0034-7531 0034-7531 S0034-75311998000400003 Cuba 00 12 1998 00 12 1998 70 4 177 184

Temas de actualización Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"

Efectos nocivos de la fiebre en el niño y medidas terapéuticas

Dra. Lourdes B. Alpízar Caballero1 y Dra. Esther E. Medina Herrera2

RESUMEN

Con el propósito de ofrecer a los pediatras, residentes y especialistas de Medicina General Integral una información sobre las principales tendencias actuales en el manejo y conducta terapéutica en el niño febril, se analizan algunas consideraciones de interés para la aplicación del tratamiento antipirético y los métodos farmacológicos y físicos en la antipiresis. En el método farmacológico se presentan los 3 principales grupos de medicamentos antipiréticos: salicilatos, aminofenoles y derivados del ácido propiónico. De ellos se exponen las dosis, contraindicaciones y efectos adversos. Se señalan entre los efectos nocivos de la fiebre en el niño, el daño al sistema nervioso central, la afectación de otros órganos y sistemas y el malestar general.

Descriptores DeCS: FIEBRE/complicaciones; ANALGESICOS NO NARCOTICOS/uso terapéutico; FIEBRE/terapia.

La fiebre es la manifestación más común e irrefutable de enfermedad y como tal, es reconocida por médicos y pacientes. La antipiresis es una de las prácticas terapéuticas más antiguas; sin embargo, las opiniones han cambiado actualmente con respecto a la posible conveniencia de su aplicación.

La respuesta febril ha tenido una larga historia filogenética preservada por más de 400 millones de años y fue considerada como un avance evolutivo de la especie.1 Datos filogenéticos sugieren que emergió en los ancestros comunes de los anélidos y artrópodos y quedó establecida como una respuesta casi universal de los animales superiores, ocurrida hace millones de años antes de que el ser humano existiera.2 Se ha considerado como un ejemplo de adaptación morfofuncional en las etapas iniciales de los vertebrados en su desarrollo hacia las condiciones de vida terrestre.2

La fiebre constituyó según los estudiosos de la historia la "mayor unión entre Hipócrates y Galeno", por sus fuertes defensas en cuanto al papel beneficioso de la fiebre y su uso como terapia.3,4 De igual forma trataron la endocarditis gonocócica, frecuentemente fatal, con sistemas que provocaban hipertermia.5

La inducción de fiebre ha sido utilizada terapéuticamente desde el siglo XV, cuando provocaban malaria en pacientes sifilíticos terciarios.6,7 Actualmente existen tratamientos modernos de inducción de fiebre en enfermedades malignas y otras, que aún están siendo evaluadas. Se ha asociado mayor mortalidad en hermanos que no presentaron fiebre durante sepsis polimicrobiana o meningitis neumocócica.8

Diferentes estudios han reflejado que entre pediatras y médicos residentes no existe unidad conceptual acerca de la fiebre, y la conducta que se deberá seguir ante un niño fébril.9,10

Lo mismo sucede con los conocimientos y prácticas de la población en general.11 Por tales razones, es nuestro propósito exponer algunas consideraciones terapéuticas para el manejo del niño febril.

EFECTOS NOCIVOS DE LA FIEBRE

Acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de la fiebre han existido opiniones discordantes en el tiempo. Son precisamente los efectos que en el niño causan malestar o amenazan con complicar el cuadro clínico, los que orientan al médico a aplicar medidas terapeúticas de inmediato. Entre estos efectos se citan:

DAÑO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

El daño neurológico producido por fiebre en un número escaso de niños y no está relacionado con la magnitud ni duración de la fiebre. En algunos pacientes se ha encontrado foco centrotemporal sugestivo de daño previo.12-14 La fiebre mayor de 42 OC puede producir daño neurológico, pero ello es muy raro. No existen pruebas de que la fiebre inferior a 42 OC cause daño neurológico, incluso en lactantes pequeños.6

