0034-7531 0034-7531 S0034-75311997000100007 Cuba 00 04 1997 00 04 1997 69 1 48 55

Trastornos motores del sistema biliar en la infancia. Presentación de 5 pacientes Dr. Arturo Delgado Delgado,1 Dr. Angel Elizechea Hernández,2 Dra. Aleida Pacheco Puchades3 y Dra. Xiomara Díaz Pérez3

RESUMEN

En la infancia el dolor abdominal recurrente es muy frecuente, y en algunas ocasiones no es posible encontrar la causa. Con el propósito de elucidar en parte este problema, se decidió estudiar los trastornos motores del sistema biliar en la infancia como posibles causas de estos cuadros. Se realizó un estudio prospectivo en el Hospital Pediátrico Docente "San Miguel del Padrón", de 1989 a 1994 de todos aquellos niños con dolor abdominal recurrente y sin una causa específica. Se usó ultrasonografía y colecistografía oral con vaciamiento cronometrado y se encontraron 5 pacientes en quienes se pudo realizar esos diagnósticos. El más frecuente fue la vesícula biliar hipertónica e hipercinética en 2 pacientes a quienes se les efectuó una colecistectomía; el resto tuvo una evolución satisfactoria sin intervención quirúrgica. Se sugiere debido a los resultados obtenidos, que estos trastornos deben ser tenidos en cuenta en el estudio de pacientes con dolor abdominal recurrente.

Descriptores DeCS: DISCINESIA BILIAR/diagnóstico; DISCINESIA BILIAR/terapia; DOLOR ABDOMINAL/etiología; ULTRASONOGRAFIA; COLECISTOGRAFIA; VACIAMIENTO VESICULAR; ENFERMEDADES DE LA VESICULA BILIAR.

INTRODUCCIÓN

En la literatura médica están bien definidas algunas enfermedades de la vesícula biliar en la infancia como: distensión aguda con acumulación líquida, colecistitis acalculosa y colelitiasis tanto de origen hemolítico o no hemolítico.1

La inflamación de la vesícula biliar sin cálculos raramente diagnosticada en el pasado, está siendo reconocida cada vez más hoy en día. Esta colecistitis no calculosa suele presentarse más frecuentemente asociada con otras enfermedades tales como: septicemia, fiebre tifoidea, infección por salmonella, giardiasis, neumonía y otitis media; pero también se puede presentar independientemente de éstas.1

Las colecistitis no calculosa tanto aguda2 como crónica3 han sido bien documentadas; a esta última en particular se le han atribuido múltiples causas, entre ellas los trastornos funcionales que provocan alteraciones orgánicas como trastornos motores del sistema biliar (discinesia).3,4

Los trastornos funcionales del sistema biliar se refieren por lo común de forma independiente bajo la designación de discinesia, distonía o disinergia.5 En realidad estos términos no son totalmente sinónimos. Discinesia implica trastornos en la evacuación del árbol biliar; distonía se refiere a los trastornos del tono y disinergia significa trastornos en la coordinación de los diversos segmentos del sistema biliar.5

Es bien conocido que la forma y volumen de la vesícula biliar en estado de ayuna y su velocidad de vaciamiento tras una comida grasa, refleja la coordinación y el grado en el que los diversos factores que controlan la corriente de bilis en el árbol extrahepático actúan de forma equilibrada; así por tanto estos patrones proporcionan unas bases para establecer un funcionamiento normal y anormal.5

Se considera que la vesícula biliar tiene un tono normal cuando es de forma de pera o higo y tiene un volumen de 32 más-menos 5 mL; la contractibilidad y la actividad cinética es normal cuando el volumen de la vesícula biliar se reduce en el 50 % a los 15 min y en el 75 % a los 60 min de la comida grasa.5 Pomeranz6 en su estudio de colecistografía cuantitativa, encontró un tiempo normal de 19,1 min caso límite máximo para el vaciamiento de la vesícula en el 50 %.

