Hospital Pediátrico Universitario “Centro Habana”

Enfermedades emergentes y reemergentes: un reto al siglo XXI

Dr. Raúl L. Riverón Corteguera1

Resumen

Se realiza una actualización de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, por la importancia que ellas revisten en el presente siglo al nivel mundial. Se señala la importancia que tienen para los estudiantes de medicina en Cuba, por lo que debe impartirse esta temática desde los primeros años de la carrera, cuando ellos entren al área clínica. De esta forma adquirirán los conocimientos necesarios para poder realizar el diagnóstico de sospecha cuando se encuentren realizando su trabajo profesional tanto en Cuba como en cualquier otro país. Se definen éstas y se hace un recuento de su aparición cronológica, bien por el descubrimiento de los agentes causales ya sean bacterias, virus o parásitos y las enfermedades que ocasionan. Posteriormente se procede a describir las causas posibles de su emergencia o reemergencia y se destaca entre ellas: los cambios ecológicos, el desarrollo de la agricultura, los cambios demográficos y su conducta, el comercio y los viajes internacionales, la tecnología y la industria, la adaptación microbiana y sus cambios y el fracaso en las medidas de salud pública. Se realiza un breve recuento de la repercusión que han tenido estas enfermedades en nuestra América y con referencia a Cuba.

DeCS: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES/epidemiología; PROGRAMAS DE ESTUDIO; ESTUDIANTES DE MEDICINA; FACTORES DE RIESGO; AMERICA LATINA.

Desde los comienzos de la civilización las enfermedades infecciosas han afectado a los humanos,1-6 La historia temprana de las enfermedades infecciosas se caracterizó por brotes súbitos e impredecibles, con frecuencia de proporciones epidémicas. Los avances científicos de finales del siglo XIX y principios del siglo XX dieron por resultado la prevención y el control de muchas enfermedades infecciosas, principalmente en los países desarrollados; sin embargo, a pesar de esas mejoras en la salud, continúan apareciendo brotes de enfermedades infecciosas y emergen nuevas infecciones.7

Las “enfermedades infecciosas emergentes” se definen como infecciones nuevas aparecidas en una población dada en los últimos 30 años. Entre los ejemplos más recientes podemos citar los siguientes: síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA), Rotavirus, enfermedad de Lyme, síndrome pulmonar por Hantavirus (SPHV), Ehrlichiosis humana, síndrome hemolítico urémico D+ producido por la Escherichia coli enterohemorrágica (ECEH) 0157 H7 (infección producida por alimentos contaminados y mal cocidos), el Vibrio cholerae 0139, el síndrome de Creutzfeld-Jacob modificado, fiebre del Valle de Rift y otras.7,8

Las “enfermedades infecciosas reemergentes” se definen como aquellas enfermedades que habiendo existido con anterioridad y que se presumía que habían desaparecido o disminuido, comienzan a elevar su incidencia o su alcance geográfico en los últimos 30 años. Ejemplo de estas enfermedades son: tuberculosis pulmonar, cólera, difteria, fiebre amarilla, sarampión, leishmaniasis visceral: (Yersinia pestis peste), leptospirosis o enfermedad de Weil, dengue: la encefalitis por el virus Nilo Occidental y otras.9-11

Las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes constituyen uno de los problemas de salud que más interés ha despertado en los diferentes países del mundo en los últimos años, pues muchas de ellas se consideran catástrofes nacionales por la alta morbilidad que generan, la gran cantidad de vidas que cuestan y el costo que éstos representan desde el punto de vista económico para el país. Dejan de ser problemas de salud para convertirse en problemas económicos, por su afectación al turismo, la industria, las exportaciones de productos, además de los recursos que el sector salud debe aportar para controlar la enfermedad.