La fiebre puede inducir convulsiones en epilépticos y activar algunas enfermedades desmielinizantes.1 La opinión médica está dividida en cuanto a si el tratamiento antipirético puede evitar las convulsiones febriles.15

AFECTACIÓN DE OTROS ÓRGANOS Y SISTEMAS

La fiebre alta puede ser nociva en niños que están sumamente debilitados o que tienen una enfermedad pulmonar o cardiovascular grave. Estos pueden verse amenazados por el aumento del consumo de oxígeno y del gasto cardíaco. Acerca de ello se informa que la afectación de la función cardíaca durante la enfermedad febril puede estar comprometida no por la fiebre "per se", sino por efecto de una infección.16 Por otra parte, se sabe que como mecanismo compensador la difusión del oxígeno de la sangre a los tejidos es más eficiente con la presencia de temperaturas elevadas.17 Existen algunas condiciones patológicas en que el aumento de la temperatura corporal, independientemente del agente causal representa un riesgo para el niño, en especial con cardiopatía congénita descompensada o con anemia crónica, así como puede agravar la inestabilidad metabólica en niños con diabetes insípida o con errores congénitos del metabolismo.18

MALESTAR GENERAL

Proporcionar bienestar es la razón más extendida para el uso de antipiréticos bajo el concepto de "tratamiento sintomático". En realidad una temperatura elevada puede ser bien tolerada por los niños, más aún cuando está acorde con el punto prefijado hipotalámico.19

Las enfermedades febriles a menudo vienen acompañadas de otros síntomas, que incluyen cefalea, anorexia, malestar general, fatiga y dolores musculares. Estos síntomas parecen estar mediados más por la interleucina 1 (IL1) y otros pirógenos endógenos que por la respuesta febril "per se".4,6,20 ]]> Sólo en condiciones patológicas raras como la disautonomía familiar, el aumento de la temperatura corporal puede poner en peligro la vida del paciente. En fin, la fiebre resulta dañina para todas aquellas situaciones en las cuales el evento desencadenante determina el inicio de una reacción inflamatoria incontrolada.18

CONSIDERACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO

Es bueno recordar que en el niño normal un estado febril no es dañino al organismo porque generalmente es bien tolerado y no tiene consecuencias a largo plazo. La terapia antipirética puede enmascarar los síntomas típicos del desarrollo de la enfermedad, retardar el diagnóstico y por tanto, la terapia causal.18

Los estudios en seres humanos no han demostrado de manera convincente la existencia de riesgos clínicamente importantes por el uso de la terapia antipirética en infeciones víricas y bacterianas;6 pero no podemos olvidar que la farmacopea antipirética no está exenta de riesgos, de efectos colaterales y de sobredosis. Es el caso particular de los salicilatos administrados durante infecciones víricas, principalmente influenza y varicela, enfermedades en las cuales se ha observado correlación con el síndrome de Reye, el que ha aumentado significativamente, al igual que el salicismo.6,18

La decisión de tratar la fiebre en un niño debe basarse en el equilibrio entre los probables beneficios, como son el bienestar y el comportamiento, y los riesgos. Entre estos últimos se citan los efectos secundarios del medicamento, sobre todo en los mayores de 2 meses de vida.6,18,21 Por tanto, la supresión de la fiebre no debe ser una práctica de rutina.

Se abordarán seguidamente de manera resumida las principales indicaciones para el tratamiento antipirético.

