Ecografía Tímica de Niños con Infecciones Recurrentes

RESUMEN

Descriptores DeCS: INFANTE; ULTRASONOGRAFIA; VACUNA BCG/immunol; HORMONAS DEL TIMO; RECURRENCIA.

Las enfermedades infecciosas recurrentes son frecuentes en niños menores de 5 años, y provocan un aumento de morbilidad y gastos de cuantiosos recursos en asistencia médica. Las inmunodeficiencias primarias o secundarias son una de las 3 causas que originan estas infecciones.¹

La evaluación de la integridad de la inmunidad celular no es factible de realizar en todos los centros hospitalarios, por ser invasiva y costosa en equipamiento y reactivos.^2,3 Es por ello que hemos utilizado para el diagnóstico de la inmunodeficiencia celular en niños, la ecografía tímica por ser un método sencillo, rápido, económico y no traumático, demostrado por su uso en el diagnóstico y seguimiento de niños con malnutrición proteicoenergética.^4,5
 

MÉTODOS

Se realizó un examen físico de los pacientes, y se verificó la presencia o no de la huella BCG.⁷ Se midió la concentración sérica de las inmunoglobulinas G, A y M, mediante la técnica de inmunodifusión radial,³ con la utilización de antisueros del Centro Nacional de Biopreparados y Controles de la Behring (Behringwerke AG, Marburg, RFA). Los valores de referencia fueron los del Instituto de Hematología e Inmunología (Ciudad de La Habana, Cuba).

El timo se midió por examen ecográfico mediastinal con un ecógrafo móvil de tiempo real (SAL 30A de Toshiba) con transductor pediátrico lineal de 5 MHz. Se utilizó la imagen longitudinal de la ecografía paraesternal de ambos lóbulos y se calculó el área de la sección de ambos lóbulos de tejido tímico, para esto se tomó como referencia desde el borde superior de la segunda costilla hasta el borde inferior de la cuarta⁵ (fig. 1).
 

En virtud de los valores de referencia obtenidos por el grupo del CRIN en Bolivia de 700 mm² computadorizado a partir del valor de normalidad de 350 mm² para un lóbulo,^5,8 y por nuestros valores obtenidos de 50 niños controles (eutróficos, sin infecciones y con huella a la vacuna BCG). La muestra estudiada se agrupó de la siguiente forma:

• Grupo 1: Deficiente severo (área tímica menor de 700 mm²).
• Grupo 2: Deficiente moderado (área tímica entre 700 mm² y 1 000 mm²).
• Grupo 3: Normal (área tímica mayor de 1 000 mm²).

CÁLCULO ESTADÍSTICO

RESULTADOS

No se encontraron diferencias significativas con respecto al motivo de consulta en los 3 grupos estudiados, y fueron las infecciones respiratorias altas (53,4 %), la enfermedad diarreica crónica (14,5 %) y el asma bronquial (12,4 %) las entidades clínicas más frecuentes.

Las dimensiones mayores de ambos lóbulos tímicos son el largo y la profundidad, y no existían diferencias significativas entre las medias y desviaciones estándar para ninguna de las dimensiones estudiadas entre los lóbulos tímicos izquierdo y derecho, como se observa en las tablas 1 y 2.
 

El 37,8 % de los casos presentaba valores inferiores de los niveles de inmunoglobulinas séricas a los establecidos para su edad, y predominó el déficit selectivo de IgA, como se observa en la figura 2. Se encontró una fuerte asociación entre los niveles de inmunoglobulinas séricas y el área tímica, demostrado por el test de correlación de Pearson.

Aunque fue más frecuente la ausencia de la huella a la vacuna BCG en los niños pertenecientes al grupo 1, no pudo ser demostrado ningún grado de asociación por las técnicas estadísticas aplicadas (fig. 3).
 
 

DISCUSIÓN

De ellas, la ecografía resulta muy útil por ser económica, rápida y no invasiva. Chevalier y otros¹⁰ establecieron la relación entre los parámetros antropométricos y el tamaño del timo. Adams y otros⁴ realizaron una evaluación sonográfica en niños saludables (1993). Pero el seguimiento ecográfico del timo durante la recuperación inmunonutricional en niños desnutridos no fue publicado hasta 1994.

