Se realizó un estudio sobre el estado actual del uso de antimicrobianos en el Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital Infantil Docente Sur de Santiago de Cuba, durante el período comprendido entre marzo y agosto de 1992. El universo estuvo integrado por 427 pacientes ingresados, de los cuales sólo 13,1 % requirió el empleo de estos medicamentos: 9,4 % por infección enteral y 3,7 % por extraenteral bacteriana. Más de la tercera parte de los afectados curaron con alimentación continuada y rehidratación, en su mayoría oral, y fueron las diarreas persistentes y disentéricas las que más frecuentemente condicionaron su administración. El criterio clínico fue determinante en su indicación.
Palabras clave: DIARREA INFANTIL/quimioterapia; ANTIBIOTICOS/uso terapéutico; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.
INTRODUCCION
El empleo de antimicrobianos en las enfermedades diarreicas agudas (EDA) ha sido un tema siempre polémico, puesto que se han indicado innecesariamente en muchas ocasiones. Actualmente se conoce que estas enfermedades curan generalmente con rehidratación oral y alimentación mantenida, pues si bien esos medicamentos son útiles e indispensables en algunos casos, su uso sistemático acarrea la aparición de agentes patógenos resistentes, riesgo para los pacientes y sobrecarga económica para los familiares y la sociedad.1
En Cuba, las EDA eran la primera causa de mortalidad infantil antes de 1963 y la quinta de mortalidad general.2 A partir del establecimiento del Programa Nacional de Lucha contra la Gastroenteritis en 1963, se ha ido produciendo una sustancial disminución de la mortalidad, que de una tasa de 57,3 por 100 000 habitantes en 1962 descendió a 3,6 en 1990,3 de modo que actualmente no constituye un problema de mortalidad, aunque sí de morbilidad, que requiere grandes recursos humanos y materiales para su prevención y control efectivo. Desde este último punto de vista se ha mejorado notablemente en cuanto al uso de soluciones de sales de rehidratación oral (SSRO) y el mantenimiento de la alimentación; pero no ocurre igual con los antimicrobianos, que se siguen indicando inapropiadamente con gran frecuencia.
Ante esta situación se decidió introducir, basado en los conocimientos actuales sobre epidemiología, patogenia, factores de riesgo, tipo clínico de las diarreas, tratamiento, evolución y complicaciones más frecuentes, un procedimiento de diagnóstico y terapéutico en los pacientes ingresados, que permitiera una estricta regulación en el uso de estos medicamentos y una notable reducción en su empleo.
Para valorar las consecuencias de estas medidas en la utilización de antimicrobianos se determinó hacer la presente investigación sobre la frecuencia de su administración y su relación con algunos aspectos clínicos y causales, tipos de diarreas y resultados de los exámenes complementarios.
MATERIAL Y METODO
Se hizo un estudio prospectivo y descriptivo del estado actual del uso de antimicrobianos en 427 pacientes, menores de 2 años, ingresados en el Servicio de EDA desde marzo hasta agosto de 1992, incluidos también los hospitalizados por esa causa en las unidades de cuidados intensivos e intermedios, que luego fueron trasladados al mencionado Servicio.
Los datos extraídos de las historias clínicas fueron los siguientes:
Diagnóstico clínico-etiológico probable.
Tipo clínico de la diarrea: líquida, disentérica o persistente.
Resultado de los exámenes de heces fecales.
Resultado de los coprocultivos.
]]>
Los análisis de heces fecales se efectuaron en todos los pacientes por el método de muestras conservadas en formol y examen microscópico directo y concentrado. Los coprocultivos se realizaron a los que presentaban diarrea disentérica persistente y diarrea líquida con evolución no favorable. La muestra fue tomada mediante el hisopado rectal y siembra en medio de McConkey, SS, agua de peptona alcalina y selenito, y se procesó según normas técnicas del Laboratorio de Microbiología del Hospital. No se investigaron los distintos tipos de Escherichia coli, Campylobacter y Yersinia.
