RESUMEN

Descriptores DeCS: ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG; MANOMETRIA/util; DEFECACION; ANO/fisiopatol.
 
El objetivo de la manometría anorrectal (MAR) es estudiar la motilidad, en particular el mecanismo de los reflejos peristálticos y la propagación de las ondas propulsivas del recto, así como examinar la función del esfínter anal interno (EAI), por medio del análisis del tono, longitud de la zona de elevada presión correspondiente y presencia del reflejo rectoanal inhibitorio inducido (RRAI) inherente a él.¹

Al registrar cambios de presión en órganos musculares huecos, el estudio manométrico anorrectal ha permitido llegar a conclusiones acerca del mecanismo de continencia anorrectal, la función esfinteriana y la sensación rectal.

La actividad motora del colon y de la región rectoanal ha sido estudiada mediante técnicas con catéteres perfundidos, transductores intraluminales y pruebas de distensión con estímulos graduales en el área rectosigmoidea.^2-4

Recientemente se ha planteado que el recto tiene una particular disposición de su sistema nervioso entérico y que junto al aparato esfinteriano genera fenómenos fisiológicos de integración refleja (como el RRAI) que puede desempeñar un papel muy importante en la fisiopatología de los trastornos de la motilidad del colon.⁵

En la enfermedad de Hirschprung se describe una motilidad anómala en el segmento agangliónico del colon.⁶ Se han reportado diferentes comportamientos manométricos en la constipación crónica, en la constipación psicógena y en otros trastornos.

En nuestro medio se han estudiado desde hace aproximadamente 10 años, niños que padecen diferentes afecciones anorrectales, y en los cuales el estudio manométrico ha sido de gran utilidad para estos enfermos.⁷ (Naranjo D y otros. Comportamiento motor anorrectal en niños con incontinencia fecal idiopática, 1992 [datos no publicados]). (Naranjo D y otros. Manometría anorrectal en niños con incontinencia fecal posquirúrgica, 1992 [datos no publicados]).

Nuestro propósito al realizar este trabajo fue el de exponer nuestra experiencia, única en nuestro medio, en el estudio de la función anorrectal mediante manometría y demostrar la importancia de este método en la valoración integral del paciente pediátrico con trastornos en el mecanismo de la defecación.

MÉTODOS

• Grupo I. Niños con constipación crónica y sospecha clínica de enfermedad de Hirschprung (180 pacientes: 102 masculinos y 78 femeninos).
• Grupo II. Niños con constipación crónica y sospecha clínica de enfermedad de Hirschprung, pero que presentaban además encopresis (61 enfermos: 39 masculinos y 22 femeninos).
• Grupo III. Niños con incontinencia anal de diferentes causas (87 pacientes: 64 varones y 23 hembras).

La prueba manométrica se les realizó a todos los niños mediante un sistema de catéteres perfundidos con agua destilada, conectado a un sistema de registro poligráfico marca Nihon Kohden RM 45. Se les introdujo 2 catéteres en el recto, a una distancia de 7 cm del borde anal y se les colocó un tercer catéter con balón de goma fina a 8 cm para estimulación por distensión. La adecuada colocación de los catéteres se efectuó a través de un anoscopio.

Las variables que se registraron mediante la manometría fueron:

• Presencia o no del RRAI inducido.
• Presión de reposo del EAI.
• Longitud del EAI.
]]> Tanto por ciento de relajación del EAI, estimulado con 50 cc de aire.
• Volumen crítico: el volumen mínimo de distensión rectal capaz de desencadenar el RRAI.

RESULTADOS

• Grupo I: Se efectuó en 110 enfermos de los cuales 50,9 % (56 casos) era normal; 21,8 % (24 casos) presentó un colon dilatado, en el 10,9 % (12 casos) se halló un sigmoide redundante y sólo el 8,18 % (9 casos) tuvo un diagnóstico radiográfico de megacolon. El resto de los casos mostró estenosis rectal y otros diagnósticos. El grupo cuyos estudios radiográficos fueron normales, reflejó el 23,2 % (13 casos), con ausencia del RRAI; el grupo que mostró colon dilatado, presentó el 20,8 % (5 casos) con ausencia de dicho reflejo; el grupo con sigmoides redundante destacó el 50 % (6 casos) y la mayor correlación correspondió al grupo que mostró megacolon, con el 66,6 % (6 casos), sin RRAI.
• Grupo II: Se les efectuó el colon por enema a 52 casos, de los cuales el 30 % fue normal (18 casos) y de éstos el 33,3 % (6 casos) presentó ausencia mano-métrica del RRAI.
• Con colon dilatado, 32 % (16 casos), reflejó ausencia del RRAI el 18,7 % (3 casos).

