La mayoría de los pacientes con fibrosis quística presentan una insuficiencia exocrina de la función pancreática que entraña trastornos digestivos complejos. Se estudian 8 pacientes entre 1 y 12 años con el diagnóstico de fibrosis quística. Se les realizó enzimas pancreáticas en suero, electroforesis de proteínas y marcadores virales de la hepatitis B y C. También se les efectuó ultrasonido abdominal, gammagrafía esofágica, hepática y biliar. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron la esteatorrea, cólicos abdominales y hepatomegalia. Se encontró la lipasa aumentada en suero en 2 pacientes con suficiencia pancreática y las transaminasas normales en todos ellos. Las manifestaciones hepáticas estuvieron presentes en 3 pacientes y el reflujo gastroesofágico y el prolapso rectal en 2, respectivamente. Se observó que el control terapéutico de estas manifestaciones reportan un buen estado nutricional y mejor calidad de vida.
Palabras clave: FIBROSIS QUISTICA/complicaciones; HIGADO/enzimología; PANCREAS/enzimología; AMILASAS/sangre; LIPASAS/sangre; ELECTROFORESIS; IONTO-FORESIS; ELECTROFORESIS DE LAS PROTEINAS SANGUINEAS; SUDACION.
INTRODUCCION
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad autosómica recesiva común y grave. La incidencia varía entre las diversas poblaciones, es más común entre caucasianos de ancestro europeo y poco común entre orientales y negros africanos. Aún cuando la tríada clínica clásica de la FQ comprende la enfermedad pulmonar, de las glándulas sudoríparas y del páncreas, esta afección es en realidad multisistémica con efectos patológicos en una amplia gama de órganos que poseen tejido epitelial que incluye el tractus gastrointestinal. Se considera existe una alteración de una proteína reguladora de conductancia transmembrana (CFTR), que es un canal de cloruro inducido por un AMP cíclico que se encuentra normalmente en la porción apical de la mayoría de las células epiteliales.1
Se plantea que el 85 % de los pacientes con FQ presentan insuficiencia pancreática y se sugiere que los factores genéticos influyen en el grado de enfermedad pancreática y su ritmo de progreso; ha sido comprobado que existe una gran correlación con la presencia de la mutación más común DELTA F508, dado que el 99 % de los casos homocigotos para dicha mutación tenían insufiencia pancreática.2
En más del 90 % de los pacientes con FQ el desenlace de la enfermedad depende de las complicaciones pulmonares, aunque parece existir una asociación directa entre el grado de desnutrición y la gravedad de la enfermedad pulmonar, y se ha reconocido que los pacientes con insuficiencia pancreática tienen una mayor supervivencia.3 Parece que las manifestaciones digestivas de la FQ y las carencias nutricionales ocupan un lugar determinante en la supervivencia y en una mejor calidad de vida. Esto conduce a una actitud terapéutica más específica sobre el plano digestivo y nutricional, lo cual trae como consecuencia una mejoría constante de esperanza de vida y por eso debemos profundizar en estos aspectos.
MATERIAL Y METODO
Se estudiaron 8 pacientes diagnosticados de FQ en el Servicio de Respiratorio, durante sus ingresos o por consulta externa en el Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez" durante un período de 2 años. El diagnóstico se realizó por manifestaciones clínicas, electrólitos en el sudor por iontoforesis y estudio genético.
La edad osciló entre 1 y 12 años, las manifestaciones clínicas se obtuvieron de las historias clínicas durante sus ingresos o durante las consultas externas de seguimiento de FQ (establecidas). A todos los pacientes se les realizó determinación de enzimas hepáticas (TGP, TGO, GGT), marcadores virales de la hepatitis B y C y enzimas pancreáticas en suero (amilasa y lipasa).
Se estudiaron mediante ultrasonido abdominal, gammagrafía esofágica con tecnecio radiactivo a todos los pacientes. A 2 pacientes se les realizó esofagoscopia con biopsia de mucosa esofágica. Se realacionaron los resultados obtenidos con las manifestaciones clínicas y se analizó la evolución de los pacientes, después de adaptar actitudes terapéuticas para controlar las alteraciones digestivas encontradas.
RESULTADOS
Se estudiaron 8 pacientes de 1 a 12 años de edad, diagnosticados de FQ; 7 tenían la mutación Delta F 508 homocigótica,4 heterocigótica3 y un paciente tenía otra mutación que no pudo ser determinada técnicamente. A un solo paciente se le realizó el diagnóstico tardío a los 4 años.
De los 8 pacientes 5 tenían manifestaciones clínicas, digestivas y respiratorias y 3 sólo manifestaciones respiratorias. El estado nutricional en 6 era normal y 2 tenían afectación nutricional (tabla 1).
