Traslocación bacteriana: un problema para reflexionar

RESUMEN

INTRODUCCION

nuevo.

El fenómeno de TB ayuda a explicar la aparente paradoja entre la no localización de un foco séptico y el cuadro clínico de sepsis y/o fallo multiorgánico. Esta condición sirve para perpetuar o exacerbar la respuesta hipermetabólica e inmunoinflamatoria del organismo frente a un estímulo determinado y de esa manera contribuir al desarrollo de un estado séptico en pacientes sin evidencias microbiológicas de infección.³

Hay enfermos a los que se les diagnostica endotoxemia en infecciones producidas por gérmenes grampositivos y/o hongos sin que se le aíslen gérmenes gramnegativos.^4,5 Se plantea que esto se debe a la traslocación de la endotoxina del tractus digestivo cuando está interrumpida la integridad morfológica y/o funcional de la mucosa intestinal, con alteración de su efecto protector que es consecuente en algunos casos, al fenómeno de isquemia-reperfusión de la circulación esplácnica. A pesar de estas consideraciones este proceso todavía se considera polémico en humanos.^6-8

El shock hemorrágico,^9,10 la malnutrición,¹¹ la inmunosupresión, la terapia con antibióticos de amplio espectro y el crecimiento bacteriano consecuente, las enfermedades malignas,² el quemado¹² y el politraumatizado^13,14 son entidades que pueden predisponer a esta condición.

Otras causas en las que se reporta es en los pacientes que presentan obstrucción de las vías biliares extrahepáticas, porque se ha demostrado que la ausencia de bilis promueve la traslocación de las bacterias de su habitat normal¹⁵ y en los operados de enfermedad de Crhon.¹⁶ Es una frecuente complicación de la hepatectomía en su estadio inicial y su incidencia es proporcional a la cantidad de tejido hepático seccionado.¹⁷ También se describen casos en los pacientes afectados por hipertensión portal aguda o crónica.¹⁸

Recientemente se ha demostrado en neonatos prematuros y/o enfermos un fenómeno de traslocación espontánea, responsable del desarrollo de una sepsis sistémica que puede producir una elevada morbilidad y mortalidad^19,20 y en el transcurso de la enterocolitis necrotizante en este grupo de riesgo.³

Se reporta TB en pacientes con enfermedades malignas, como por ejemplo en el cáncer y se considera que es responsable de algunos síntomas que incluyen la fiebre, en muchas ocasiones de origen desconocido que se presenta en esos enfermos.²¹ La hipótesis de que el proceso de TB desempeña un papel central en la patogenia del infarto del intestino adquiere cada vez mayor valor.²²

La integridad funcional y estructural de la barrera intestinal es la manera ideal de prevenir el fenómeno de TB. El mecanismo principal de su protección es la microflora en sí, esto se traduce mediante el fenómeno de colonización-resistencia, que es el término utilizado para describir la función de la microflora intestinal en prevenir el sobrecrecimiento de gérmenes patógenos. Se conoce que las bacterias gramnegativas y aerobias grampositivas se encuentran próximas al epitelio del intestino, para formar una barrera que limita la adherencia de los gérmenes que pueden traslocar la mucosa, la cual se pierde cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro. Esto condiciona la adherencia a las células epiteliales de los microorganismos potencialmente patógenos, con el consecuente paso entre los enterocitos y su presencia en la lámina propia. ]]> Otros aspectos que protegen contra TB es la peristalsis intestinal, porque previene la estasis prolongada de las bacterias en el lumen del intestino y el moco intestinal, pues evita la adherencia de los microorganismos y se asocia a su eliminación un aumento del número de bacterias que se adhieren directamente al enterocito.

La exacta función del sistema linfoide asociado con el intestino (GALT) en la prevención de la traslocación no está definida.² Actualmente se plantea que la inmunoglobulina A (IgA) que se encuentra en la mucosa intestinal, evita que las bacterias se adhieran al epitelio porque se une a ellas y las bloquea.²³ Sin embargo, en pacientes con déficit selectivo de IgA no se reporta incremento de la infección intestinal, y se compensa esto con un incremento de IgM.