El drenaje biliar cronometrado es un método adicional utilizado por varios autores para identificar las aberraciones motoras del sistema biliar.6-9

Las expresiones clínicas de los trastornos motores del sistema biliar muestran variaciones considerables en grado e intensidad; entre las manifestaciones atribuidas a estas alteraciones están:

    ]]> Dolor del epigastrio y/o hipocondrio derecho.
  1. Fenómenos dispépticos.
  2. Intolerancia a las comidas frías y grasas.5,10
El tratamiento de estas afecciones tiene sus bases generales y variaciones de acuerdo con la afección de que se trate, y se utilizan como tratamiento además de las medidas higiénicas y dietéticas según el caso; antiespasmódicos, sedantes y en ocasiones antibioticoterapia; así como el tratamiento quirúrgico (colecistectomía) en los casos de:
  1. Colecistitis crónica asociada.
  2. Colecistosis.
  3. Síndrome del cístico.
  4. Colecistopatías hipertónica, en casos de que no mejore el dolor con tratamiento médico.10
En la práctica médica es frecuente encontrar niños que vienen padeciendo de dolor abdominal recurrente durante varios años y que no se les halle algunas causas específicas que produzcan este síntoma, por ser estos trastornos motores del sistema biliar posibles causas de este dolor abdominal recurrente en la infancia; a lo igual que lo son en la adultez, y no son considerados con responsabilidad etiológica por la casi ausencia de publicaciones a este respecto en estas edades.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo desde 1989 hasta 1994 en nuestro centro Hospital Pediátrico Docente "San Miguel del Padrón", de todos aquellos niños que mostraban síntomas fundamentales de dolor abdominal recurrente y/o trastornos dispépticos y que en su estudio habitual no se les había detectado causa específica de estos síntomas. Iniciamos nuestra valoración con ultrasonido, realizado en la mayoría de las ocasiones con la presencia del autor; en este ultrasonido de la vesícula biliar se precisó: dimensiones, forma y alteraciones orgánicas de ésta: en ayunas; a continuación se le efectuó a cada paciente un vaciamiento cronometrado con control ultrasonográfico, y se le midió la vesícula en su diámetro transversal y sagito-oblicuo a los 15-19 min de la comida grasa y a la hora y se tomaron las medidas en ayunas como base de su volumen y las variaciones encontradas en las diferentes medidas a los 15 min y a la hora como variaciones de su volumen; la sospecha de algunos de estos trastornos se estableció cuando sus medidas no se correspondían aproximadamente con las variaciones de los pacientes en su volumen establecido por varios autores5,6 y la colecistografía oral, y de acuerdo con estos resultados se les realizó o no una colecistografía oral cronometrada y se les midió el volumen de la vesícula por el método descrito por Siffert;5 así como se le prestó gran atención a la forma en ayunas y a su vaciamiento cronometrado. Se realizó el drenaje biliar cronometrado cuando se sospechó enfermedad de Oddi.

Se utilizaron gráficos para la presentación de los 5 casos diagnosticados que mostraban algunos de estos trastornos motores del sistema biliar, en los cuales se estudian diferentes variables como: edad, sexo, síntomas principales, tipo de trastorno motor del sistema biliar y tratamiento.

RESULTADOS

A continuación presentamos los datos más sobresalientes encontrados en nuestro estudio en relación con 5 pacientes diagnosticados de mostrar algunos de los trastornos motores del sistema biliar; resumidos en las siguientes figuras, las cuales se tomaron como base para el análisis y discusión de nuestros resultados. ]]> Al realizárseles a estos pacientes ultrasonido cronometrado como medio básico diagnóstico para decidir realizar otros medios más complejos, se pudieron detectar alteraciones de la vesícula biliar, en cuanto a su tono y vaciamiento, que posteriormente se comprobaron y ampliaron con la colecistografía oral cronometrada y se estableció su volumen por el método descrito por Siffert.5