TABLA 1. Características evaluadas en 8 pacientes con FQ
No. de Pacientes
Edad en años
Sexo
Mutación genética
Edad al diagnóstico
Formas clínicas
Estado nutricional ]]>
P/T
1
MRH
12/4/12
M
Delta
F508
6 meses
Respiratorias
Digestivas
Nutricionales
10 p
2
AAP
4/10/12
F
Delta
F508
4 meses
Respiratorias
25 - 50 p
3
IRH
1/11/12
F
Delta
F508
5 meses
Respiratorias
Digestivas
75 p
4 ]]>
MSH
2/5/12
M
Delta
F508
4 meses
Respiratorias
Digestivas
50 p
5
DRC
3/5/12
F
Delta
F508
5 meses
Respiratorias
50 - 75 p
6
GMP
4
F
Delta
F508
1 1/2 años
Respiratorias
Digestivas
10 p
7
OFP
11/4/12
F
Otra
4 años
Respiratorias
50 p
8
MVC
5/4/12
F
Delta ]]>
F508
7 meses
Respiratorias
Digestivas
3 - 50 p
En la tabla 2 se observa que la esteatorrea y los cólicos abdominales estuvieron presentes en los 5 pacientes que tenían manifestaciones digestivas. La hepatomegalia se presentó en 3 de ellos,1 con una cirrosis hepática nodular. El prolapso rectal, reflujo gastroesofágico y síndrome de obstrucción intestinal distal se vio en 2 pacientes respectivamente. Todos los pacientes tenían enzimas hepáticas normales, los marcadores virales fueron positivos para el virus B de la hepatitis en los pacientes 1 y 7. La lipasa en suero estuvo elevada en los pacientes 2 y 5 y la amilasa fue normal en todos los pacientes.
TABLA 2. Manifestaciones digestivas
1
2
3
4
5
]]>
6
7
8
T
Esteatorrea
+++
-
+++
+++
-
]]>
+++
-
++
5
Prolapso rectal
-
-
++
-
-
]]>
-
-
++
2
Cólicos
+++
-
++
+
-
]]>
+++
-
++
5
Síndrome obstrucción intestinal distal
++
-
-
-
-
]]>
++
-
-
2
Hepatomegalia
+++
-
++
+++
-
]]>
-
-
-
3
Vómitos
-
-
-
+
-
]]>
-
-
+
2
Reflujo gastroesofágico
-
-
-
+
-
]]>
-
-
+
En la tabla 3 se muestra que la gammagrafía hepatobiliar fue normal en todos los pacientes y el ultrasonido abdominal mostró hepatomegalia con ecogenicidad aumentada en los pacientes 1, 3 y 4; coincide con los pacientes con hepatomegalia al examen físico. El páncreas se muestra aumentado en el paciente número 1 que presenta manifestaciones digestivas marcadas y en la paciente número 7 que no tiene manifestaciones digestivas. La vesícula pequeña se vio en los pacientes 4 y 6, ambos con manifestaciones digestivas.
TABLA 3. Resultados ecográficos y gammagráficos en 8 pacientes con FQ
La gammagrafía esofágica mostró reflujo gastroesofágico con broncoaspiración en 2 pacientes.
Evolutivamente el paciente 1 fallece por sus manifestaciones respiratorias, aunque su desnutrición crónica y sus manifestaciones digestivas influyeron en su evolución. A pesar de la cirrosis hepática nodular, las pruebas funcionales siempre fueron normales en este paciente.
Los pacientes 2, 5 y 7 no tuvieron manifestaciones digestivas durante los 2 años de evolución y su peso para la talla se mantuvo por encima del 25 percentil, con tallas para las edades normales. En la paciente 3 con tratamiento nutricional y enzimático desaparecieron los síntomas digestivos con un buen estado nutricional; la hepatomegalia disminuyó de tamaño y sus manifestaciones respiratorias mejoraron de forma notable. En el paciente 4 con tratamiento nutricional y enzimático desaparecieron las manifestaciones digestivas y éste alcanzó un buen estado nutricional, pero la hepatomegalia aumentó. Se le realizó biopsia hepática que mostró fibrosis e infiltración grasa.
En la paciente 6 con tratamiento, mejoraron notablemente sus manifestaciones digestivas, aunque a veces presentaba cólicos, su estado nutricional es bueno y tiene una talla para la edad en 90 percentil, aunque el peso para la talla es de 10 percentil. La paciente 8 resultó ser la de más difícil control, pues sus procesos infecciosos respiratorios agudos influyeron en el apetito, mantuvo un estado nutricional deficiente, con un peso para la talla en 3-10 percentil, lo cual también influía en sus problemas respiratorios.