Se considera que la bilis interviene en la prevención del escape de las endotoxinas del intestino, ya que forma al unirse un complejo insoluble parecido al detergente que evita la adherencia de las toxinas al epitelio intestinal. A pesar de todos estos mecanismos fisiológicos de protección contra la TB, un grupo de endotoxinas pueden invadir los nódulos linfáticos intestinales y entrar en la circulación portal. En situaciones normales las células del sistema reticuloendotelial y las de Kuffer evitan su diseminación sistémica, lo que queda interrumpido cuando hay un factor que afecta la respuesta al aclaramiento de éstas.²

En los pacientes críticamente enfermos existen factores fisiopatológicos que favorecen la TB dentro de los que se encuentran la ruptura del balance ecológico de la flora intestinal por utilización de antibióticos de amplio espectro, la alteración morfológica y estructural del intestino asociada con una alteración de la respuesta inmune del paciente y al incremento de la permeabilidad de la mucosa intestinal.²⁴

Una manera de evitar la TB en pacientes graves y disminuir el riesgo del fallo multiorgánico es manteniendo el estado nutricional del enfermo de forma adecuada mediante una alimentación enteral²⁵ con aporte de glutamina, aminoácido esencial necesario para la recuperación estructural del intestino,²⁶ que no se oferta mediante la alimentación parenteral.²⁷ Los pacientes tratados con alimentación parenteral están predispuestos a que los microorganismos transloquen el intestino, porque condiciona la atrofia de las vellosidades intestinales con disminución de la producción de IgA,²⁸ del flujo sanguíneo mesentérico, de las secreciones intestinales, y de la mucina. También se produce un aumento de los niveles de hormonas que se liberan durante el estrés, lo que aumenta el daño hístico.²⁹

En este grupo de pacientes puede aparecer edema intestinal secundario a una hipoalbuminemia con aumento de la permeabilidad capilar, al que se le asocia un íleo paralítico en dependencia de la enfermedad de base. Esto condiciona un aumento del número de bacterias en el lumen intestinal con un mayor riesgo de TB.² También puede existir una modificación en el pH gástrico con una colonización patógena consecuente por la utilización de bloqueadores H2 en la prevención y/o tratamiento de la úlcera de estrés. Actualmente se considera que su manejo eficaz no es mediante la utilización de medicamentos, como el sucralfate o antagonistas de las prostaglandinas, sino con una alimentación enteral adecuada.²⁸

Un elemento que se debe tomar en consideración en la patogenia de la TB, es la inadecuada perfusión hística que puede existir al nivel del tractus intestinal independientemente de la causa, porque produce una ruptura en la relación entre el oxígeno liberado y el necesitado por los tejidos. Esto se encuentra en dependencia del tiempo de duración de la isquemia,³⁰ ya que existe fisiopatológicamente un aumento de la resistencia vascular mesentérica con vasoconstricción, que rompe el equilibrio de la barrera intestinal y facilita el paso de las bacterias y endotoxinas al torrente circulatorio. El daño desencadena una respuesta inflamatoria descontrolada lo que condiciona la liberación de mediadores endógenos como el Interleucin - 1 (IL-1). Interleucin - 6(IL-6) y el factor de necrosis tumoral (FNT) que pueden predisponer la evolución del enfermo hacia el fallo multiorgánico.^31-34

El impacto de la isquemia en la patogenia del daño hístico está bien establecido, pero el papel que desempeña la reperfusión cuando se restablece el flujo sanguíneo es de mayor importancia. Esto se debe a que se produce un gran daño en la microcirculación con pérdida de la integridad del endotelio celular y manifestaciones de daño a los tejidos. Durante el fenómeno isquemia/reperfusión la pérdida de energía causada por la hipoxia produce alteraciones en el transporte activo del sodio y del potasio a través de las membranas, con deformidades en las células endoteliales y la consecuente hemoconcentración, microtrombosis y estasis, lo que disminuye la perfusión capilar. En la reperfusión, la producción de radicales superóxidos libres a través de la estimulación de la hipoxantina y la peroxidación lipídica pueden activar a los leucocitos polimorfonucleares, los cuales liberan algunos mediadores como los leucotrienos y el factor activador de plaquetas. Estos aumentan la permeabilidad microvascular seguido de edema intersticial y producen elevación de la presión hística, incrementando el daño hístico.^35,36 También se ha demostrado que durante la isquemia/reperfusión se estimula la fosfolipasa A2 intestinal que potencializa la lesión celular por activación de los metabolitos del ácido araquidónico y la liberación de sus potentes mediadores.³⁷ El aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal se produce por la interacción entre la disminución de la perfusión hística y la acción del lipopolisacárido de las bacterias, por lo que la perfusión adecuada es necesaria pero no suficiente para evitar este fenómeno.³⁸

