminas). Esta preferencia se basa en los efectos hemodinámicos favorables que se obtienen con su empleo, como son el aumento del gasto cardíaco, una elevación discreta de la frecuencia cardíaca y fundamentalmente una reducción de las presiones y resistencias vasculares y sistémicas, de gran utilidad en el tratamiento del síndrome de bajo gasto cardíaco en pacientes con flujo pulmonar aumentado e hipertensión pulmonar.3 ]]>
En nuestra casuística se utilizó el isoproterenol en 27 pacientes 13,5 %, siempre asociado con dopamina o dobutamina, con el objetivo de elevar el gasto y la frecuencia cardíaca.La otra catecolamina ampliamente utilizada en nuestro estudio fue la dopamina en 39 pacientes, 19,5 % como agente único y en 30, 15 %, asociado con otro inotropo.
La epinefrina se empleó sólo en 5 pacientes (2,5 %) en combinación con dopamina y dobutamina, con el objetivo de mejorar el gasto en pacientes con una contractilidad miocárdica severa mente comprometida. La asociación de epinefrina con calcio es efectiva en el síndrome de bajo gasto cardíaco a la salida de la circulación extracorpórea que no mejora con dopamina y dobutamina y en la disociación electromecánica. El aporte de calcio aumenta el efecto inotrópico de la catecolamina en este difícil momento.6
La elección del vasodilatador se debe realizar sobre la base del conocimiento anticipado del estado hemodiná mico del paciente y de la farmacología del agente que se va a utilizar.
En nuestro trabajo se utilizó la nitroglicerina en 26 pacientes (13, %), como único vasodilatador; en 98 pacientes (49 %), asociado con la fentolamina y en 1 (0,5 %) asociado con la tolazolina. El empleo de la nitroglicerina con la fentolamina en pacientes con defectos septales interventriculares y flujo pulmonar aumentado produce un efecto sinérgico en la reducción de la resistencia vascular pulmonar, además de permitir combinar la reducción de la precarga y de la poscarga.3,4
La fentolamina, un bloqueador alfaadrenérgico, es un fármaco vasodilatador predominantemente arterial. En nuestra casuística se utilizó en 121 pacientes; en 23 pacientes, 11,5 %, como agente único y en el resto asocia do con la nitroglicerina.
El nitroprusiato de sodio se empleó en 47 pacientes, 23,5 %. Este vasodilatador produce una disminución conjunta de la precarga y de la poscarga.4,6
La tolazolina se asoció con la nitroglicerina en un paciente, con el objetivo de controlar una crisis de hipertensión pulmonar.
En nuestra casuística el 100 % de los pacientes fueron intervenidos en condiciones de hipotermia.
El thiopental o fenobarbital se utilizó en nuestro estudio en todos los pacientes como protección cerebral. ]]>
Se emplearon altas dosis de esteroides en todos los pacientes.Dentro de las otras medidas que completan la protección encefálica durante la derivación cardiopulmonar tenemos el uso de diuréticos (manitol 1 a 2 g/kg de peso y furosemida 1 a 4 mg/kg) en la ceba al inicio de la circulación extracorpórea.
La incidencia de bajo gasto cardíaco en nuestros pacientes fue de 18 pacientes para el 9 %, cifra inferior a la encontrada por Ford (1993) en niños con tetralogía de Fallot (Ford Campbell B. Síndrome de bajo gasto cardíaco en la tetralogía de Fallot [tesis de grado, La Habana, 1993]).
Las arritmias cardíacas fueron frecuentes y se presentaron en 69 pacientes (34,5 %).
Cinco pacientes presentaron crisis de hipertensión pulmonar (2,5 %) y en 3 (1,5 %) hubo broncospasmo.
Dos niños mostraron paro cardíaco en asistolia que respondió a las medidas de reanimación habituales.
En la premedicación se puede emplear una gran variedad de agentes y vías (oral, nasal, intramuscular) con el objetivo de obtener la cooperación y sedación necesarias y mantener la estabilidad hemodinámica.3,6
Estudios recientes sugieren que la resistencia vascular-pulmonar no se modifica significativamente después de la administración de ketamina en niños con antecedentes de hipertensión pulmonar o sin éstos, siempre que se mantenga la vía aérea permeable y una ventilación normal.3
En los niños con antecedentes de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar una dosis de 10 a 20 mg/kg de fentanyl constituye la mejor opción para la inducción de la anestesia.5
Los efectos cardiovasculares del fentanyl en dosis total de 50 a 100 mg/kg son mínimos.3-8,11 ]]>
En algunos niños pequeños con acceso venoso difícil es necesario emplear halotano por máscara, para dar inicio a la anestesia que luego de canalizada la primera vena se continúa por vía intravenosa.En los pacientes con defecto septal siempre existe el peligro de embolismo aéreo hacia la circulación sistémica y especialmente hacia el cerebro, por lo que se deberá estar atentos a las fuentes de émbolos como son las infusiones intravenosas, las cánulas de la circulación extracorpórea en los grandes vasos y el aire intracavitario cuando se abre el corazón.
En todos los niños se emplearon medidas enérgicas de protección de los órganos blanco como son: el cerebro, corazón, riñones y pulmón, con fuertes dosis de esteroides, diuréticos, barbitúricos, cardioplejia e hipotermia.3-6
La circulación extracorpórea con hipotermia moderada o profunda protege la función de los órganos blanco. La hipotermia profunda con paro circulatorio total se empleó en los niños más críticos con anatomía difícil, que permitiera al cirujano trabajar en mejores condiciones y lograr una reconstrucción más precisa en un campo exangüe. Mediante esta técnica se dispone de 45 a 60 minutos de paro circulatorio total con un gran margen de seguridad.3-5
El 34,5 % de los pacientes que integraron nuestra muestra presentó arritmias cardíacas necesitadas de tratamiento durante el transoperatorio. Después del cierre de los defectos septales auriculares se observan arritmias supra ventriculares que están relacionadas en gran medida con la apertura y manipulación de la aurícula. En un número significativo de los pacientes operados de comunicación interventricular se aprecia bloqueo auriculoventricular por lesión o edema del sistema de conducción. En estos pacientes se utilizó isoproterenol en infusión continua o marcapaso.
En los pacientes con defectos septales es necesario administrar suficiente cantidad de anestésicos para disminuir el consumo de oxígeno, atenuar la respuesta de alarma a la agresión quirúrgica, disminuir el trabajo del corazón, disminuir la resistencia vascular pulmonar y controlar la tensión arterial.
La anestesia intravenosa total con fentanyl, benzodiacepinas y relajantes no despolarizantes no posee efectos hemodinámicos significativos y constituye la técnica de elección en estos pacientes.3-9
Dr. Lincoln de la Parte Pérez. Cardiocentro del Hospital Pediátrico Docente "William Soler" Altahabana, Ciudad de La Habana, Cuba. ]]>