  1. En lactantes menores de 2 meses. La presencia de fiebre en este grupo es poco frecuente y la fiebre alta es rara. Su aparición generalmente significa un peligro, pues representa, casi siempre, el signo de una enfermedad muy grave. Por tanto, no se recomienda de manera general el tratamiento antipirético en estos niños, sino remitirlos urgentemente al hospital para ser evaluados y estudiados con la finalidad de encontrar y tratar la causa de la fiebre.6,22
  2. En los niños de 2 meses a 5 años. El beneficio más importante del tratamiento antipirético en este grupo parece ser la mejoría en el bienestar y el comportamiento. Pueden mejorar además, las mialgias, y con algunos antipiréticos de última generación, la anorexia, la cual parece estar mediada por la IL, y otros pirógenos endógenos.
Es recomendable tratar la fiebre en los niños cuando la temperatura rectal excede de 39 OC si hasta ese momento ha sido bien tolerada. A partir de esa cifra siempre se recomienda aplicar medidas antipiréticas.6,18

Después de 48 horas, si el cuadro febril se mantiene sin conocer su causa es recomendable llevar al niño al médico para examinarlo y tratar la causa que la origina.

La fiebre en niños con enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o procesos inflamatorios incontrolables como son las enfermedades autoinmunes, debe ser siempre tratada.

MÉTODOS DE ANTIPIRESIS

Se pueden aplicar diversos procedimientos físicos y farmacológicos de acción antipirética.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

Se basan en la utilización de medicamentos con acción antipirética central. Todos suprimen la respuesta febril a partir de la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, e interferir su acción sobre el hipotálamo; aunque algunos de ellos, los más modernos, tienen otros efectos añadidos, es decir pueden ser además analgésicos y antiinflamatorios.6,23

Los fármacos de acción antipirética actualmente disponibles en el comercio son múltiples. A causa de la elevada frecuencia de presentación de sus efectos colaterales, su uso debe ser controlado en la edad pediátrica. ]]> Una sencilla clasificación agrupa los medicamentos antipiréticos de la siguiente forma:

Salicilatos. Se comenzaron a usar en el siglo xix al igual que el paracetamol., El de uso más amplio es el ácido acetil salicílico,18-24 que posee propiedades analgésicas, antiinflamatorias, antipiréticas y es antiagregante plaquetario. Las dosis terapéuticas están entre los 10-15 mg/kg cada 4 h. Los niveles terapéuticos de salicilemia están entre los 15-20 g/mL.

Entre los efectos colaterales que pueden ocasionar los salicilatos se citan: gastritis, sangramiento gastroduodenal, anemia sideropénica cuando se usa durante largos períodos, prolongación del tiempo de sangramiento y reducción de la excresión renal de sodio. Se informa también, toxicidad renal y hepática con dosis elevada, reacción alérgica y asma bronquial. Los niveles de toxicidad se señalan entre los 30-35 mg/dL y se pueden presentar vómitos, diarreas, alteraciones hidroelectrolíticas y acidosis metabólica.

Los salicilatos se deben utilizar con dosis bajas por alcanzar altos niveles hemolíticos en pacientes afectados de insuficiencia renal, hipoalbuminemia y acidosis respiratoria y metabólica.

Dada la relación entre el uso de salicilatos y el síndrome de Reyé25 se recomienda en enfermedades virales como la influenza, herpes zoster o ante un cuadro febril de origen desconocido, no administrar ácido acetil salicílico, pues estas infecciones en la infancia son frecuentes.

Los salicilatos interfieren en la absorción y metabolismo del paracetamol, por lo que no se deben administrar en asociación con este último, por el incremento de riesgo de efectos colaterales.18

Aminofenoles. El acetaminofén (paracetamol, tachipirina, efferelgán) posee acción antipirética y antiinflamatoria.6,18,24 Tiene menos efectos colaterales con dosis terapéuticas o en caso de errores ocasionados por sobredosis. La dosis terapeútica es de 10-15 mg/kg cada 4 a 6 h. Su efecto dura alrededor de 9 h.