En nuestros pacientes el volumen de la vesícula biliar estuvo disminuido, es decir por debajo de 27 mL en 2 de ellos a quienes conjuntamente por este dato y por la forma elongada de la vesícula en ayunas, con su región infundibular bien delineada como han planteado algunos autores9,11 se les diagnosticó vesícula biliar hipertónica, las que también tuvieron vaciamiento disminuido al igual que en el resto de los pacientes; y uno de ellos tuvo otro trastorno del tono de las paredes de la vesícula biliar, en esta ocasión en lugar de un aumento, una disminución de dicho tono, es decir una hipotonía. En los otros 2 restantes se diagnosticó una vesícula normotónica-hipocinética y una hipertonía del esfínter de Oddi, que condicionaba una vesícula hipocinética, es decir una disinergia respectivamente. En estos 2 últimos pacientes fue necesario realizarles un drenaje biliar cronometrado con el propósito de definir diagnóstico, pues en la colecistografía oral cronometrada sus vesículas tenían un tono normal y un vaciamiento disminuido, y se verificó en 1 paciente una disminución en el flujo de bilis B; o sea, menos de 40 mL y un tiempo de flujo de bilis B de más de 30 min, y se demostró la disminución en el vaciamiento sin otras alteraciones, por lo que se le diagnosticó a este paciente una vesícula hipotónica-hipocinética. El otro niño en su drenaje biliar, mostró un tiempo de latencia del esfínter de Oddi de más de 12 min (normal de 2 a 12 min) con una disminución en el flujo de bilis B y un tiempo de flujo de bilis B mayor de 30 min, lo que expresa una disminución en el vaciamiento por espasmo de dicho esfínter (hipertonía), lo que expresa la disinergia referida anteriormente (figura 1).

Figura 1
Fuente: Historia clínica.
FIGURA 1. Trastornos motores del sistema biliar.

Como se puede observar en la figura 2 donde relacionamos las diferentes edades con el sexo, ninguno de nuestros casos tuvo menos de 5 años de edad y 3 de ellos estaban en el grupo de mayores de 10 años y los 2 restantes en el grupo de 5 a 10 años. El sexo femenino fue el de mayor predominio (4 pacientes) y sólo 1 en el masculino, que se presentó en el grupo de más de 10 años; los restantes pacientes femeninos se distribuyeron por igual en los otros 2 grupos de edades.

Figura 2
Fuente: Historia clínica.
FIGURA 2. Grupo de edades/sexo.

Los síntomas fundamentales en estos niños, que estuvieron presentes en todos ellos y fueron el motivo de inicio de este estudio refieren al dolor abdominal recurrente, que presentó variaciones entre ellos en relación con la localización del dolor, dependió del tipo de trastorno motor que tuvo el paciente; así vemos que en los 2 pacientes con vesícula hipertónica el dolor estuvo localizado en el epigastrio e hipocondrio derecho; en el que sufría de hipertonía del Oddi el dolor además de localizarse en epigastrio también se refería en región periumbilical, y en los otros 2 trastornos restantes uno de ellos con vesícula normotónica y el otro con vesícula hipotónica y ambos con mal vaciamiento de ésta, referían su dolor sólo localizado en el epigastrio (figura 3). Todos los pacientes además del dolor mostraban algún trastorno dispéptico. ]]> Figura 3

Fuente: Historia clínica.
FIGURA 3. Trastornos motores y localización del dolor.

Al inicio de su diagnóstico a todos los casos se les comenzó tratamiento no quirúrgico, la respuesta a este tratamiento fue muy satisfactoria a excepción de los que mostraban hipertonía de la vesícula biliar; y a quienes 6 meses después del tratamiento médico y sin mejoría evidente de los síntomas se les repitió los estudios antes referidos, en los cuales se demostró resultados semejantes y en algunos aspectos empeoramiento; por lo que se decidió la intervención quirúrgica, y se realizó colecistectomía en ambos pacientes (figura 4). El resultado anatomopatológico de las piezas arrojó signos de colecistitis crónica. Los síntomas referidos desaparecieron en dichos pacientes, para mantenerse estos asintomáticos después de 2 y 3 años respectivamente de su operación, así como en aquéllos que recibieron tratamiento no quirúrgico.

