Descriptores DeCS: VACUNAS BACTERIANAS/uso terapéutico; NEISSERIA MENINGITIDIS/inmunología; INFECCIONES MENINGOCOCICAS/prevención & control; PROGRAMAS DE INMUNIZACION; EVALUACION; CUBA.
La enfermedad meningocócica (EM) constituye un problema de salud en muchos países del mundo, sobre todo en aquellos en vías de desarrollo.1 De los 13 serogrupos de Neisseria meningitidis existentes, el A, B y C causan la mayor parte de los enfermos.
Las variantes clínicas más graves de la enfermedad, la meningococcemia y la meningoencefalitis, provocan con frecuencia cuadros de extrema gravedad, con serias secuelas y una alta mortalidad, en la que se afecta mayormente a las edades extremas de la vida, sobre todo en la población infantil menor de 5 años,2 y es en el primer año de vida donde la enfermedad puede causar más estragos.
De las vacunas existentes para la prevención de esta enfermedad,3-5 VAMENGOC-BC es la que ha mostrado una mayor eficacia y efectividad 6-8 contra el serogrupo B y ha sido aplicada a lactantes desde 1991 mediante el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI).
Estas consideraciones motivan la valoración de los resultados de 6 años de aplicación sistemática de dicha vacuna, como parte de la estrategia de la salud pública en la República de Cuba a un grupo de edad tan vulnerable.
Se consideró como enfermo o caso a todo aquél con manifestaciones clínicas compatibles con la enfermedad meningocócica y el aislamiento de N. meningitidis de la sangre y/o líquido cefalorraquídeo (LCR), y/o con una prueba de antígeno positiva para meningococo, y/o una microscopia directa positiva a diplococos arriñonados gramnegativos, excepcionalmente por criterio clínico-epidemiológico de expertos. Como vacunado se consideró a todo individuo que había recibido 2 dosis de la vacuna VA-MENGOC-BC, y de estos correctamente vacunados a aquéllos que recibieron las dosis con un intervalo entre 42 y 56 días.
La cobertura vacunal se obtuvo de los datos disponibles en la Dirección Nacional de Epidemiología, y los estimados de nacidos vivos de la Dirección Nacional de Estadística del MINSAP.
Se analizó el comportamiento de la enfermedad, y se calcularon las tasas específicas de incidencia por año de ocurrencia, distribución por meses de edad, letalidad y formas clínicas según el antecedente vacunal. También se calculó el tiempo transcurrido entre las dosis, a partir de las fechas de aplicada la primera y segunda dosis y se obtuvo la distribución de frecuencias absolutas y relativas de acuerdo con diferentes intervalos de tiempo.
Para medir la efectividad de la vacuna (EV) se utilizó la fórmula de Orenstein9 EV = P- C/P(1-C) x 100, donde P = proporción de población vacunada o cobertura vacunal y C = proporción de enfermos vacunados. ]]>
Para el procesamiento y presentación de los datos se utilizaron los paquetes EPIINFO 6,0, Harvard Graphics y Word para WINDOWS 95 versión 7,0.La tasa de EM ha disminuido paulatinamente de 49,9/100 000 habitantes en 1991 hasta 13/100 000 habitantes en 1996, mientras la cobertura vacunal se ha incrementado con tendencia a la estabilización por encima del 95 %, en los últimos 3 años. Por otra parte la efectividad de la vacuna fluctuó entre 90,4 y 100,0 % y se observó a partir de 1992 que las cifras se estabilizaron por encima del 95 % (fig.1).
Algo más del 55 % del total de 237 lactantes enfermos en el período ocurrieron entre los no vacunados, alrededor del 30 % en vacunados, mientras que el 12,7 % de los niños que enfermaron tenían una vacunación incompleta. Esta distribución se mantuvo similar en casi todos los años, con excepción del año 1995 en el que más de la tercera parte (76,9 %) de los casos ocurrieron entre los no vacunados.