La forma de presentación de los aminofenoles puede ser en suspensión, comprimido o supositorios. Posee una mejor biodisponibilidad por vía oral que por vía rectal. Su metabolismo se realiza por el glutatión hepático y su eliminación es renal. En casos de sobredosis se produce una necrosis centrolobulillar. La toxicidad hepática del paracetamol aumeta con la administración del fenobarbital y la dentoína. No se recomienda administrarlo de rutina, pues eleva el peligro de sobredosis e intoxicación peligrosas.26 Tiene una toxicidad dual. No se debe utilizar en pacientes con trastornos de la función hepática o con enfermedad inflamatoria crónica.

El acetaminofén es el antipirético recomendado en la infecciones respiratorias agudas (IRA) por la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS). Generalmente, la temperatura corporal desciende en 60-90 min después de administrarlo. Produce un descenso de la temperatura alta, aunque el enfermo puede no quedar totalmente afebril. Es más eficaz en los niños pequeños.27

Derivados del ácido propiónico. Los medicamentos "no esteroideos" con propiedades antiinflamatorias y antipiréticas de este grupo incluyen el ibuprofén (Bruffen, Moment), el naproxén (Naprosyn) y el Ketorolac (Dolac), entre otros. Poseen mayores efectos colaterales con respecto al paracetamol, pero producen menos irritación gástrica que los salicilatos. Entre los efectos adversos se informan: cefalea, depresión, ambliopía tóxica, trombocitopenia, toxicidad e insuficiencia renal. Pueden producir daño hepático con elevación de enzimas. Ocasionan menos epigastralgia, naúseas y dispepsia. ]]> No se recomienda el Ketorolac en menores de 16 años.24

Es reconocido por muchos autores que el ibuprofén resulta una alternativa eficaz, sobre todo en aquellos niños en quienes no se obtiene el efecto antipirético deseado utilizando acetaminofén.28,29 Es útil para tratar la fiebre en pacientes neoplásicos, aunque se plantea que la mejor elección para estos casos sería el uso de antagonistas de las citoquinas, actualmente en estudio.30

Las formas de presentación de los derivados del ácido propiónico son:

El grupo de medicamentos citados se debe usar en la edad pediátrica en los casos en que se desee obtener acción antipirética y antiinflamatoria con efecto prolongado, cuando están contraindicados los salicilatos.

El acetaminofén resulta el antipirético cuyo uso en la edad pediátrica tiene más defensores, seguido del ibuprofén como alternativa eficaz.31-34

Al ácido acetil salicílico se refieren hoy día algunos autores con reserva, por su ya comentada asociación al sindrome de Reyé o a las intoxicaciones por salicilatos.6,18,25

La dipirona (metamizol) y sus combinaciones no son recomendables actualmente como antipiréticos por reacciones de hipersensibilidad tóxico-alérgicas del tipo de urticaria y shock, alteraciones del metabolismo neuronal, leucopenia y agranulocitosis.35 ]]> Otro medicamento que se utiliza como antipirético en niños mayores de 2 años es el nimesulide (Eskaflam), un medicamento también "no esteroideo" con propiedades antiinflamatorias.34 Su efecto antipirético se debe a que reduce la vasodilatación, además de inhibir la síntesis de prostaglandinas. Tiene buena tolerancia y baja incidencia de efectos secundarios gástricos. Su contraindicación es en pacientes con hipersensibilidad al nimesulide, al ácido acetil salicílico y a otros fármacos antiinflamatorios "no esteroideos". La dosis es de 5 mg/kg/día en 2 dosis (cada 12 h). La presentación es en suspensión oral (5 cc es igual a 50 mg) y en tabletas de 100 mg. Es tan activo y seguro como el paracetamol en el tratamiento de la fiebre en el anciano.36 En niños con infecciones respiratorias agudas se ha utilizado con éxito y coadyuva al tratamiento antibiótico.37 Su actividad analgésica es similar a la del paracetamol.38

