Hospital Pediátrico Universitario “Centro Habana”

Mortalidad infantil en Cuba 1959-1999

Dr. Raúl Riverón Corteguera2 y Dr. Pedro Azcuy Henríquez2

Resumen

De 1959 a 1999, con los datos estadísticos disponibles, la mortalidad infantil en Cuba disminuyó en 81,3 %, la mortalidad neonatal precoz se redujo el 73,4 %, la mortalidad neonatal tardía el 83,6 % y la posneonatal en 86,0 %. Las reducciones obtenidas en el período se distribuyeron uniformemente entre todas las provincias, aunque la mayor disminución se produjo en las provincias centrales y occidentales. Los rubros que más disminuyeron sus tasas fueron: enteritis y otras enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias agudas, afecciones perinatales en general y las meningitis, aunque todas las causas reducen la mortalidad en el período. La natalidad descendió el 51,3 %, la fecundidad lo hizo en 30 %, el crecimiento demográfico bruto de la población disminuyó el 59,8 %, el parto institucional aumentó en 65,9 %, el bajo peso al nacer descendió el 36,9 %, la mortalidad perinatal se redujo el 67,2 %, los nacidos vivos disminuyeron el 21,1 % y la supervivencia infantil a los 5 años aumentó el 3,8 %. Esto ha sido posible debido principalmente a la decisión política de priorizar el sector de la salud y muy especialmente la salud maternoinfantil adoptada por nuestro Estado a principios de la década de los 60, lo que permitió alcanzar avances en la organización, calidad de la atención y una amplia cobertura de los servicios de salud. También fueron elementos importantes, el mejoramiento del nivel de vida y de la educación alcanzados por la población, las mejoras logradas en la situación sanitaria y epidemiológica, la distribución equitativa de los alimentos que prioriza a la madre y al niño. Un elemento fundamental en la última década ha sido el desarrollo del “médico de la familia” en la atención primaria y el mejoramiento de la atención hospitalaria. Por otra parte han contribuido de manera notable el establecimiento del Programa Nacional de Atención Maternoinfantil, que abarca las inmunizaciones, el control de las enfermedades diarreicas y de las infecciones respiratorias agudas, la lactancia materna, el control de la sepsis y los síndromes neurológicos infecciosos, así como la tecnología avanzada y el desarrollo de las unidades de terapia intermedia e intensiva neonatales y pediátricas. No puede olvidarse tampoco el arduo trabajo desarrollado por nuestros médicos, enfermeras y técnicos que en todo momento han dado lo mejor de su trabajo en aras de reducir con sus modestos esfuerzos, la mortalidad infantil en toda Cuba.

DeCS: MORTALIDAD INFANTIL; mortalidad neonatal precoz y tardía; MORTALIDAD POSNEONATAL; REGISTROS DE MORTALIDAD; CUBA.

Los primeros intentos para cuantificar la mortalidad infantil aparecen por primera vez durante el siglo XVII. En 1661 John Graunt, al estudiar la mortalidad en Inglaterra concluyó, que un tercio de todas las muertes inglesas se hallaban por debajo de los 5 años.1 Un siglo después, William Buchan llegó a la conclusión que las muertes infantiles representaban la mitad de la raza humana. En los inicios del siglo XIX se realizaron estimados de muertes infantiles sobre la base de registros de inhumación calculados como porcentaje de muertes totales en una comunidad. 2

Louis Rene Villermé, notable reformista francés, fue el primero en aplicar los datos de salud a los problemas sociales tales como el crimen y la pobreza en los inicios del siglo XIX. En 1822 descubrió la relación entre el ingreso promedio y la tasa cruda de mortalidad, y a mediados del siglo, toda Europa aceptaba la tasa cruda de mortalidad como indicador de pobreza y de condiciones ambientales deplorables. Este hombre tuvo la habilidad de vincular la mortalidad con las situaciones sociales a través de las Estadísticas.3

A finales del siglo XIX, la mortalidad infantil desplazó a la tasa cruda de mortalidad como indicador de salud y bienestar social. William Farr, estadístico de salud inglés señaló que la tasa de mortalidad infantil era más adecuada, pues los niños menores de 1 año eran más sensibles a las enfermedades comunes y a las condiciones ambientales. En 1875 Farr planteó “que permitir que los niños pequeños mueran era como una tribu focklórica sacrificando a sus jóvenes”. Sin embargo, no es hasta 1880 cuando fue aceptada la definición de mortalidad infantil.