Figura 4
Fuente: Historia clínica.
FIGURA 4. Tratamiento vs. trastorno motor.

DISCUSIÓN

En los diferentes trastornos motores del sistema biliar hallados en los pacientes predominaron las alteraciones del tono de las paredes de la vesícula biliar (3 pacientes), 2 con hipertonía y 1 con hipotonía, todos ellos con hipocinesia. Siffert3,9,11 en diferentes estudios realizados de estos trastornos, ha reportado el 39 % para las distonías, con un predominio de las hipertonías con el 31 y 18 % para las hipotonías, resultados que se asemejan al comportamiento de nuestros pacientes.

La hipertonía del esfínter de Oddi que produce un trastorno en el vaciamiento de la vesícula biliar durante una duodenitis, ha sido reportada por Bengolea, Boyden y Velazco,7,8,12 la cual también fue hallada en uno de nuestros pacientes, y donde se basó su diagnóstico en la colecistografía oral cronometrada y en el drenaje biliar cronometrado, así como en diferentes estudios que nos confirmaron la presencia de una duodenitis. El paciente restante con una vesícula normotónica e hipocinética, no tuvo dificultad para que se le realizara el diagnóstico.

Al igual que otros autores que han estudiado afecciones de la vesícula biliar10,13 en niños,1,4,14 se detectó en nuestros pacientes un predominio casi absoluto del sexo femenino; con una relación 4/1 en este estudio.

Todos estos niños, menos 1 son de 10 o más años; lo cual hace que sus manifestaciones clínicas sean más evidentes y se ajusten más a la sintomatología publicada en adultos, la cual nos permite, conjuntamente con la cronicidad de los síntomas de estos pacientes, sugerir que si tuviéramos con más frecuencia en mente estos trastornos, ante la presencia de niños con dolor abdominal recurrente sin una causa específica, pudiéramos diagnosticarlos y tratarlos con una mayor frecuencia, y evitar así el sufrimiento de ellos que en ocasiones se prolonga por años; como hemos publicado anteriormente.4 En todos nuestros pacientes el dolor abdominal recurrente fue el síntoma fundamental que motivó la consulta, el cual, se halló localizado en el epigastrio en todos; al concordar con Siffert,5,9 Llanio10 y Gloff13 en ser una de las localizaciones del dolor más frecuente en afecciones del sistema biliar. A esta localización del dolor en nuestros niños se les sumaron otras áreas del abdomen dolorosas, así como variaciones en su intensidad en dependencia del tipo de trastorno en cuestión; así vemos que los pacientes con vesícula hipertónica e hipocinética referían su dolor además de en el epigastrio, en el hipocondrio derecho y de mayor intensidad que el resto, lo cual también ha sido reportado por otros autores.9-11 En el niño con hipertonía de Oddi y vesícula hipocinética por una duodenitis, el dolor era referido conjuntamente en el epigastrio y la región periumbilical, la cual es una zona común de dolor en los pacientes con duodenitis;7,8,12 en los otros 2 niños con hipotonía y normotonía de la vesícula biliar con disminución de su vaciamiento, el dolor solamente estuvo localizado en el epigastrio y de menor intensidad, al igual que los estudios realizados en adultos con estos trastornos;3,5,10 todos nuestros pa-cientes padecían de diversos grados de trastornos dispépticos. ]]> Todos los pacientes, como ya referimos, se les sometió a tratamiento médico como lo promulgan Siffert5,9 y Llanio, es decir un control de la dieta que consistió en: disminución de las grasas, y no suspenderla totalmente para no suprimir el estímulo al drenaje de bilis de la vesícula, y sí se les suspendió la ingestión de alimentos cocidos fríos.

