Evaluación del Surfacén en el síndrome de dificultad respiratoria del prematuro

RESUMEN

Descriptores DeCS: SURFACTANTES PULMONARES, SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA; PREMATURO; EDAD GESTACIONAL; ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA; RESPIRACION ARTIFICIAL; CORTICOSTEROIDES; PUNTAJE DE APGAR.

En 1925 Johnson y Meyer,¹ describieron hallazgos histológicos en 8 neonatos que murieron por insuficiencia respiratoria, más tarde llamada síndrome de distress respiratorio idiopático del prematuro. Esta entidad se asocia con un déficit de surfactante, sustancia tensioactiva segregada por los neumocitos tipo II y que se halla relacionada directamente con el origen de la enfermedad. La presencia de cantidades adecuadas de material tensioactivo para revestir los espacios aéreos es uno de los prerrequisitos para la adaptación pulmonar neonatal; este material es capaz de mantener la estabilidad alveolar con presiones bajas, de manera que no se produzca el colapso alveolar al final de la espiración.

Después de varios años de estudio fisicoquímico, fisiológico y farmacológico en animales, se ensayó en 1980 en prema-turos humanos con síndrome de distress respiratorio (SDR) un surfactante exógeno (bovino) por Fijiwara y otros² en Japón con buenos resultados. Desde entonces hasta la fecha se han empleado en el mundo diversos surfactantes naturales o artificiales en miles de prematuros con el SDR, y se ha comprobado su eficacia.³

En Cuba se ha obtenido un surfactante de origen porcino por el CENSA llamado Surfacén, este producto ha sido caracteri-zado químicamente y evaluado experimentalmente mediante pruebas biofísicas, de actividad biológica y toxicológicas.

Desde 1993 se ha utilizado en nuestro Servicio de Neonatología este producto cubano como parte del protocolo nacional, y es por ello que se realizó un estudio sobre la eficacia de este medicamento, para así contribuir a la investigación nacional en este sentido.
 
 

MÉTODOS

Se utilizó una dosis inicial de 100 mg del producto (4 mL/kg) y dosis adicionales, cuando no existió una respuesta positiva de elevación de la PaO₂ con la primera instilación en la primera hora.

El producto se instiló a través de un aditamento que posee el tubo endotraqueal colocando al niño en 3 posiciones (decúbito lateral derecho, decúbito lateral izquierdo y decúbito prono).

Las variables que se utilizaron para evaluar la eficacia del Surfacén, fueron: 1. Mejoría del gradiente arterioalveolar de oxígeno (a/AO₂) y 2. Disminución de la presión alveolar media (PAM) 2 cm de agua en las primeras 8 horas de tratamiento.

Todas las planillas se almacenaron como base de datos en el sistema Microsoft Excel-2000. Para el procesamiento estadístico se utilizó la prueba de chi cuadrado en su variante de tablas de contingencia y la prueba de hipótesis para la comparación de medias (prueba de la t de Student); en ambos se consideró un nivel de significación del 5 %. Existieron 2 grupos: uno de estudio (24 niños que recibieron el Surfacén), y un grupo control (24 niños que no recibieron el producto). La decisión de usar o no el producto, estuvo en relación con la disponibilidad de éste. Para los análisis estadísticos se estratificaron los pacientes por edad gestacional: (de 26 a 30,6 y de 31 a 33,6 se-manas) y por pesos (< 1 500 g y de 1 500 a 1 999 g).

RESULTADOS

Al analizar la relación entre el uso antenatal de corticoides maternos, puntaje de Apgar, tipo de parto y enfermedades maternas (tabla 2), vemos que se usó corticoides en 15/24 madres del grupo estudio (62,5 %), mientras que en el control se usó en 17/24 (70,8 %), para un valor de p = 0,4014. En cuanto al puntaje de Apgar a los 5 minutos, observamos que los niños del estudio estuvieron más propensos al Apgar bajo (3/24) y (9/24), a diferencia de los del control (1/24 y 2/24), donde la mayoría tuvieron conteo de Apgar normal (21/24), con un valor de p = 0,0192. En ambos grupos existió poca diferencia entre la vía del parto (14/11 para la cesárea y 10/13 para el parto eutócico), para un valor de p = 0,3861. Al relacionar las enfermedades maternas en ambos grupos vimos que en ninguna de las condiciones analizadas se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (p > 0,05); en la RPM resultó igual para ambos grupos (11/13), la sepsis ovular (6/18 en el estudio y 8/14 para el control) y la toxemia grave (11/13 para el estudio y 10/14 para el control).
 