Con menos de 6 meses de edad ocurrieron 131(56,7 %) enfermos del total de 231 con edad precisada en meses, para corresponder 108 de ellos (82,5 %) a no vacunados y en los restantes, concentrado en parcialmente vacunados. Por el contrario en las edades a partir de los 6 meses ocurrieron un total de 100 casos (43,3 %), para corresponder 69 de ellos a vacunados (69,0 %). El 32,0 % (74 niños del total de 231) de todos los enfermos ocurrieron en los 3 primeros meses de vida y de ellos más de la mitad (38 casos) en el tercer mes. Contrariamente es de destacar la caída en la proporción de enfermos en cada mes de edad a medida que ésta aumenta en el subgrupo de los que tenían igual o mayor que 6 meses (tabla 1 y fig.2).
Tabla 1. Enfermedad meningocócica en menores de 1 año según los meses de edad y antecedentes vacunales. Cuba. 1991-1996
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| Meses de edad | | ]]> % | | | | | | | |
| 1 | | | ]]> - | | | | | | |
| 2 | | | | ]]> - | | | | | |
| 3 | | | | | ]]> 3 | | | | |
| 4 | | | | | | ]]> 32,3 | | | |
| 5 | | | | | | | ]]> 23 | | |
| < 6 meses | | | | | | | | ]]> 100,0 | |
| 6 | | | | | | | | | ]]> 9,9 |
| 7 | | | | | | | | | |
| 8 | ]]> 2 | | | | | | | | |
| 9 | | ]]> 12,5 | | | | | | | |
| 10 | | | ]]> 12 | | | | | | |
| 11 | | | | ]]> 66,6 | | | | | |
| > 6 meses | | | | | ]]> 9 | | | | |
| Total* | | | | | | ]]> 13,0 | | | |
Fuente: SID. * Se excluyen 6 casos por edad no precisada.
Entre los vacunados la EM ocurrió con mayor frecuencia (66,2 %) después de transcurridos 60 días de aplicada la última dosis. Se debe resaltar que en 9 niños (12,7 %) no había transcurrido 1 mes de la aplicación de la última dosis cuando comenzaron los primeros síntomas de la enfermedad. Más de la mitad de los vacunados tenían un intervalo entre dosis incorrecto, de los cuales la mayor proporción se ubica entre los que tenían más de 60 días de vacunados (tabla 2).
Tabla 2. Enfermedad meningocócica en menores de 1 año según días transcurridos desde la última dosis de vacuna hasta el inicio de los síntomas y la aplicación e interdosis correcta o incorrecta. Cuba. 1991-1996 ]]>
| Días transcurridos | | |||||
| | | | ||||
| | | | | | ]]> % | |
| 1-30 | | | | | | |
| 31-60 | | | | ]]> 12,5 | | |
| $61 | | | | | | |
| Total* | | ]]> 100,0 | | | | |
La ocurrencia de meningoencefalitis predominó (87,0 %) en relación con la meningococcemia (13,0 %) en el total de 235 casos clasificados por formas clínicas. La proporción de meningococcemia en vacunados fue superior (16,9 %) comparado con los no vacunados (9,0 %). Un comportamiento similar a los no vacunados ocurrió entre los parcialmente vacunados (tabla 3).
Tabla 3. Enfermedad meningocócica en menores de 1 año según forma clínica y antecedentes vacunales. Cuba. 1991-1996
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| ]]> No | | | | |||||
| Forma clínica | | | | | | | ]]> Número | |
| MC | | | | | | | | |
| MM | ]]> 122 | | | | | | | |
| Total | | | ]]> 71 | | | | | |
La letalidad resultó más alta entre los parcialmente vacunados (23,3 %) y no vacunados (15,4 %), que entre los vacunados (11,3 %).
Se demostró en 161 casos el serogrupo B de N. meningitidis, de ellos 49(30,4 %) en vacunados, y sólo en 2 casos el serogrupo A, uno de ellos en vacunados.