Años más tarde, Arthur Newsholme, alumno de William Farr, señalaba que debido a que la mortalidad infantil representaba una cohorte de edad específica, esta se corregía para las diferencias entre comunidades, en la edad promedio de sus poblaciones. En las primeras décadas del siglo XX, no se publicaba ningún informe de mortalidad infantil sin que apareciera esta cita de Newsholme “la mortalidad infantil es el índice más sensible que poseemos de la administración sanitaria y de bienestar social”.4

A finales del siglo XIX, la percepción de los cambios demográficos hizo de la salud del niño un tema político importante y en los albores del siglo XX, la tasa de mortalidad infantil captó el orgullo y los temores de los líderes políticos y de la salud, al parecer en un simple número objetivo. Estos veían a la mortalidad infantil como un indicador de salud comunitaria, eficiencia económica y bienestar moral colectivo. Desde los inicios de este siglo, la mortalidad infantil fue el centro de los esfuerzos de cada nación para mejorar la salud y el bienestar de la población.5

El doctor Alberto Sánchez de Fuentes en 1915, publica un extenso artículo donde analiza las causas de muerte y hace una clasificación de éstas y señala la distribución geográfica de las defunciones y propone medidas preventivas que deben adoptarse para la reducción de la mortalidad infantil.8

En los primeros años del presente siglo se establecieron concursos entre las diferentes direcciones zonales y municipales de salud, para reducir la mortalidad infantil. En 1917 el doctor Mario G. Lebredo elabora una ponencia para optar por el premio establecido en el concurso, donde plantea la situación social en que vive nuestro país en ese período, y destaca la importancia de la educación sanitaria, la lactancia materna, las infecciones y los problemas higiénico-sanitarios existentes.9 Trabajos similares fueron publicados en Santa Clara por el doctor Eudaldo Gómez Gari y en Cienfuegos por los doctores Oscar Alcalde y Carlos T. Trujillo.10,11

En 1928 el doctor Jorge Le-Roy Cassá realiza una publicación donde analiza la situación de la notificación de nacidos vivos y mortinatos. Hace referencia a la Reunión de la Liga de las Naciones, a que asistió como Delegado en 1924 y donde discutieron estos temas. Expresa la baja calidad del Registro de Nacimientos y analiza la mortalidad infantil en las capitales del mundo durante este período.12

En el año 1928, el Maestro doctor Angel Arturo Aballí pronunció una conferencia en el Aula Magna de la Universidad de La Habana, donde señala que la elevada tasa de mortalidad infantil existente en Cuba y en la Ciudad de La Habana, era la mayor verguenza de la sanidad cubana. Destaca que las estadísticas vinculadas a los nacimientos era falsa, pues pudo comprobar que el número de niños bautizados en las parroquias era superior al número de inscripciones en el registro civil y enfatiza en su conferencia la importancia de la lactancia materna y de la higiene en general.13

En la etapa de la pseudorrepública la situación cubana se caracterizó por una gran pobreza en los sectores mayoritarios de obreros y campesinos, falta de escuelas y de maestros, un marcado analfabetismo, sobre todo en las zonas rurales y un elevado índice de desempleo. En relación con la salud pública existía un déficit de camas en los hospitales y de recursos médicos, principalmente en las zonas más apartadas del país. La formación del médico era asistencial curativa, orientada a la práctica privada de la medicina y la medicina preventiva estaba poco desarrollada. La desnutrición y el parasitismo intestinal abundaban en nuestros campos y ciudades. Los hospitales se ubicaban en las capitales provinciales y las zonas rurales estaban desprovistas de ellos. En fin la mortalidad infantil era elevada a pesar del subregistro existente.14