Desde el punto de vista medicamentoso se usó el meprobamato en dosis de 20 mg/kg/día por su acción sedante y en el caso de las hipertonías se agregó como espasmolíticos la papaverina, en dosis de 6 mg/kg/día, y se produjo una desaparición de los síntomas en los pacientes que no mostraban hipertonías; a estos últimos 2 pacientes fue necesario realizarles una colecistectomía debido a que no mejoraron con el tratamiento médico después de 6 meses y por mantener y en 1 paciente empeorar, las alteraciones ultrasonográficas y colecistográficas al repetírseles los estudios, al final de los 6 meses de tratamiento no quirúrgico; lo cual también ha sido reconocido en el paciente adulto que presentaba estos trastornos. La persistencia y el empeoramiento de los síntomas se atribuyó a la existencia en estos pacientes de una colecistitis crónica;3,5,9,10 lo cual se pudo comprobar en nuestros 2 niños según reveló el estudio anatomopatológico de las piezas quirúrgicas, que nos alertó sobre el peligro posible de que estos pacientes pudieran sufrir en un momento dado una colecistitis aguda, con todo el riesgo que todo esto conlleva; por lo que consideramos indicada la intervención quirúrgica en estos casos. Es de señalar que al paciente con hipertonía de Oddi (espasmo), además del tratamiento médico ya citado, le fue tratada una duodenitis, la cual mostraba sus síntomas.

El tratamiento no quirúrgico, se les fue retirando paulatinamente a todos los pacientes así tratados, y se mantenían asintomáticos, con ligero control dietético después de 2 y 3 años de evolución. Ante estos resultados hallados en nuestros pacientes, nos vemos obligados a sugerir la necesidad de considerar estos trastornos motores del sistema biliar como causa de dolor abdominal recurrente en el niño, y recomendar la colecistectomía para los pacientes con hipertonías de la vesícula biliar que no mejoren con el tratamiento médico y mantengan o empeoren las alteraciones de los estudios realizados después de 6 meses de tratamiento; en los restantes trastornos recomendamos sólo el tratamiento médico.

SUMMARY

The recurrent abdominal pain is very common in childhood, and on some ocassions it is not possible to find the cause. To make clear at least in part this problem, it was decided to study the motor disorders of the biliary tract in childhood as the possible causes of these clinical pictures. A prospective study was conducted at the "San Miguel del Padrón" Pediatric Teaching Hospital from 1989 to 1994 with all those children suffering from recurrent abdominal pain and with no specific cause. Ultrasonography and oral cholecystography with timed emptying were used and 5 patients were found on whom these diagnoses could be made. The most frequent was the hypertonic and hypercinetic gallbladder in 2 patients who underwent cholecystectomy; the rest had a satisfactory evolution without surgical procedure. According to the results obtained, it is suggested that these disorders must be taken into account in the study of patients with recurrent abdominal pain.

Subjects headings: BILIARY DISKINESIA/diagnosis; BILIARY DISKINESIA/therapy; ABDOMINAL PAIN; ULTRASONOGRAPHY; CHOLECYSTOGRAPHY; GALLBLADDER EMPTYING; GALLBLADDER DISEASES.

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Recibido: 13 de diciembre de 1994. Aprobado: 18 de enero de 1996.

Dr. Arturo Delgado Delgado. Santa Catalina 559 entre Mayía Rodríguez y Goicuría. Víbora. Municipio 10 de Octubre, Habana 5, Ciudad de La Habana, Cuba.

    ]]> Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica. Asistente.
  1. Especialista de I Grado en Cirugía Pediátrica.
  2. Especialista de I Grado en Imagenología.
]]> 1986 4 1060 1970 171 152 1980 865 1990 62 22 1980 778 1983 88 762-91 1950 222 1943 13 723 1971 21 15 1989 185 1971 28 56 1955 13 42 1983 1211 1987 2 2 59