Después de 6 años de aplicada la vacuna sistemáticamente, el pico de la incidencia se observa a los 3 meses de edad, para coincidir con el momento en que la protección natural de la madre al feto puede ya resultar insuficientemente protectora 11,12 y en el que además todavía no se ha iniciado la vacunación. ]]>
De otro modo no se recomienda la inmunización antimeningocócica rutinaria a niños por el corto período de duración de la inmunidad y las fallas en la protección que pueden ocurrir, en particular contra el meningococo B13. No obstante, la inmunización tempranamente aplicada durante una epidemia puede controlar la EM por los serogrupos A/C.13,14 Existen evidencias del uso de la vacuna cubana antimeningocócica BC ante el incremento de la incidencia de EM al serogrupo B, con mejor protección en los grupos de igual o más de 4 años.15El mayor porcentaje de ocurrencia de la enfermedad en el período evaluado ha sido en los lactantes no vacunados; aunque con el incremento de los niveles inmunitarios en el transcurso de los años debe aparecer una alta frecuencia de enfermos entre los vacunados, como se observó a partir de 1994. Los altos porcentajes de enfermos en vacunados y parcialmente vacunados ocurridos en 1991 son comprensibles, dado que la mayor frecuencia de enfermos estaba en esos momentos precisamente en los niños de alrededor de 5 meses de edad, lo que coincide con el período de inicio de la vacunación en forma sistemática.
Teniendo en cuenta el esquema de esta vacuna y dada la alta cobertura vacunal alcanzada en el período analizado, en parte explican por qué el 69 % de los enfermos ocurrieron en los vacunados, junto a otros elementos que se explicarán a continuación.
La incidencia del 69 % de enfermos vacunados entre los niños de igual o más de 6 meses se explica, por la edad en que concluye la inmunización y por la alta cobertura alcanzada en el período analizado, sin excluir otros factores que detallaremos posteriormente.
Algunos autores señalan que los menores de 1 año tienen una respuesta inmunológica pobre a la vacunación, 16-18 lo que puede influir en los fallos vacunales. Otros factores contribuyentes en éstos pudieran ser los errores en el intervalo de tiempo entre dosis que ocurrieron en más de la mitad de los enfermos vacunados, todo ello sin incluir los problemas relativos a cadena de frío, técnicas incorrectas de aplicación y otros propios en la ejecución de un programa. Otro aspecto que se debe resaltar es que en 9 niños (>12 %) correctamente vacunados no había transcurrido 1 mes de la aplicación de la última dosis, cuando comenzaron los primeros síntomas de la enfermedad.
En general la forma clínica predominante fue la meningoencefalitis, y se constató que su proporción fue menor entre vacunados, lo que pudiera ser expresión de una mayor protección contra esta forma clínica en los inmunizados o por el contrario, que los vacunados que enferman lo hacen sólo con agentes muy virulentos.
El hecho de que la letalidad sea mayor en los lactantes no vacunados, muestra la posible influencia que puede tener esta vacuna en el desenlace fatal de esta enfermedad.
La N. meningitidis del serogrupo B resultó predominante , lo cual nos indica que aún continúa la circulación de este agente y que de no mantener la vacunación pudieran ocurrir brotes o una nueva epidemia.
A pesar de las fallas vacunales y programáticas, el hecho de haber modificado el comportamiento de la enfermedad en un grupo de edad tan vulnerable, constituye un importante aval para continuar la aplicación de la vacuna en el PNI más aún cuando las estimaciones de las eficacia se corresponden con estos resultados.
Podemos concluir que la aplicación de la VA-MENGOC-BC, como parte del PNI, ha resultado exitosa en la disminución de la morbilidad y mortalidad de la enfermedad meningocócica de los menores de 1 año de edad.
1 Especialista de II Grado en Epidemiología. Investigador Titular.
2 Especialista de II Grado y Máster en Epidemiología. ]]>