A partir de 1959 se abre un nuevo capítulo en la salud pública cubana, ya que desde los primeros años se materializa la decisión política del Gobierno Revolucionario de priorizar la salud de la madre y el niño, se crea el Servicio Médico Social Rural (Cuba, Ministerio de Salud Pública, Resolución Ministerial No. 723/60 sobre el Establecimiento del Servicio Médico Social Rural. Ciudad de La Habana, febrero de 1960), se constituye el Sistema Nacional de Salud y en los primeros años de la década del 60 se establecen los programas de Inmunizaciones y de Lucha contra la Gastroenteritis (Cuba, Ministerio de Salud Pública. Programa de Lucha contra la Gastroenteritis. Ciudad de La Habana, 1963) se adopta la definición de “nacido vivo” de la OMS (Gaceta Oficial de la República de Cuba. Ley 1175 sobre la adopción de la definición de “nacido vivo” de la Organización Mundial de la Salud, marzo de 1965) y a finales de la década en 1969 se realiza la Primera Jornada de Normación de la Pediatría y la publicación de las Normas de Pediatría (Cuba, Ministerio de Salud Pública. Normas de Pediatría. Grupo Nacional de Pediatría. La Habana, Editorial Científico-Técnica, 1970) y en diciembre del propio año, se elabora el Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil en la provincia Oriente Sur en Santiago de Cuba. Este programa se extendió a todo el país con el propósito de reducir la mortalidad infantil en un 50 % en el período 1970-1979. A partir de 1980 y basado en los éxitos alcanzados en la etapa anterior se decide instrumentar un programa más amplio que abarcara no sólo la mortalidad infantil, sino también la perinatal, preescolar, escolar y materna y se pone en ejecución el Programa Nacional de Atención MaternoInfantil (Cuba, Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Atención Maternoinfantil, La Habana, 1980) que se revisa cada 3 años. Teniendo en cuenta la importancia del bajo peso al nacer y su estrecha relación con la mortalidad en los menores de 5 años, en 1983 se elabora y se comienza a ejecutar el Programa para la Reducción del Bajo Peso al Nacer (Cuba, Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Reducción del Bajo Peso al Nacer, Ciudad de La Habana, 1983).15

El Programa Nacional de Atención Maternoinfantil abarca una serie de subprogramas entre los que se encuentran los siguientes: Control de Enfermedades Diarreicas, Infecciones Respiratorias Agudas, Lactancia Materna, Control del Bajo Peso al Nacer, Inmunizaciones, Prevención y Control de la Sepsis, Control de Síndromes Neurológicos Infecciosos, Prevención de Accidentes, Adolescencia, Rehabilitación Pediátrica, Tecnología de Avanzada y el Registro de Malformaciones congénitas.

Teniendo en cuenta que estamos al finalizar el siglo XX, hemos querido dejar plasmado en este artículo un análisis de la evolución de la mortalidad infantil durante los últimos 40 años (1959-1999) y que de cierta forma define la etapa de mayor desarrollo de la salud pública cubana.14

Métodos

Se analizaron los datos de mortalidad, según las principales causas de muerte y sus diferentes componentes en el período 1959-1999, recopilados en las publicaciones oficiales de la Dirección Nacional de Estadísticas del Ministerio de Salud Pública.16 Las cifras registradas en dichas publicaciones se obtuvieron mediante el sistema de registro y recolección permanente de los certificados médicos de defunción. Hasta el año 1972 se utilizó un solo certificado estándar para certificar la muerte. A partir de 1973, este formulario se ha utilizado exclusivamente para certificar las muertes que ocurren desde el séptimo día de vida en adelante, pues para los menores de 7 días se puso en ejecución el “Certificado de Defunción Perinatal”, que además se usa para certificar las defunciones fetales. Ambos certificados cumplen con las recomendaciones de la CIE.

Por lo general las causas de muerte anotadas en el certificado de defunción en el momento de la muerte permite realizar con rapidez los trámites de inhumación. Las causas pueden ser modificadas o confirmadas posteriormente por la discusión clinicopatológica que se realiza en el hospital al obtener los resultados de la necropsia. Después de dicha modificación, el certificado se envía a la Dirección Nacional de Estadísticas para su consideración (Espinel Blanco SA. Sistema de información estadística de las defunciones y nacimientos en Cuba. [Trabajo de terminación de la residencia en Bioestadística], Ciudad de La Habana, abril de 1981).