No tenemos referencia que se haya realizado con anterioridad la ecografía tímica en niños con infecciones recurrentes; nuestros resultados establecen que el 73,4 % de los niños estudiados presentaba áreas tímicas disminuidas, por tanto nos indica de forma indirecta, que a su vez estos niños muestran un aumento de linfocitos inmaduros en sangre periférica y disminución de la liberación de hormonas tímicas.⁵ Estos casos presentarían hipoplasias tímicas de causa primaria o atrofias tímicas debido a agresiones ya sea de causa nutricional, infecciosa o emocional. En todas estas situaciones se produce una estimulación del eje hipotálamo-hipofisiario, con la consiguiente liberación de glucocorticoides, por las glándulas suprarrenales; éstos activan el proceso de apoptosis o muerte celular programada en linfocitos celulares intratímicos, y hacen que este órgano se convierta finalmente en tejido fibrograso, con la consiguiente disminución del área tímica al ser medido por ecografía; fenómeno similar ocurre cuando se administran esteroides en forma exógena.^6,11-14 ]]> En todos los grupos el mayor número de niños estudiados lo constituían menores de 2 años de edad, y fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes las infecciones respiratorias altas y la enfermedad diarreica crónica, características clínicas similares a los niños que presen-taban inmunodeficiencias primarias.¹

El déficit selectivo de IgA es el trastorno más común de inmunodeficiencia humoral.¹ Nuestros resultados coinciden con esta afirmación. Se plantea que generalmente en la hipogammaglobulinemia y en el déficit selectivo de IgA, la inmunidad celular está intacta, y se ha demostrado que los linfocitos T de algunos pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV) exhiben significativamente disminución de expresión de genes que codifican linfoquinas; sin embargo, Inoue y otros¹⁵ demostraron en un estudio de pacientes con IDCV, que sus células TH1 producían interleucina 2 e interferón (IL2 e INF) en cantidades similares a los controles normales.

No obstante, está bien establecido que para la activación de los linfocitos B, es necesario que los linfocitos T liberen factor de diferenciación de células B (BCDF) y factor de crecimiento de células B (BCGF) como segunda señal, por lo que será necesaria la cooperación celular para la producción de anticuerpos frente a antígenos timodependientes.¹ Esto explica la fuerte asociación que aparece entre los niveles de inmunoglobulinas séricas y el área tímica, es decir que ha menor área tímica, menor cantidad de linfocitos T inmuno-competentes en sangre periférica y por tanto disminuye la síntesis de inmunoglobulinas. Algunos de nuestros casos estudiados presentaron inmunodeficiencia celular y humoral de grado variable.

Se ha demostrado que la adminis-tración de diversos agentes como el BCG, Bordetella pertussis y Corynebacterium parvum provocan una estimulación inespecífica frente a otros antígenos, incluso son empleados como inmuno-moduladores, pues estimulan los linfocitos B y T, la función del macrófago y la producción de interleucina-1 (IL-1).^1,16 Por tanto una adecuada respuesta a la administración de la vacuna BCG, con su correspondiente huella vacunal, sería la expresión de una buena respuesta de inmunidad celular. Con nuestro estudio no logramos demostrar estadísticamente una relación entre el tamaño de la silueta tímica y la presencia o no de la huella BCG, pero sí una mayor frecuencia en el grupo 1 de niños sin huella BCG, lo que indica que posiblemente, desde el nacimiento muestran una inadecuada respuesta a este antígeno.

En nuestro estudio se midió sistemáticamente el lóbulo derecho en 283 niños y no se hallaron diferencias con el lóbulo izquierdo en ninguna de las dimensiones estudiadas. El 47,3 % de los niños presentaba áreas tímicas con deficiencias severas. Se encontró una fuerte asociación entre los niveles de inmunoglobulinas séricas y el tamaño de la silueta tímica.

La ecografía tímica resultó un método útil en el escrutinio inicial de la competencia de la inmunidad mediada por células, como paso previo para la realización de otras pruebas en los casos que así lo requieran, en niños con infecciones recurrentes.

SUMMARY

Subject Headings: CHILD, PRSCHOOL; ULTRASONOGRAPHY; BCG VACCINE/immunol; THYMUS HORMONES; RECURRENCE.

Referencias Bibliográficas

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¹ Especialista de II Grado en Inmunología. Jefa del Servicio de Inmunología del Hospital Infantil Docente "Angel A. Aballí".

² Especialista de II Grado en Imagenología. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo".

³ Investigadora Agregada. Departamento de Crecimiento y Desarrollo. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo". ]]> ⁴ Licenciada en Biología. Servicio de Inmunología. Hospital Infantil Docente "Angel A. Aballí".

⁵ Doctor en Ciencias en Nutrición. Investigador de la ORSTOM.

⁶ Médico especialista en Pediatría. Hospital Infantil Docente "Angel A. Aballí".
  ]]> 1993 8 1993 7 1 1 48-51 1991 119-31 1993 161 153-5 1994 3 26-39 1990 11 173-5 1996 1-13 1996 16 369-79 1997 39 343-6 1988 1996 5 62-3 1984 60 274-8 1995 53 9 9 1091-6 1991 1147 4286-92 1994 4 3 3 122-5 1993 14 275-80