Mortalidad en pacientes desnutridos ingresados en cuidados intensivos. Factores de riesgo

RESUMEN

Descriptores DeCS: UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO; FACTORES DE RIESGO; TRASTORNOS NUTRICIONALES/mortalidad.

Cada año alrededor de 2,3 millones de defunciones de niños pequeños en los países en vía de desarrollo se asocian con malnutrición, por lo que existe una fuerte relación entre malnutrición y mortalidad.³

En Cuba, a pesar de encontrarse en vías de desarrollo, la desnutrición no representa un problema de salud. Sin embargo, el manejo de un paciente desnutrido gravemente enfermo en cuidados intensivos es complejo si se valoran las características fisiopatológicas propias de este grupo poblacional. Además se puede añadir que el incremento de riesgo de complicaciones sépticas que acompañan a enfermos severos, es mayor con la presencia de la malnutrición.⁴

Atendiendo la importancia que reviste la malnutrición vinculada a pacientes graves es lo que motivó a investigar los factores de riesgo que aparecen en estos niños asociados con la probabilidad de muerte.

MÉTODOS

Se estudiaron 24 variables que se clasifican en clínicas, humorales y elementos de riesgo; con éstas se conformó un formulario (anexo) que se aplicó a cada paciente durante su primer día de estadía en el Servicio.

Se evaluaron un total de 98 niños que conformaron la muestra de estudio.

Para el análisis estadístico de los resultados se aplicó el método de chi cuadrado, se determinó la asociación entre 2 variables y se tomó una confiabilidad del 95 % (p < 0,05). Para medir el grado de asociación entre todos los factores evaluados se empleó el análisis univariado de riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC), así como el análisis multivariado de regresión logística (OR) para obtener una apreciación más exacta de los resultados.

RESULTADOS

En la tabla 1 se muestran las variables clínicas que presentan asociación con la mortalidad, después de aplicado el análisis univariado. ]]> La polipnea estuvo presente en el 21,8 % de los enfermos con una alta significación estadística (p = 0,00000) y un RR=18.

La alteración de la conciencia se diagnosticó en 17 niños para el 17,7 %, con una significación estadística de p = 0,00000 y un RR=55.

Se encontró ausencia de pulsos periféricos en 34 pacientes que representó el 35,4 %, con resultados estadísticamente significativos (p = 0,00001) y con un RR=11,2.

Otro de los signos clínicos que se evaluaron fue la adinamia, que se diagnosticó en 38 pacientes para el 39,5 %, con significación estadística de p=0,00092 y un RR=10.

Mientras que la distensión abdominal estuvo presente en 24 niños para el 25 % con resultados estadísticamente significativos, donde p= 0,004 y RR= 5,5.

El análisis de las variables hematológicas y elementos de riesgo en el desnutrido que resultaron con asociación con la mortalidad, están descritos en la tabla 2, donde se refleja lo siguiente:

La hipoglicemia y la hipopotasemia se presentaron en 10 pacientes para el 10,4 % con un valor de p= 0,00015 y RR=11,2.

El 36,5 % (35 niños) del total de los pacientes evaluados mostró hipoalbuminemia, con significación estadística de p= 0,02 y RR=4,2.

La leucocitosis se diagnosticó en 45 enfermos para el 46,9 %, donde el valor de p= 0,03 y el RR= 4.

Mientras la caída de la hemoglobina se reflejó en 37 niños con el 38,5 % del total, para un valor de p= 0,03 y RR=3,7. ]]> El catéter venoso central se colocó a 34 pacientes, que representó el 35,4 %, con resultados de p= 0,00021 y RR=12,5.

Después de aplicado el análisis multivariado de regresión logística (tabla 3) damos como altamente significativo con asociación importante a la mortalidad la presencia de las siguientes variables: alteración de la conciencia, catéter venoso central, polipnea y leucocitosis, con valores de OR de 79,6, 25,9, 12,4 y 7,5 respectivamente.

DISCUSIÓN

En el malnutrido hay tendencia a la sobrecarga de líquidos, por lo que es importante la presencia de polipnea,⁵ si a esto se asocia un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica por una infección o sepsis, donde se describe la polipnea como un signo clínico presente en dicha alteración,^6,7 se empeora el cuadro, pues el huésped se ve involucrado en un complejo proceso fisiopatológico con la liberación de múltiples mediadores proinflamatorios capaces, de no ser controlados, de provocar la muerte.⁸

Cuando la respuesta inflamatoria sistémica avanza a estadios más complejos, como puede ocurrir en su forma severa, aparecen signos de hipoperfusión, las alteraciones del estado de conciencia y la ausencia de pulsos periféricos se describen como algunas de estas manifestaciones,^6,7 con los consecuentes trastornos metabólicos que pueden llegar hasta una encefalopatía séptica⁹ en el primero de los casos, y ambos factores son predispo-nentes en la supervivencia de cualquier paciente con inclusión del niño malnutrido, como se refleja en nuestros resultados.