El criterio para diagnosticar la infección enteral bacteriana, viral o parasitaria se basó en la valoración clinicoepidemiológica, apoyada ocasionalmente por los resultados de coprocultivos y exámenes de heces fecales. El diagnóstico de infecciones extraintestinales se estableció igualmente a partir de la clínica y los estudios correspondientes en cada caso.
RESULTADOS
De los 56 pacientes en los cuales se utilizaron antimicrobianos (tabla 1), sólo en 2 hubo criterio clínico y de laboratorio para considerar una génesis parasitaria: un niño con amebiasis intestinal invasiva y otro con giardiasis.
TABLA 1. Uso de antimicrobianos según la localización de la infección y criterio clínico-etiológico
Con antimicrobianos
No. de pacientes
% del total
n = 427
Enteral
Bacteriana
38
8,9
Parasitaria
2
]]>
0,5
Subtotal
40
9,4
Extraenteral (Bacteriana)
Respiratoria
5
1,1
Urinaria
4
0,9
Sepsis generalizada
4
0,9
Abscesos
]]>
2
0,5
Epidermólisis infectada
1
0,3
Subtotal
16
3,7
Total
56
13,1
Fuente: Historias clínicas.
En los que presentaban una infección extraenteral bacteriana, asociada con la diarrea, predominaron las infecciones respiratorias y urinarias y las sepsis generalizadas. Es de gran importancia su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, para detener su avance y evitar la muerte a causa de estos procesos. ]]>
En ningún caso se indicaron antimicrobianos con criterio mixto (infección bacteriana o parasitaria intestinal y bacteriana extraenteral) ni se administró más de un medicamento de este tipo.
En la tabla 2 se observa que aunque la diarrea persistente fue la menos frecuente, condicionó un mayor uso de antimicrobianos (76,6 %), seguida en menor cuantía por las disentéricas y las líquidas (17,3 y 6,1 % tratadas con antimicrobianos, respectivamente).
TABLA 2. Uso de antimicrobianos según características clínicas de las diarreas
Características clínicas de las diarreas
No. de pacientes
% del total de pacientes
n = 427
Pacientes en los que se emplearon antimicrobianos
% del total en los que se emplearon antimicrobianos
Líquidas
]]>
328
76,8
21
6,1
Disentéricas
69
16,1
12
17,3
Persistentes
30
7,1
]]>
23
76,6
Total
427
100,0
56
100,0
Al relacionar el uso de antimicrobianos con los resultados de las heces fecales (tabla 3) se encontró que de 55 pacientes con heces fecales positivas de E. histolytica, sólo en 1 se emitió el criterio clínico de amebiasis intestinal invasiva, que requirió tratamiento específico. Igualmente, aunque en menor cuantía, ocurrió con los resultados positivos de Giardia lamblia, que de 7 sólo fue tratado 1.
TABLA 3. Uso de antimicrobianos (antiprotozoarios) según resultado del examen de las heces fecales
Heces fecales positivas
No. de pacientes
Con antiprotozoarios, No. de pacientes
]]>
%
Sin antiprotozoarios, No. de pacientes
%
E. histolytica
55
1
1,8
54
98,2
G. lamblia
7
1
]]>
14,2
6
85,8
Subtotal
62
2
3,2
60
96,8
Heces fecales negativas
365
0
]]>
0
365
100,0
Total
427
2
0,5
425
99,5
En relación con los resultados de los coprocultivos y el uso de antimicrobianos (tabla 4) se constató que, de 118 realizados, fueron positivos de entero-patógenos en 56 pacientes (47,4 %), de los cuales se trataron 15 (26,8 %); mientras que de un total de 62 con resultados negativos, 33 recibieron tratamiento (53,2 %), lo que demuestra que el resultado de dichos exámenes no constituye el factor determinante en el empleo de estos medicamentos. No debe olvidarse que en nuestro medio obtenemos el resultado del examen microbiológico al quinto o sexto día de tomada la muestra y que generalmente no disponemos de recursos para estudiar todos los enteropatógenos. En nuestra serie, los gérmenes más comúnmente aislados fueron las Aeromonas y las Salmonellas, con predominio del uso de antimicrobianos contra las Shigellas (2 de 5 pacientes). En las infecciones enterales supuestamente bacterianas, el trimethoprim-sulfametoxazol resultó ser el antimicrobiano más utilizado.