Desde el punto de vista de la enseñanza universitaria, es necesario que nuestros alumnos desde los primeros años de su formación en la Clínica y en la Pediatría, tengan una información sobre las principales enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes, con la finalidad de que puedan enfrentar su profesión con una información reciente acerca de ellas, que les permita sospechar su diagnóstico, informar a las autoridades de salud y orientar su manejo oportunamente.

TABLA 1. Principales agentes etiológicos de enfermedades infecciosas emergentes identificados desde 1973

Factores que intervienen en la emergencia de en-fermedades infecciosas

Numerosos factores o combinación de ellos pueden contribuir a la emergencia de enfermedades infecciosas. Enfermedades ya conocidas pueden extenderse a nuevas áreas geográficas, poblaciones o pueden ocurrir cambios genéticos en organismos conocidos. Infecciones desconocidas previamente pueden desarrollarse en personas que viven o trabajan en condiciones ecológicas cambiantes, que aumentan su exposición a insectos vectores, reservorios animales o un medio ambiente que sea la fuente de nuevos patógenos.9

Se enumera a continuación un grupo de factores que contribuyen a la emergencia de enfermedades infecciosas.

Cambios ecológicos

Los cambios ecológicos, incluidos aquellos a causa del desarrollo agrícola o económico, se consideran los factores que con mayor frecuencia inciden en la emergencia de enfermedades. Son frecuentes en especial como factores en los brotes de enfermedades no reconocidas previamente, con elevados índices de mortalidad que a menudo se convierten en introducciones zoonósicas.

Los factores ecológicos generalmente precipitan la emergencia y ponen a las personas en contacto con un reservorio natural o con el huésped de una infección hasta el momento poco conocida, pero ya presente, con frecuencia, ya sea por su proximidad o también por las condiciones cambiantes que favorecen a una elevada población del agente o de su huésped natural.10 La aparición de la enfermedad de Lyme en EE.UU., y Europa se debió probablemente a la reforestación de los bosques que incrementó la población de venados y de su garrapata (vector de esta enfermedad). El movimiento de personas hacia estas áreas, puso a una población mayor en contacto con el vector, y dio lugar a un mayor número de casos de esta enfermedad.51,52 La construcción en Egipto de la presa de Aswan alteró las aguas del río Nilo en toda el área y provocó un incremento en la población de mosquitos que dio origen a la aparición de la Fiebre del Valle de Rift, una enfermedad viral transmitida por mosquitos.53

Desarrollo agrícola

El desarrollo agrícola es uno de los factores de emergencia de enfermedades, pues es una de las vías más comunes que alteran o interfieren con el medio ambiente. Un ejemplo lo constituye el virus Hantaan, agente causal de la fiebre hemorrágica con síndrome renal, que produce anualmente más de 100 000 casos en China y que es conocida en Asia durante siglos.54 El virus es una infección natural del ratón de campo Apodemus agrarius. Este se encuentra en los campos arroceros y las personas, por regla general, contraen la enfermedad durante la cosecha de arroz por el contacto con los animales infectados. El virus Junin, un Arenavirus productor de la fiebre hemorrágica argentina, tiene una historia muy similar a la del virus Hantaan. La conversión de hierbazales en campos de cultivos para el maíz favoreció a un ratón que era el hospedero natural del virus y los casos humanos comenzaron a aumentar en proporción con la expansión de la agricultura maicera.55

Numerosos autores consideran sorprendente, que las pandemias de influenza parecen tener un origen agrícola y lo vinculan con la cría de patos y cerdos en China. Las cepas que ocasionan epidemias anuales o bienales son por lo regular, el resultado de la mutación; sin embargo, los virus pandémicos de influenza no surgen por este proceso. En vez de ello, segmentos genéticos de 2 cepas de influenza se asocian para producir un nuevo virus capaz de infectar a los humanos. Estudios realizados por algunos investigadores indican que aves acuáticas como los patos, constituyen grandes reservorios de virus de influenza y que los cerdos pueden servir como “vasos mezcladores” para nuevas cepas de influenza en mamíferos. Resulta interesante conocer que los virus pandémicos de influenza han llegado de China. Algunos autores han sugerido que la cría conjunta de cerdos y patos, un sistema extraordinariamente eficiente de producción de alimentos, que ha sido practicado en ciertas regiones de China durante siglos, pone a las 2 especies en contacto y proporciona un laboratorio natural para hacer nuevos recombinantes de la influenza.56-57