El Sistema de Registro de Defunciones ha sido evaluado en 2 ocasiones durante el período estudiado, con la finalidad de evaluar su integridad. La primera evaluación realizada en 1974, detectó un subregistro de defunciones por todas las causas y en todos los grupos de edades, del 3,9 %. (Comité Estatal de Estadísticas, Evaluación de los registros de defunciones en Cuba, 1974, Ciudad de La Habana,1980) La segunda evaluación realizada en 1980 indicó un subregistro de 0,5 %, el cual resultó muy inferior al encontrado en 1974, lo cual denota un mejoramiento sustancial del registro de defunciones.19 Los datos de nacimientos que se utilizan como denominador para las tasas de mortalidad infantil, se obtuvieron del Sistema de Registro de Nacimientos, cuya integridad, de conformidad con la Ley 1179,20 es muy elevada. Este sistema tiene las siguientes ventajas:

• Obliga a utilizar la definición de “nacido vivo” propuesta por la OMS.
• Asegura el registro de todo recién nacido vivo en el hospital antes de su egreso.
• De 1969 a 1999 proporcionó una buena cobertura de inscripciones de nacimiento (de 90,0 a 99,8 % en el hospital).

Resultados

La evaluación de los resultados alcanzados en estos 40 años, ha sido motivo de un análisis muy cuidadoso. En los primeros años de la década de los 60 existía un marcado subregistro de defunciones, sobre todo en el primer año de la vida, debido por una parte a no utilizar la definición de “nacido vivo” propuesta por la Organización Mundial de la Salud y por otra al subregistro de las defunciones en las áreas montañosas más apartadas. La figura muestra la evolución de la mortalidad infantil y sus componentes en Cuba de 1959 a 1999. Los datos consignados en la tabla 1 permiten observar que la mortalidad neonatal precoz MNP (defunciones menores de 7 días por cada 1 000 nacidos vivos) se redujo de 10,9 en 1959, a 2,9 en 1999, lo que representa una disminución de 73,4% en el período de estudio. Aun así, la mortalidad neonatal precoz representó una gran parte de las defunciones infantiles (31,5% de todas las defunciones menores de 1 año en 1959 y 44, 6% en 1999).

La mortalidad neonatal tardía MNT (defunciones de 7 a 27 días por cada 1 000 nacidos vivos) disminuyó de 6,1 en 1959 a 1,0 en 1999, lo que representó una reducción de 83,6 %. Este componente, que mide el trabajo de los servicios de neonatología, contrasta con la mortalidad neonatal precoz, pues desempeñó un papel progresivamente menos importante en la mortalidad infantil (17,5% en 1959 comparado con el 16,1% en 1999).

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1973-2000.

Fig. Mortalidad infantil y sus componentes, Cuba 1959-1999.

La mortalidad posneonatal MPN (defunciones de 28 días hasta cumplir el primer año de vida) se redujo en 86,0 %, o sea, de 17,8 defunciones por cada 1 000 nacidos vivos en 1959 a 2,5 en 1999. Al igual que la mortalidad neonatal tardía, su contribución a la mortalidad infantil disminuyó durante el período de referencia, de modo que la mortalidad posneonatal representó el 51,0 % en 1959 y el 39,3 % en 1999.

La mortalidad infantil (defunciones menores de 1 año por cada 1 000 nacidos vivos) disminuyó de 34,8 en 1959 a 6,5 en 1999, lo que representó una reducción de 81,3 % en el período analizado. Pensamos que la reducción fue mayor, pues el estimado de mortalidad infantil basado en el Censo de 1953 para el año 1959, fue de 60,0 por 1 000 nacidos vivos y entonces la reducción fuera de 89,3%.