TABLA 4. Uso de antimicrobianos según resultados de los coprocultivos
]]>
Coprocultivos positivos
No. de pacientes
Con antimicrobianos
%
Sin antimicrobianos
%
Aeromonas
32
8
25,0
24
]]>
75,0
Salmonellas
15
4
26,4
11
73,4
Shigellas
5
2
40,0
3
]]>
60,0
Plesiomonas
4
1
25,0
3
75,0
Subtotal
56
15
26,8
41
]]>
73,2
Coprocultivos negativos
62
33
53,2
29
46,8
Total
118
48
40,6
70
]]>
59,4
Podemos concluir que esos medicamentos se emplearon solamente en el 13,1 % de los pacientes ingresados, de los cuales sólo en uno de cada 10 aproximadamente se utilizaron con criterio de infección enteral, principalmente bacteriana.
DISCUSION
El Programa Global de Control de la Enfermedad Diarreica (CED) de la Organización Mundial de la Salud, en su estimado de morbilidad y estrategia para disminuir la mortalidad por los diferentes tipos de diarrea en la década del 90, señala que en las disentéricas y persistentes no basta sólo la terapia de rehidratación y la alimentación continuada para reducir la mortalidad, y que para lograr una terapéutica efectiva se requiere el empleo de antimicrobianos en las disentéricas y un régimen nutricional adecuado, y en algunos casos antimicrobianos, en las persistentes.4-6
El hecho de que en un solo paciente de nuestra casuística se emitiera el criterio clínico de amebiasis intestinal invasiva, se corresponde con el planteamiento de que la amebiasis no suele provocar EDA en los niños pequeños.7,8 El sobrediagnóstico de esa afección constituye una de las causas del uso innecesario de antimicrobianos en nuestro medio, en este caso antiprotozoarios, principalmente metronidazol, cuyo empleo se considera un factor de riesgo en la aparición de la diarrea persistente.6
Hoy en día existe consenso en cuanto a no tratar la amebiasis intestinal asintomática, no invasiva o luminal;9 mientras que los requisitos mínimos para el diagnóstico positivo de amebiasis intestinal invasiva son: cuadro clínico compatible (disentería con poca o ninguna fiebre y ligera afectación del estado general) y observación de trofozoítos hematófagos en el examen directo de heces fecales recién emitidas.10
La decisión de utilizar antimicrobianos sólo en 1 de cada 10 pacientes aproximadamente con criterios de infección enteral, sobre todo bacteriana, es un resultado relevante si se tiene en cuenta que la media mundial es de alrededor del 50 % de los niños tratados con fármacos que incluyen, la mayoría de ellos, algún o varios antimicrobianos en su formulación farmacéutica.11 El criterio clínico fue fundamental para su indicación, la positividad o negatividad de los coprocultivos y la positividad de los exámenes de heces fecales no resultaron determinantes y la totalidad de los afectados evolucionaron favorablemente.
SUMMARY
A study was carried out on the current state of the use of microbicidals in the Acute Diarrhea Service of the Southern Educational Children's Hospital at Santiago de Cuba, during the period between March and August 1992. The universe was integrated by 427 inpatients, of which only the 13,1 % required the use of these drugs: 9,4 % due to enteral infection, and 3,7 % due to bacterial extraenteral infection. More than the third part of the patients healed with continuous feeding and rehydration, mostly oral, and the persistent and dysenteric diarrheas conditioned most frequently its administration. The clinical criterion was determining in its indication.
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Recibido: 4 de septiembre de 1995. Aprobado: 11 de enero de 1996.
Dr. Enrique A. González Corona. Calle 10, Número 162-A, entre Aguilera y Ferández Marcané, reparto Santa Bárbara, municipio Santiago de Cuba, Santiago de Cuba, Cuba.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular del ISCM-SC.
Especialista de I Grado en Pediatría.
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