 

Al evaluar las características de la oxigenación y la ventilación considerando el gradiente a/AO₂ y la presión alveolar media (PAM) en el tiempo como los indicadores más selectivos, en ambos grupos de la muestra (tabla 3) vemos que, a las 6 horas de instilado el producto la media del gradiente a/AO₂ se incrementó en 2 veces al valor alcanzado en los niños donde se utilizó el Surfacén (con respecto al valor inicial 0,2 a 0,39), posteriormente continúa aumentando hasta las 12 horas (0,4), y disminuye a las 24 horas (0,38), momento en que comienza a aumentar hasta las 72 horas (0,45). Sin embargo, en el grupo control se observaron muy pocas modificaciones de gradiente a/AO₂ en el tiempo, a pesar de que el valor inicial (0,31) fue superior a los del estudio (0,20).
 
 

]]> TABLA 3. Evolución del índice a/AO₂ y presión media alveolar (PAM) en los neonatos con EMH tratados o no con Surfacén

En la tabla 4, donde se refleja el comportamiento de la morbilidad y mortalidad y su relación con el uso de Surfacén, apreciamos que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre el estudio y el control, en cuanto al bloqueo aéreo (p = 0,6826), la sepsis (p = 0,6366); la BCN (p = 0,1486), la DBP (p = 0,6366) entre otras. Situación similar observamos con la mortalidad, pues hubo 9/24 fallecidos en el estudio contra 8/24 en el control, para un valor de p = 0,3502.
 
 

DISCUSIÓN

Es muy controversial la influencia de la vía del nacimiento en este grupo de niños. Liggins y Howie,⁸ plantean que la vía transpelviana aporta mejores resultados que la vía alta, dado que la influencia del estrés del parto favorece la madurez pulmonar; en nuestro estudio no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la vía del nacimiento, muchos de estos niños nacen por cesáreas motivado por las condiciones maternas que dan origen a estos nacimientos, como es el caso de la hipertensión inducida por el embarazo y la sepsis ovular. En nuestra serie existió una diferencia estadísticamente significativa entre el grupo de estudio y el control, al evaluar el conteo de Apgar a los 5 minutos, condición que impide homogeneizar a ambos grupos, dada la influencia que tiene este puntaje para la evaluación de la asfixia perinatal, la cual agrava el déficit de surfactante endógeno que pueden tener estos niños.

En la actualidad se da más importancia al gradiente arterioalveolar de oxígeno (a/AO₂), como índice de oxigenación del cortocircuito fisiológico intra y extrapulmonar. Fujiwara y otros¹⁰ plantean que la respuesta no es igual en todos los pacientes y consideró que era buena si se producía un incremento del índice a/AO₂ mayor de 0,2, pobre si era de 0,1 a menos de 0,2 y nula menor de 0,1. Nosotros al evaluar el índice de cortocircuito de forma evolutiva, observamos un incremento del índice a/AO₂ lo que resultó estadísticamente significativo según la prueba de la t de Student; las variaciones sucesivas pueden ser comparadas con otros estudios, como los de Horpaopan¹¹ y Chida.¹² El descenso observado a las 12 horas puede deberse al efecto de la inhibición del producto por las proteínas alveolares. La PAM es el indicador más efectivo e integral para evaluar la ventilación mecánica. Chida y Fujiwara¹² consideran que la respuesta terapéutica al uso de surfactante exógeno guarda estrecha relación con la reducción de la PAM; nosotros observamos similares resultados con los de los autores antes mencionados en cuanto a la oxigenación y ventilación usando el surfactante cubano (Surfacén).

Existe discrepancia en los distintos ensayos clínicos en relación con el criterio de que el surfactante aumente la incidencia de algunas complicaciones como son la hemorragia intracraneal y el ductus arterioso. Milner¹³ observó que la terapia de rescate disminuye la incidencia de neumotórax, similar a los resultados encon-trados por Bloon y otros.¹⁴

Por otra parte Rossello¹⁵ considera que el uso del medicamento aumenta la incidencia de hemorragia pulmonar, enfisema intersticial y ductus arterioso sintomático. Sin embargo, Bregman¹⁶ considera que el tratamiento con surfactante reduce significativamente la mortalidad, pero no las complicaciones referidas. Nosotros no hallamos diferencias estadísticamente significativas entre el uso del producto y la mortalidad neonatal, lo que pudiera explicarse por las diferencias entre el grupo estudio y el control, en cuanto al peso y puntaje de Apgar, puesto que a los niños a los cuales se les instiló el Surfacén tenían medias de peso significativamente inferiores (p = 0,0203), además de que nacieron con un puntaje de Apgar promedio mucho más bajo (p = 0,0192).