DISCUSION
En nuestro trabajo encontramos 3 pacientes con suficiencia pancreática, 2 de ellos con la mutación Delta F 508 y uno de ellos es homocigótica para la mutación. Se ha señalado que esta mutación se asocia hasta con el 99 % a la insuficiencia pancreática; además se plantea que el 85 % de los pacientes con FQ desarrollan insuficiencia pancreática.2,4,5 ]]>
Se ha observado que en la supervivencia del paciente influyen múltiples factores, dentro de éstos se encuentran: un tratamiento adecuado de los problemas respiratorios, pacientes con suficiencia pancreática o adecuado control de su insuficiencia pancreática con una adecuada nutrición e infección por Pseudomona aeruginosa temprana.6,7 En nuestro trabajo observamos que el paciente 1 que falleció tenía pobre nutrición con manifestaciones clínicas respiratorias y digestivas importantes e infección por Ps. aeruginosa mantenida. Además, los pacientes 3, 4 y 6 con tratamiento adecuado, mejoraron tanto desde el punto de vista pulmonar como nutricional.
Durie2 plantea que el prolapso rectal se muestra en los primeros años de vida y que el reflujo gastrointestinal aparece más frecuentemente después de los 10 años; que los pacientes con FQ presentan pirosis y regurgitaciones en más del 20 % y esofagitis en más del 50 %, con síntomas respiratorios prominentes. Stanley5 observó en sus trabajos que el 20 % de los pacientes con FQ presentó prolapso rectal. En nuestros pacientes el prolapso se presentó en los primeros años y se corrigió con dietas adecuadas y un aporte de enzimas pancreáticas suficiente. El reflujo se presentó en pacientes de menos de 10 años, pero se trata de una casuística pequeña.
En la actualidad se trabaja buscando tratamientos efectivos para los problemas hepatobiliares de los pacientes con FQ como son el ácido ursodeoxycolic para la colestasis crónica, así como la terapia génica del epitelio de vías biliares, 8,9 los cuales parecen ser prometedores para aquellos pacientes con complicaciones hepáticas.
SUMMARY
Most of the patients suffering from cystic fibrosis present an exocrine insufficiency of the pancreatic function leading to complex digestive disorders. 8 patients between 1 and 12 years old with the diagnosis of cystic fibrosis are studied. Pancreatic enzymes in serum, protein electrophoresis, and viral markers of hepatitis B and C were carried out. Abdominal ultrasound, esophageal, hepatic and biliary gammagraphy were also performed. The most frequent clinical manifestations were steatorrhea, abdominal colics and hepatomegalia. Augmented lipase in serum was found in two patients with pancreatic sufficiency, whereas transaminases were normal in all of them. 3 patients showed clinical manifestations and 2 had gastroesophageal reflux and rectal prolapse, respectively. It was observed that with the therapeutic control of these manifestations a good nutrional status and a better quality of life are reported.
Weber AM, Lenaerts C, Roy CC. Mucoviscidosis. En: Navarro J, Schmitz J. Gastroenterologie pediatrique. Paris: Medicine Sciences Flammarion, 1987:343-58.
Durie PR. Fibrosis cística: complicaciones gastrointestinales y hepáticas y su tratamiento. Seminarios Internacionales en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. 1993;2:3-10.
Goodchild MC, Dodge JA. Cystic fibrosis. Manual of Diagnosis and management. 2. ed. Bailliére Tindall, 1985.
Kerem E, Corey M, Kerem B, Rommens J, Markiewicz D, Levinson H, et al. The relation between genotype and phenotype in cystic fibrosis. Analysis of the most common mutation Delta F508. N Engl J Med 1990;323:1517-22.
Stanley BF. Clinical management of pulmonary disease in cystic fibrosis. Lancet 1993;341:1070-4.
Vázquez C, Idigoras G, Galardi MS, Municio MA, Aramburo N, Astigarraga I, et al. Aumento de la supervivencia en niños con fibrosis quística. An Esp Pediatr 1990;32(5)407-12.
Chazalette JP. Nutrition and physical exercise. Lectures of the International Symposium. Copenhague, June 1991. Series in Gastroenterology (2):53-6.
Galabert C, Montet JC, Lengrand D, Lecuire A, Sotta C, Figarella C, et al. Effects of ursodeoxycholic acid on liver function in patients with cystic fibrosis and chronic cholestasis. J Pediatr 1992;121(1):138-41.
Yang Y, Raper SE, Cohn JA, Engelhard JF, Wilson JM. An approach for treating the hepatobiliary disease of cystic fibrosis by somatic gene transfer. Proc Natl Acad Sci USA 1993;15:(10)::4601-5.
Recibido: 31 de octubre de 1995. Aprobado: 21 de marzo de 1996.
Dra. Eloísa Martí Castelló. Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez", Avenida 31 y 76, municipio Marianao, CP 11 400, Ciudad de La Habana, Cuba.
Especialista de II Grado en Pediatría. Servicio de Respiratorio. Asistente del ISCM-H.
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Servicio de Gastroenterología. Instructora del ISCM-H.
Especialista de II Grado en Gastroenterología. Jefe del servicio de Gastroenterología. Asistente del ISCM-H.
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular del ISCM-H. Consultante del Servicio de Respiratorio.
Especialista de I Grado en Imagenología. Servicio de Imagenología.