El agua frecuentemente se asocia con la emergencia de enfermedades, como las infecciones transmitidas por mosquitos u otros artrópodos que incluyen algunas de las enfermedades más serias y diseminadas son a menudo estimuladas por la expansión de las aguas estancadas, simplemente porque los mosquitos vectores se crían en un medio líquido.52-58

Existen numerosas enfermedades transmitidas por vectores que se crían en el agua en su mayoría e involucran a los embalses, agua para regadío o el agua potable depositada en las ciudades. Ejemplo de ello tenemos en el dengue, el virus del Valle de Rift, fiebre por virus Nilo Occidental y otros.58-60

Los humanos son agentes importantes de los cambios ecológicos y ambientales, pero también los desastres naturales, tales como las anomalías climáticas (lluvias abundantes que causan inundaciones, huracanes, y otros) pueden tener el mismo efecto. El brote de síndrome pulmonar por Hantavirus (SPH) en EE.UU. en 1993, puede tomarse como ejemplo. Al parecer el virus había estado presente por largo tiempo en las poblaciones de ratones, pero un invierno y una primavera inusualmente moderados y húmedos en esa área, condujo a que se elevara la población de estos roedores en la primavera y el verano. De esta forma se crearán mayores posibilidades para que las personas entraran en contacto con los roedores infectados con el virus. Se ha sugerido que la anomalía en el tiempo se debió a efectos climáticos en gran escala. Los mismos fenómenos climáticos pudieron ser responsables de los brotes de Hantavirus en Europa.61,62

Cambios en la demografía y su conducta

La conducta humana puede ejercer efectos importantes sobre la diseminación de la enfermedad y los ejemplos más elocuentes son las enfermedades de transmisión sexual y las vías en que el comportamiento humano, el sexo y el uso de drogas por vía endovenosa, han contribuido a la aparición y diseminación del VIH.

Comercio y viajes internacionales

En el pasado, una infección entre las personas de un área geográfica aislada podía llevarse ocasionalmente a otro lugar a través de los viajes, el comercio o las guerras.64 Así el comercio entre Asia y Europa iniciado con la ruta de la seda y después con las cruzadas permitieron la introducción de las ratas y con ellas una de sus infecciones, la “peste bubónica”. En los siglos XVI y XVII los barcos que llevaban esclavos de Africa Occidental hacia el mundo, trajeron la fiebre amarilla y su mosquito vector, el Aedes aegypti a los nuevos territorios. En el siglo XIX el cólera tuvo una oportunidad parecida para diseminarse desde las planicies del río Ganges en la India, hacia el Medio Oriente y desde allí hacia Europa y a otros países del mundo.1 En el mundo actual se repiten situaciones similares que reflejan el elevado volumen, el alcance y la velocidad de las comunicaciones y del tráfico en el mundo, el cual es cada vez mayor. Así las ratas han propagado los hantavirus al mundo entero.65 El mosquito Aedes albopictus conocido también como el “Tigre Asiático” se introdujo en 1982 en EE.UU. y Brasil y en algunas regiones de Africa a través de neumáticos usados procedente de asia. Este se estableció en numerosos estados de EE.UU. y se considera que ha adquirido virus locales que incluyen el de la encefalomielitis equina occidental, el dengue y otros arbovirus que causan enfermedades.66