Después del daño hístico existen alteraciones en el sistema de células mielopoyéticas que se reflejan por la disminución de la liberación del factor estimulador de colonias, de la quimiotaxis y de la actividad bactericida de los neutrófilos.¹ Estas alteraciones preceden a la sepsis que puede aparecer en los días siguientes.

La administración del factor estimulador de colonias tiene un efecto citoprotector, porque evita la TB a través de la estimulación de la producción de la prostaglandina E (PGE), a la que se atribuyen los siguientes efectos: aumento del flujo sanguíneo y del moco intestinal, del bicarbonato y del monofosfato de adenosina.³⁹ ]]> El monitoreo del pH por tonometría se utiliza en la actualidad para evaluar el seguimiento y pronóstico del paciente crítico. Se toma como parámetro en la evolución hemodinámica del enfermo, pues refleja el estado de perfusión esplácnica y la oxigenación de los tejidos. Actualmente se recomienda mantener el pH gástrico mayor o igual a 7,35 para evitar el fenómeno de TB.^40,41

Este fenómeno se reporta en el paciente crítico una vez que está establecido el daño al nivel hístico a partir de casos diferentes,⁴² pero lo más importante es su prevención, la cual se logra manteniendo un equilibrio entre el flujo esplácnico, la integridad funcional y estructural del intestinal,² no asociado con un balance ecológico intestinal y la conservación del estado inmune del paciente²⁴ como medidas necesarias para evitar la evolución del enfermo hacia el fallo multiorgánico y la muerte.

SUMMARY

Key words: BACTERIA/physiology; INTESTINAL MUCOSA/microbiology; SEPTICEMIA; MULTIPLE ORGAN FAILURE; SPLANCHNIC CIRCULATION.

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Dra. Vivian R. Mena Miranda. Calle 15 No. 1209, entre 18 y 20, El Vedado, municipio Plaza de la Revolución, La Habana 4, Ciudad de La Habana, Cuba.

1. Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista. Jefa del Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Instructora del Departamento de Pediatría de la Facultad "General Calixto García", ISCM-Habana.
2. Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Jefe del Departamento de Pediatría de la Facultad "General Calixto García", ISCM-Habana. Profesor Auxiliar.
3. Especialista de I Grado en Pediatría. Médico Intensivista. Hospital Pediátrico Docente "Cerro".
]]> ]]> 1966 116 523-8 1992 7 101-7 1994 396 ^s(Suppl) ^s(Suppl) (Suppl) 33-6 1995 71 71-8 1991 99 169-75 1993 18 853-7 1993 218 321-6 1994 15 207-12 1990 211 263-8 1994 89 859-62 1990 211 560-8 1993 21 50-4 1994 42 1-8 1993 34 386-9 1992 38 305-10 1992 16 777-81 1992 127 1101-6 1994 20 264-6 1994 63 327-33 1993 205 140-4 1994 21 857-65 1994 15 298-305 1992 42 387-400 1992 23 217-44 1992 7 17-22 1993 121 800-10 1992 7 17-22 1992 7 50-7 1993 128 178-84 1994 38 626-39 1993 155 2861-3 1992 216 117-31 1992 216 111-6 1990 107 335-41 1993 106-24 1991 69 1051-5 1993 113 184-93 1993 21 4-8 1994 220 68-76 1993 104 225-9 1992 20 451-37 1992 127 893-7