El análisis de las diferentes causas de muerte en los menores de 1 año, se realizará a partir del año 1970, por ser los datos confiables y sin el subregistro referido anteriormente. En el período 1970-1978 se utilizó la 8va. Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE,17 mientras que en el período 1979-1999 se usó la 9na. Revisión de la CIE.18

En la tabla 2 se exhiben las principales causas de muerte en el período 1970-1978. Los rubros que más redujeron su tasa fueron entre otros, afecciones anóxicas e hipóxicas no clasificables (776) 36,4%; la influenza y neumonía (460-466, 480-486) 43,4 %; otras causas de mortalidad perinatal (760-763,769,771-779) 50,1 %; enteritis y otras enfermedades diarreicas (007-009) 71,4 % y otras enfermedades bacterianas, y la sepsis (005,021,0.24,0.27,0.38,0.39) es la que mayor disminución exhibe con un 76,0%. El resto de las causas disminuyen o aumentan discretamente la mortalidad en el período.

La tabla 4 muestra la evolución que ha tenido la mortalidad infantil en el período 1970-1998 en las diferentes provincias. Todas las provincias reducen la mortalidad infantil y el país lo hace en el 83,7 %.

Las mayores reducciones tienen lugar en las provincias Granma (87,5 %), Villa Clara (86,2 %), Matanzas (86 %), Sancti Spíritus (85,2 %), Guantánamo (84,7 %) y Cienfuegos (84,5 %) y las menores disminuciones se observan en las provincias Santiago de Cuba (83,5 %), Ciego de Avila (82,4 %); Camagüey (82,6 %); Holguín (82,2 %); Ciudad de La Habana (82,0 %); La Habana (81,8 %), Isla de la Juventud (81,4 %), Pinar del Río (80,6 %) y Las Tunas (78,4 %).

Como puede observarse la disminución de la mortalidad infantil en todas las provincias es bastante uniforme y muy similar a la disminución experimentada al nivel nacional en el período, lo cual muestra un trabajo uniforme y un desarrollo similar sin grandes diferencias entre las provincias. Tradicionalmente las provincias centrales han tenido los mejores indicadores de la nación.

En la tabla 5 se analizan un grupo de indicadores vinculados a la mortalidad infantil como son la natalidad, donde se aprecia una reducción del 51,3 % entre 1959 y 1999. Los nacidos vivos disminuyen en 21,1 %, la fecundidad baja un 30 % de 1960 a 1999; el crecimiento bruto de la población disminuye un 69,8 %; el parto institucional se eleva a 99,9 %; el bajo peso al nacer disminuye un 36,9 % entre 1970 y 1999, la mortalidad perinatal I desciende un 67,2 % y la supervivencia infantil a los 5 años se eleva a 99,2 %. Estos indicadores han contribuido a que la mortalidad infantil haya mantenido una tendencia descendente en los últimos 30 años.

Tabla 5. Indicadores relacionados con la mortalidad infantil. Cuba 1959-1999

Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP, 1973-2000.

Discusión

Durante las últimas décadas, los indicadores de mortalidad infantil y la mortalidad del menor de 5 años han mejorado ostensiblemente en todas las regiones del mundo. Estas reducciones han sido grandes en los países de mortalidad infantil más elevada, aunque todavía persisten altas. En general la velocidad de disminución es similar en todas las regiones donde la OMS divide el planeta. La disminución puede llegar hasta el 50 % en los países con mortalidad más elevada.20

La mortalidad infantil que es reconocida como un indicador básico de las condiciones de salud de la población y el desarrollo de la salud pública de un país,15,21-23 hoy en día se considera también como el indicador de salud clave, que más directamente refleja la prevalencia del bajo peso al nacer y el grado de pobreza de las madres y sus hijos, así como el acceso de la población a la atención médica.24

Un estudio realizado en Recife, nordeste de Brasil analiza la calidad de vida y el riesgo de morir. En él se encontró una relación estrecha entre la baja calidad de vida y cifras elevadas de mortalidad infantil.25

