Con el objetivo de conocer la influencia de la medicación antiepiléptica sobre los resultados escolares se estudiaron 30 niños que padecen crisis epilépticas parciales y que asisten a escuelas primarias normales. En entrevista familiar se recogió: medicación antiepiléptica usada, dosis en sangre y resultados académicos del último curso escolar que se correlacionó con las variables estudiadas con el test de correlación múltiple. El 80 % (24 niños) recibió tratamiento en monoterapia y 6 (20 %) politerapia. La fenitoína correlacionó significativamente (p < 0,005) con los resultados escolares M. Existe relación de los niveles elevados de droga en sangre con los peores resultados académicos.
En los últimos años se ha estudiado el efecto de la terapéutica antiepiléptica sobre el rendimiento intelectual del paciente epiléptico. Se conoce que la fenitoína está asociada con un menor coeficiente de inteligencia (CI).1 El valproato y la carbamazepina son drogas con mínimo efecto sobre el CI.1 El fenobarbital tiene pocos efectos sobre la función cognitiva en niños, pero está relacionado con la aparición de problemas de conducta, al igual que la primidona que además provoca deterioro del CI. Los estudios con las succimidas han mostrado resultados contradictorios. El clonazepán daña la conducta y la función cognitiva, mientras que el clobazán afecta poco esta última.2
Motivados por estudiar la influencia de la medicación antiepiléptica sobre los resultados escolares en un grupo de niños epilépticos que asisten a escuelas nacionales de enseñanza primaria es que se decidió realizar el presente trabajo.
MATERIAL Y METODO
Grupo estudio
Constituido por 30 niños epilépticos con crisis parciales, con más de 1 año de evolución de la enfermedad, que cursan estudios en escuelas nacionales de enseñanza primaria y son atendidos en el Instituto de Neurología y Neurocirugía, con edades entre 5 y 12 años (Media= 8,7 años; DS=+/-1,9678). Catorce son hembras y 16 varones. Se excluyeron a los niños que tienen crisis generalizadas, retraso mental asociado con la enfermedad, que asisten a escuelas de enseñanza especial y tienen examen físico neurológico positivo o lesión focal demostrada en la etiología de la epilepsia.
Entrevista familiar
Se le realizó a los familiares de los niños y se obtuvo régimen medicamentoso: monoterapia o politerapia, medicamento(s) antiepiléptico y dosis usada. También se obtuvieron los resultados académicos del curso escolar anterior en forma de promedio, que se clasificaron en:
Excelente (E) 90-100 puntos promedio.
Muy bien (MB) 80-89,9 puntos promedio.
Bien (B) 70-79,9 puntos promedio.
Regular (R) 60-69,9 puntos promedio.
Mal (M)< 59,9 puntos promedio.
Cuantificación de drogas antiepilépticas
Se realizó en el Departamento de Bioquímica del INN por el método de cromatografía líquida de alta resolución, (HPLC), en ayunas y antes de la ingestión de la dosis de la mañana. Se consideraron como rangos óptimos para droga total:
Carbamazepina 5-10 mg/L ó mcg/L
Primidona 6-10 mg/L ó mcg/L ]]>
Fenitoína 10-20 mg/L ó mcg/L
Fenobarbital 20-50 mg/L ó mcg/L
Evaluación estadística
Se utilizó el programa computacional MICROSTA, donde se creó la base de datos y se relacionaron las diferentes variables mediante el test de correlación múltiple.
RESULTADOS
Los resultados escolares obtenidos en el último curso fueron: 5 niños (16,67 %) E, 10 (33,33 %) como MB, 6 (20,0 %) como B, 5 de R (16,67 %) y 4 (13,33 %) como M.
De los 30 niños estudiados 24 (80 %) recibían tratamiento en monoterapia y 6 (20 %) en politerapia. La figura 1 muestra el régimen de la medicación antiepiléptica y los resultados escolares. No se obtuvieron valores significativos de correlación.
Fig. 1
El 76,6 % (23 pacientes) lleva tratamiento con carbazepina, en 5 se asoció con otra droga. Las combinaciones que se usaron fueron carbazepina y valproato en 4 casos, y carbazepina y clobazán en 1. Seis de los pacientes utilizan valproato (20 %), 4 de ellos en politerapia. Tres tienen tratamiento con fenitoína (10 %) y 2 con fenobarbital (6,6 %), en uno de los cuales se usó combinado con diazepán. En la figura 2 aparece el tipo de medicamento usado y los resultados escolares; sólo se obtuvo correlación significativa entre los que usaban fenitoína y obtuvieron resultados M (p < 0,005).