SUMMARY

Subject headings: PULMONARY SURFACTANTS; RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME; INFANT, PREMATURE; GESTATIONAL AGE, HYALINE MEMBRANE DISEASE; ARTIFICIAL RESPIRATION; ADRENAL CORTEX HORMONES; APGAR SCORE.
 
 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Johnson WC, Meyer JR. A study of Pneumonia in the stillborn a newborn. Am J Obstet Gynecol 1975;9:151.
2. Fujiwara T, Maeta H, Chida S. Artificial surfactant therapy in hyaline membrane disease. Lancet 1980;1:55-9.
3. Brown DL, Pattishall EN. Other uses of surfactant. Clin Perinatol 1993;20(4):761-89.
4. Beer MF. TGE betal inhibits surfactan component expresion and epitelial cell maturation in cultured human fetal lung. Am J Physiol 1998;275:950-60.
5. Whitelaw A. Syntetic or natural surfantan treatment for respiratory distress syndrome. J Perinatal Med 1996;29:427-35.
6. Avery GB. Neonatología, fisiopatología y manejo del recién nacido. 3th ed Buenos Aires: Editora Médica Panamericana, 1990:436-48.
7. Fernández Ragí RM, Mederos F. Análisis de la morbilidad en la EMH. Rev Cubana Pediatr 1986;58(5):607-13.
8. Liggins BC, Howie RN. A control trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1996;50:515.
9. Papageorgian AN. The antenatal use of betamethasone in the prevention of respiratory distress syndrome; a control double blind study Pediatrics 1996;63:73.
10. Fujiwara T, Konishi M, Chida S, Maeta H. Factors affecting the response to a postnatal single dose of reconstitued bovine surfactant En: achman (ed) surfactant replacement therapy in neonates and adult respiratory distress syndrome. Berlín: Spring gearlag, 1998:91-107.
11. Horpaopan S, Sangtaveesin V. Surfactant treatment in the neonate whit severe respiratory distress syndrome. J Med Assoc Thai 1996;79(4):222-8.
12. Chida S, Fujiwuara T. Surfactant proteins and stable microbubbles intracheal aspirates of infants with respiratory distress syndrome relation to the degree of respiratory failure and response to exogenous surfactant. Eur J Pediatr 1997;156(2):131-8.
13. Milner AD. Surfactant and respiratory distress syndrome. Turk J Pediatr 1996;38(1):37-43.
14. Bloon BT, Kattwinkel J, Hall RT, Delmore PM, Egan EA, Trout JR. Comparision of infasurt to survanta in the treatment and prevention of respiratory distress syndrome. Pediatrics 1997; 100(1):31-8.
15. Rossello JD, Hayward PE, Martell M, Barco M del, Margotto P, Grandzoto J, et al. Hyaline membrane disease (HMD) therapy in Latin America: impact of exogenous surfactant administration on newborn survival, morbidity and use of resources. J Perinat Med 1997;25(3):280-7.
16. Bregman J. Developmental outcome in very low birthweight infants. Current status and future trends. Pediatr Clin North Am 1998;45(3):673-90.

Recibido: 24 de abril del 2000. Aprobado: 31 de julio del 2000.
Dr. Ramón Acosta Díaz. Edificio Gran Panel No. 102, apto. D-3, Carretera de Borrego, reparto "Hermanos Cruz", Pinar del Río, Cuba.
 

¹ Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla", Pinar del Río. ]]> ² Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla". Instructora de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río.
³ Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla", Pinar del Río.
  ]]> 1975 9 151 1980 1 55-9 1993 20 4 4 761-89 1998 275 950-60 1996 29 427-35 1990 3th 436-48 1986 58 5 5 607-13 1996 50 515 1996 63 73 1998 91-107 1996 79 4 4 222-8 1997 156 2 2 131-8 1996 38 1 1 37-43 1997 100 1 1 31-8 1997 25 3 3 280-7 1998 45 3 3 673-90