• Con sigmoide redundante 16 % (8 casos) y de ellos el 50 % (4 casos) carecían de RRAI. Y en solo el 12 % (6 casos) correspondió al megacolon radiográfico, y fue su correlación con respecto a la ausencia de RRAI también la mayor, para el 83,3 % (5 casos). En los 2 casos que restaron, el diagnóstico fue de estenosis rectal con presencia del RRAI.
• Grupo III: Se realizó radiografía solamente en el 45,9 % (40 casos), de éstos el 72,5 % (29 casos) resultaron normales; el 12,5 % (5 casos) reflejó sigmoide redundante y 7,5 % (3 casos), colon dilatado.
• No comparamos estos datos con la ausencia del RRAI, pues en la mayoría de estos casos no se detectó tampoco el EAI.
]]> FIG.1. Registro manométrico en paicente constipado con enfermedad de Hirschprung. Se observa ausencia del RRAI.  

RESULTADOS DE LA MANOMETRÍA ANORRECTAL

Al analizar los resultados de los estudios manométricos, resulta de interés la presencia o no del RRAI, pues la ausencia de esta respuesta de relajación es típica de los casos con aganglionismo (enfermedad de Hirschprung) (figs. 1 y 2).

 

FIG.2. Registro normal anorrectal en un niño normal con presencia del RRAI.

Cuando comparamos los 2 grupos de pacientes con constipación crónica, observamos que los pacientes del grupo II mostraron el mayor porcentaje (37,7 %) de ausencia de este reflejo, en comparación con el grupo I (24,4 %). En el grupo de pacientes incontinentes (grupo III) se detectó ausencia del RRAI en 13 pacientes (19,1 %), con EAI manométricamente detectable, pues en el resto no se pudo explorar este reflejo por la ausencia del esfínter (fig. 3).

     Fig.3. Tanto por ciento de presencia de RRAI ]]> En relación con las variables manométricas estudiadas, podemos señalar lo siguiente:
• Grupo I: La presión de reposo del EAI tuvo un valor medio de 46,96 cm de agua.
• Grupo II: La presión de reposo media fue de 51,48 cm de agua.
• Grupo III: La presión de reposo media fue de 45,95 cm de agua, en el subgrupo de pacientes (68) en los cuales se detectó EAI.
Al analizar estos valores esta-dísticamente, se obtuvo que entre los grupos I y II y II y III, existió diferencia significativa para el p < 0,05 (fig. 4).   FIG. 4. Presión de reposo del EAI  

Con respecto a la longitud del EAI, no se constataron diferencias signi-ficativas entre los grupos estudiados, y fue su valor medio de 1,60 cm para el grupo I; 1,58 para el grupo II y 1,49 para el grupo III.

Al comparar el porcentaje de relajación del EAI, sí existieron diferencias significativas entre los 3 grupos, para el p < 0,05, y se observó el menor valor medio en el grupo II (69,31 %), para el grupo I (76,4 %) y el mayor valor en el grupo III (82,63 %); es en este último grupo donde se evidenció, por tanto, una mejor respuesta de relajación esfinteriana (fig. 5). ]]>

  FIG. 5. Tanto por ciento de relajación del EAI

Cuando analizamos los valores medios del volumen crítico, no se apreciaron diferencias significativas entre los grupos: éstos fueron de 18,73 cc de aire para el grupo I, 20,78 cc para el grupo II y 18,71 cc para el grupo III.

DISCUSIÓN

Es de señalar que entre nuestros pacientes constipados existe un número significativamente mayor de niños del sexo masculino que del femenino, este franco predominio coincide con los datos reportados por la literatura médica.⁸

Al analizar los resultados de los estudios radiográficos se comprueba una mayor correlación entre los megacolon radiográficos y la ausencia del RRAI en el estudio manométrico. Este resultado es evidente tanto en el grupo I como en el grupo II de los pacientes constipados. Se ha descrito que la ausencia de este reflejo es típica de la enfermedad de Hirschprung, lo cual excluye la necesidad de realizar biopsia rectal.^9,10

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos por los estudios manométricos anorrectales, observamos que los pacientes con constipación crónica, que además tenían encopresis (grupo II) presentaron un mayor valor de presión de reposo del EAI, unido a un menor porcentaje de relajación de dicho esfínter, lo que conlleva a una obstrucción de salida del contenido rectal, lo que pudiera explicar los severos síntomas que reflejan estos niños constipados, y es además el grupo de pacientes donde se detectó mayor número de casos con ausencia del RRAI.¹¹