MÉTODOS FÍSICOS

Existen varios criterios sobre el uso de los métodos físicos (baños) en el caso de aumento de temperatura corporal. Hay consenso en que los baños fríos deben ser utilizados siempre en casos de hipertermia como es la existencia de golpe de calor, entre otros.18,39 También en la literatura científica se señala que los baños aumentan el malestar de los pacientes febriles,6,18 con la obtención de un descenso rápido pero de breve duración, pues refrescar el medio externo puede llevar a la estimulación de los mecanismos fisiopatológicos que tienden a producir y conservar más el calor (estrés metabólico).23 La asociación de baños con agua tibia y fármacos antipiréticos es recomendable en pacientes con fiebre elevada (mayor de 40 OC), en convulsiones febriles y afecciones neurológicas, en casos de shock séptico y en todas aquellas alteraciones en que la infección sea de consideración, se asocie algún grado de deshidratación o haya intolerancia a los fármacos.18,40 No se recomienda desvestir al niño o aplicar alcohol a la piel.6 Aligerar al niño de ropas y aumentar la ingestión de líquidos, mantenerlo en un ambiente templado y ventilado son las medidas de sostén recomendadas.6

Es común considerar la fiebre como un signo que hay que vigilar rigurosamente, pues puede corresponder con diversas causas. La inmediatez para acudir al médico dependerá del grado de elevación de la temperatura corporal, del tiempo de evolución del cuadro clínico y de las manifestaciones que reflejan una enfermedad inflamatoria con considerable compromiso general. Se deben evitar las medidas físicas y terapéuticas excesivas y rigurosas con temperaturas rectales inferiores a 39 OC si el estado general del paciente lo permite, porque más que beneficio producen disconfort6,41,42 y no permiten a la fiebre ejercer su función reguladora inmunológica ante la causa desencadenante.

AGRADECIMIENTOS

A los profesores José González Valdés y Gladys Abreu Suárez por habernos motivado a la realización de este artículo.

SUMMARY

Several interesting considerations for the use of the antipyretic treatment, and of the pharmacological and physical methods in antipyresis, are analyzed with the aim of giving information to pediatricians, residents, and physicians specialized in Integral General Medicine about the main current trends in the management and therapeutic behaviour in the febrile child. In the pharmacological method the three main groups of antipyretic medicines are present: salicylates, aminophenols, and propionic acid derivatives. Doses, contraindications, and side effects of such are exposed. Adverse effects of the fever in the child, damage to the central nervous system, affectation of other organs and systems, and general indisposition, are pointed out.

Subject headings: FEVER/complications; ANALGESICS; NON-NARCOTIC/therapeutic use; FEVER/therapy.

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Recibido: 19 de agosto de 1997. Aprobado: 7 de diciembre de 1997.

Dra. Lourdes B. Alpízar Caballero. Florida No.10, altos, entre Gloria y Misión, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Pediatría. Instructora.
2 Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Auxiliar. ]]> 1994 25 3 3 283-6 1981 3 508-20 1980 65-70 1978 66 38-43 1937 10 1766-74 1994 2-11 1962 84-8 1971 71 2747-54 1995 88 9 9 934-8 1991 10 11 11 795-800 1991 8 2 2 148-53 1991 303 1345 1992 327-50 1990 86 4 4 611-6 1980 97 16-21 1981 22 739-45 1987 63 1246-52 1994 47 4 4 338-48 1996 10 1 1 211-6 1950 9 84-104 1996 37 1 1 96-100 1993 22 8 8 477-83 1990 150 1589-97 1995 60-4 1996 130 12 12 820-1 1993 29 2 2 104-6 1993 32 6 6 343-6 1992 146 5 5 622-5 1992 146 5 5 626-32 1996 10 3 3 217-24 1990 27 8 8 803-6 1996 74 2 2 164-7 1991 40 4 4 427-8 1991 66 9 9 1037-42 1988 Ed provisional 747-52 1993 43 2 2 160-2 1991 12 5 5 296-303 1992 18 2 2 63-8 1993 79 3 3 125-31 1990 6 1 1 6-7 1991 28 5 5 501-5 1991 8 (1) (1) 32-6