En Cuba, la reducción de la mortalidad infantil se ha logrado mediante el mejoramiento de la atención maternoinfantil, tanto en la atención primaria como secundaria, que se debe principalmente a una decisión política adoptada en los primeros años de Gobierno Revolucionario en la década de los 60, la cual otorgó prioridad al sector de la salud y dentro de este a la atención de la madre y el niño. Esta decisión se encaminó no sólo a mejorar las condiciones de vida de la población, sino que impulsó el establecimiento del Sistema Nacional de Salud. La cobertura de este sistema se extendió en la medida en que el personal de salud, hospitales, facultades de Medicina, policlínicos y consultorios de “médicos de la familia” se multiplicaron en toda la nación. En 1999 la cobertura de médicos de la familia en la atención primaria abarcaba el 98 % de la población y alcanzaba las regiones montañosas más apartadas del país. Nuestro sistema de salud cubre el 100 % de la población, a todos los grupos étnicos sin distinción de clases sociales ni creencias religiosas. En algunos países todavía a finales de siglo, la raza y la pobreza continúan estrechamente asociadas a elevadas tasas de mortalidad infantil.14

Algunos autores señalan que en los países industrializados, la reducción de la mortalidad infantil se vincula en gran parte a las mejoras alcanzadas en las condiciones generales de vida, más bien que a la atención médica. Se hace hincapié en la voluntad política que debe motivar a los gobiernos en llevar a cabo una disminución sustancial de la mortalidad infantil, que puede tener avances importantes antes que se logre el desarrollo económico.26 Esta reducción se debe a múltiples factores y se destacan el aumento de la urbanización, la mejoría en el suministro de agua potable, mejor calidad de la vivienda, mejoras en la educación de las madres, atención de la embarazada y del niño sano, programas de alimentación complementaria y recuperación del desnutrido y el uso de anticonceptivos. De esto se desprende que después de creada la infraestructura para reducir la mortalidad, el deterioro brusco de la situación económica, no se ha manifestado de manera inmediata al no modificar estos factores. Sin embargo, en 1994 el 77 % de las muertes neonatales y el 68 % de las posnatales todavía se producían por causas evitables.27,28

Un análisis más detallado de la situación sugiere que las mejoras logradas en grandes áreas, por ejemplo cambios en el nivel de vida de la población, mejoras en las condiciones higiénico-sanitarias y epidemiológicas, el desarrollo de los programas de inmunización, que actualmente comprende vacunas para la protección de 12 enfermedades con más del 95 % de cobertura en la población menor de 15 años, el desarrollo de la atención primaria de salud y de las instituciones hospitalarias, la implementación y desarrollo de los programas de control de enfermedades diarreicas y respiratorias agudas, la distribución equitativa de los alimentos que priorizan a la madre y al niño, el elevado nivel de escolaridad de nuestra población, deben considerarse factores contribuyentes al progreso en la atención de la madre y el niño y por ende, para reducir nuestra mortalidad infantil durante el período examinado.

De otra parte es necesario recordar que un grupo de enfermedades infecciosas como el tetanos neonatorum, la malaria, la poliomielitis y la difteria han sido erradicadas y se han reducido casi hasta punto de erradicarse el sarampión, la parotiditis, el tétanos, y la rubéola y se han disminuido la tuberculosis, la meningitis meningocóccica y la tos ferina.

Las enfermedades diarreicas agudas revelan una tasa de mortalidad muy baja, al igual que las enfermedades respiratorias agudas, como se puede apreciar en las tablas. También se han ampliado y modernizado los servicios de neonatología. Pensamos que en la próxima década del venidero siglo que recién comienza podamos seguir disminuyendo aún más nuestra mortalidad infantil y poder descender del lugar número 25 del grupo de naciones de más baja mortalidad en el mundo.

Summary

Subject headings: INFANT MORTALITY; EARLY AND LATE NEONATAL AND POSTNEONATAL MORTALITY; MORTALITY REGISTRIES; CUBA.

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Recibido: 21 de marzo de 2001. Aprobado: 3 de julio de 2001.
Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Apartado Postal 4232. 10400, La Habana 4, Cuba
Correo electrónico: rivecor@infomed.sld.cu

1 Profesor Titular del Departamento de Pediatría. Facultad “General Calixto García”. Universidad Médica de La Habana. Hospital Pediátrico Universitario de Centro Habana.
2 Especialista de II Grado en Administración de Salud Pública.