Fig. 2
La cuantificación de droga antiepiléptica en sangre se le efectuó a 28 pacientes, pues 2 llevaban tratamiento con valproato que no se cuantifica por el método de HPLC. El 85,7 % (24 pacientes) tenían rangos normales, fue baja en 3 pacientes (10,7 %) y se encontró elevada en sólo uno (3,5 %). La relación entre los niveles de medicamento en sangre y los resultados escolares aparece en la figura 3, donde se obtuvo p < 0,025 entre los niveles elevados y los resultados R.
Fig. 3
DISCUSION
El efecto negativo de la asociación de drogas antiepilépticas sobre la función cognitiva está bien demostrado. 3,4Bourgeois, en su estudio, encontró que la politerapia es uno de los mejores predictores de CI bajo en estos pacientes.5Giordani, et al.6 coinciden con él. Otros demuestran el efecto negativo de la politerapia sobre la memoria.7
En este estudio se ha observado que se utiliza con frecuencia la combinación carbazepina-valproato. La adición de valproato al tratamiento con cabazepina aumenta los niveles del epóxido, metabolito responsable de cuadros agudos de intoxicación medicamentosa. Así lo demuestra el estudio de McKee, donde además se evaluó la función cognitiva antes de la introducción de valproato y después, en pacientes a los que se les administraba cabazepina. Este estudio no halló deterioro en la ejecución de éstos luego de introducir el valproato.8 Tal vez este hallazgo pueda ser la explicación de por qué en este trabajo, en el que la cabazepina-valproato es la combinación más usada, no se obtuvo correlación entre la politerapia y las dificultades escolares.
La fenitoína, al igual que lo muestran éste y otros estudios4,9 es una de las drogas que más efectos adversos tiene sobre el CI10 durante el tratamiento crónico, en ausencia de signos de toxicidad y a una concentración de droga normal. Para algunos autores este efecto desaparece luego de la reducción del tratamiento,10 mientras que para otros11 persiste. En cuanto a la carbazepina, su no relación con las dificultades escolares, demuestra que sigue siendo una de las mejores opciones en el tratamiento de los niños.11 La superioridad de la carbazepina sobre la fenitoína por sus menores efectos sobre la función cognitiva,12 para algunos autores se debe a sus diferencias bioquímicas, pues la fenitoína disminuye el nivel plasmático libre y total del triptófano y la carbazepina hace lo contrario. El triptófano se convierte en serotonina y ésta actúa sobre el humor. También la fenitoína tiene efectos mayores sobre el metabolismo del folato que la carbazepina y esto tiene implicaciones contrarias al humor y al conocimiento.12 ]]>
Es conocido que los efectos adversos del fenobarbital son mayores sobre la conducta5 que sobre la función cognitiva, no obstante estar también presentes.13
Bourgeois5 encontró una alta incidencia de droga elevada en rangos tóxicos en la serie de niños que tenían dificultades cognitivas. Existen trabajos en que se ha estudiado la influencia de la concentración de carbazepina sobre las funciones cognitivas en pacientes no epilépticos y se ha encontrado una influencia negativa con concentraciones elevadas. Las bajas concentraciones no guardan relación con disfunción cognitiva.14 También se ha tratado de establecer si las variaciones de su concentración durante el día, tienen repercusión sobre la función cognitiva,15 sin que se encuentren efectos sobre ésta.
SUMMARY
With the aim of knowing the influence of antiepileptic drug therapy on learning outcomes, 30 children with partial epileptic crisis that go to normal primary schools, were studied. These data were collected in family interviews: antiepileptic drug therapy used, dose in blood, and academic outcomes in the last school course correlated with the variables studied with the multiple correlation test. Twenty four children (80 %) received monotherapy treatment, and six (20 %) received politherapy. Phenytoin significantly correlated (p < 0.005) with M school outcomes. There is a relation of the increased drug levels in blood with the worst academic results.
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Recibido: 14 de diciembre de 1995. Aprobado: 11 de enero de 1996.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight. Santa Isabel número 138, entre Dos de Mayo y Manzanedas, Matanzas, Cuba.
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Especialista de I Grado en Neurología.
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Neurología.