A pesar de que existió diferencia estadísticamente significativa entre nuestros grupos con respecto a la presión basal o de reposo del EAI, la más alta presión obtenida se encuentra dentro de los valores normales reportados por la literatura médica.^12-16

En el grupo de incontinencia anal (grupo III) se obtuvo el valor más bajo de presión basal esfinteriana y el mayor tanto por ciento de relajación de dicho esfínter, lo que muestra una menor resistencia a la evacuación rectal y podría explicar la incontinencia; además, debemos señalar que en este grupo se detectó ausencia del RRAI, hallazgo que coincide con lo señalado por algunos autores, que plantean que las alteraciones en el RRAI y el funcionamiento del EAI constituyen factores importantes en la patogénesis de la incontinencia fecal.^17-23

A esto se añade que en el grupo III se observó un mayor número de casos con ausencia del mecanismo esfinteriano interno manométricamente detectable y se señala que el EAI es responsable del 75 al 85 % del tono de reposo del canal anal, lo cual es de extraordinaria importancia en el mecanismo de la continencia.^24,25

Con respecto al volumen crítico, los valores obtenidos en los 3 grupos de nuestro estudio no difirieron entre sí y se encuentran dentro del rango normal para sujetos sanos.¹³ ]]>  

En conclusión:

1. El estudio manométrico anorrectal aporta datos muy importantes, como son la presencia del RRAI y el estudio completo del comportamiento del esfínter anal interno, para el análisis y adecuado tratamiento de las afecciones anorrectales en el niño.
2. Esta investigación es indispensable para descartar el diagnóstico de la enfermedad de Hirschprung, y evitar la realización de la biopsia rectal en muchos casos.
3. El método resulta inocuo y sencillo, por lo que su empleo debe extenderse a otros servicios de gastroenterología pediátrica de Cuba.

SUMMARY

On registering pressure changes in the muscular hollow organs, the anorectal manometric study has allowed to reach conclusions about the mechanism of anorectal continence, the sphincteral function and the anorectal sensation. The method of perfused catheters and intrarectal balloon was used to attain the stimulus by distention. 340 patients, 214 males and 126 females with an average age of 6.5 years old, were studied. Patients were divided into 3 groups: I. Chronic constipation, II. Chronic constipation plus encopresis, and III. Anal incontinence. Among the manometric variables studied were the following: presence or not of the induced inhibitory rectoanal reflex (IIRR), resting pressure, length, percentage of relaxation and critical volume capable of causing a sphincteral response. Barium enema was used and it was found a greater correlation between radiographic megacolon and the highest percentage of manometric absence of IIRR. Group II showed a higher value of basal pressure of IAS with a lower percentage of relaxation and a greater number of cases with absence of IIRR. The lowest basal pressure value of IAS, the highest percentage of relaxation and the greatest amount of cases with absence of IAS were obtained in group III. The importance of studying is demonstrated in the management of the child with anorectal affections, since it was indispensable for diagnosing Hirschprung´s disease. Its use is recommended in all the Pediatric Gastroenterology services.

Subject Headings: HIRSCHPRUNG DISEASE; MANOMETRY/util; DEFECATION; ANUS/fisiopatol.

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Recibido: 9 de julio de de 1998. Aprobado: 8 de abril de 1999.
Dra. Daysi Naranjo Hernández. Instituto de Gastroenterología, calle 25, número 503, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

 
  ¹ Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Investigadora Agregada.

² Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica. Profesora Auxiliar.

³ Especialista de II Grado en Bioestadísticas. Investigadora Agregada. ]]> ⁴ Técnica en Gastroenterología.
 

]]> 1981 141 1991 101 1298-306 1987 92 A 1301 1980 25 404-13 1990 53 179-91 ?s disease: A new concept of the ethiology]]> 1949 241 551 1986 58 3 3 353-60 1992 46 4 4 297-301 79 2 2 131-5 1997 50 4 4 37-41 ?s disease]]> 187 6 6 577-83 1997 114 1333-6 1997 Sep 40 9 9 1051-5 1998 Feb:90 2 2 87-93 10 3 3 96-100 29 2 2 329-32 58 1 1 51-9 26 1 1 70-2 1993 5 265-71 1990 A 52 85 7 7 980-2 1998 90 11 11 794-805 1995 98 5 5 115-9;124-6 139 1 1 23-6 1998 115 153-6 1998 228 ^sSuppl ^sSuppl Suppl 68-72 1998 8 2 2 248-58