La adinamia es otro elemento clínico observado en el malnutrido gravemente enfermo; constituye un signo asociado con la probabilidad de muerte como se observa en nuestro estudio. Consideramos que esto se deba a la pérdida de potasio del tejido muscular existente en este grupo poblacional.

Las alteraciones bioquímicas que ocurren en el niño desnutrido modifican el funcionamiento de prácticamente todos los órganos y sistemas de él, alcanza su más alta expresión en el sistema digestivo donde hay modificaciones de la mucosa intestinal de tipo funcional y estructural, y es esto un factor predisponente a la translocación bacteriana.⁹ La distensión abdominal es un signo precoz de disfunción digestiva en el malnutrido, principalmente cuando el niño está sometido a un daño infeccioso. En nuestra investigación hallamos asociación entre la presencia de este elemento clínico y la probabilidad de muerte.

Dentro de los trastornos metabólicos presentes en el malnutrido se señala la hipoglicemia^10,11 que en etapa de descompensación se puede describir como factor de mal pronóstico de vida¹² para concordar lo antes descrito con nuestros resultados.

El potasio es un macroelemento deficitario en el niño desnutrido, capaz de menoscabar una serie de funciones metabólicas y del equilibrio hidroelectrolítico. En etapa de descompensación la intensidad del déficit de este ion puede conspirar con la vida del paciente.^5,12 En esta investigación la hipopotasemia se encuentra asociada con la probabilidad de muerte.

El índice de malnutrición más estudiado es la disminución de la albúmina sérica, que refleja el grado de deterioro de un enfermo;¹³ la hipoalbuminemia constituye la alteración bioquímica más característica del paciente desnutrido,¹¹ y ella se acentúa en la medida en que se intensifica la gravedad del enfermo. La concentración de albúmina sérica es un fuerte predictor de mortalidad, por lo que puede fallecer el 10 % más de pacientes con albúmina sérica disminuida en relación con los que mantienen concentraciones normales;¹⁴ esto se corresponde con lo hallado en nuestros resultados.

El conteo de leucocitos se considera por muchos autores dentro de los elementos evaluables como criterio de riesgo de infección bacteriana severa, y representa una alteración de alto riesgo en el recién nacido y en el lactante pequeño;^15-17 en el malnutrido en su condición de inmunodeficiente este riesgo se multiplica y representa un factor de mal pronóstico, como se observa en esta investigación. ]]> La anemia es una manifestación común en el deterioro nutricional, y es la primera causa de hemoglobina baja en el mundo el déficit de hierro, anemia más frecuente en el niño con malnutrición; ésta empeora ante la presencia de algunas enfermedades, sobre todo la infección y en el lactante llega a representar un riesgo no sólo en materia de crecimiento, sino frente a la mortalidad,^1,18,19 como puede observarse en este trabajo.

El catéter venoso central es un factor capaz de desencadenar una sepsis en cualquier individuo, y es una de las primeras causas de sepsis nosocomial.^20,21 Si se conoce que el sinergismo entre malnutrición e infección tiene un efecto multiplicador en la mortalidad de esta población² y además está descrito que los niños inmunodeficientes son más susceptibles a las infecciones asociadas con catéter,²² podemos inferir el riesgo de morbilidad y mortalidad que representa la presencia del abordaje venoso profundo en el desnutrido. En un estudio sobre complicaciones del empleo del catéter venoso central²³ se encontró que los malnutridos se complican el doble del niño eutrófico y de dichas complica-ciones el 50 % son sépticas. En nuestros resultados verificamos la presencia del catéter asociado con la probabilidad de muerte.

SUMMARY

Subject headings: INTENSIVE CARE UNITS, PEDIATRIC; RISK FACTORS; NUTRITION DISORDERS/mortality.

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Recibido: 16 de marzo de 1999. Aprobado: 30 de marzo de 1999. ]]> Dra. María Elena Álvarez Andrade. Independencia Este No. 808, entre Santa Ana y Radio Progreso, reparto Ricabal, Guanabacoa, Ciudad de La Habana, Cuba.