Los mosquitos han sido vectores de numerosas enfermedades, entre ellas la malaria, que ha sido llevada a numerosas latitudes y el caso más reciente se produjo en Europa con el paludismo de los aeropuertos que aparece en ocasiones, para afectar a personas que nunca han visitado países tropicales y se adquiere por la importación de mosquitos infectados que se encuentran en el equipaje y en las ropas de viajeros procedentes de regiones infectadas.1 Recientemente el cólera reaparece en las américas y la tipificación de la cepa aislada, es similar a la que produce la actual pandemia que confirma la sospecha de que había sido introducida en las américas, a través del agua de lastre contaminada vertida al mar por un buque procedente de Asia.67,68 Nuevas cepas bacterianas como el Vibrio cholerae 0139 o una cepa epidémica de Neisseria meningitidis21,22 se han diseminado rápidamente a lo largo de rutas viajeras y comerciales y muestran actualmente cepas resistente a antibióticos.69-71

Tecnología e industria

El desarrollo de la tecnología en la sociedad moderna y la globalización, han permitido que las industrias procesadoras de alimentos y de otros productos que utilizan elementos de origen biológico con sus nuevos métodos de producción, buscando una mayor eficiencia y una reducción en los costos han elevado las posibilidades para la contaminación accidental y ampliar los efectos de ésta. Esto ha traído por consecuencia la posibilidad de introducir agentes microbiológicos contaminantes desde lugares lejanos. Un agente patógeno presente en alguna materia prima, puede hallar una vía en una gran cantidad de productos terminados, como ha sucedido con la cocarne destinada a producir hamburguesas principalmente con E. coli 0157 H7 que ocasiona el síndrome hemolítico urémico en EE.UU. pero otros serotipos de E. coli productores de verotoxinas han sido implicados en otros países.72

La encefalopatía espongiforme bovina (EEB) que surgió en inglaterra en los últimos años, fue probablemente una transferencia interespecie de la encefalomielitis desmielinizante (encefalitis espongiforme) de las ovejas al ganado bovino, que se produjo al haber un cambio en el alimento del ganado y condujo a una activación incompleta del agente causal de la encefalomielitis desmielinizante en los subproductos ovinos suministrados como alimentos al ganado.73

Los productos derivados de la sangre y de los tejidos han diseminado de forma inadvertida infecciones no reconocidas en su momento como el VIH y los virus B y C de hepatitis.10

Las instituciones médicas tienen un elevado riesgo frente a las nuevas enfermedades, muchas de ellas emergentes y que se han extendido en instituciones de salud y tienen como ejemplos recientes la fiebre hemorrágica por virus Ebola y la fiebre de Lassa.74,75

Pero también la tecnología ha hecho algunos descubrimientos en el diagnóstico de algunas enfermedades conocidas y ampliamente diseminadas en el mundo, como son los casos del Herpevirus-6 (HHV-6) que recientemente se identificó como el agente causante del exantema súbito (en 1995 se asoció con la esclerosis múltiple) y el Helycobacter pylori como agente causal de las úlceras pépticas y el carcinoma gástrico. El reconocimiento del agente causal ofrece una posibilidad de controlar con nuevos tratamientos estas enfermedades.76-79

Adaptación microbiana y cambio

Los microorganismos como todo organismo viviente, están en constante evolución. La aparición de bacterias resistentes a los antibióticos, como resultado de la ubicuidad de los antimicrobianos en el ambiente, es una lección sobre la adaptación microbiana, así como una demostración del poder de la selección natural. La aparición de bacterias resistentes a los antibióticos y de parásitos resistentes a los antimicrobianos se ha hecho frecuente por el uso indiscriminado de antibióticos en numerosas afecciones. Los agentes patógenos pueden adquirir nuevos genes de resistencia a los antibióticos de otras especies del medio ambiente, a menudo no patógenos, seleccionados por la presión del uso de antibióticos.71-81

En ocasiones, con agentes patógenos no virales lo mismo que con virus, la evolución de una nueva variedad puede traer como resultado una nueva expresión de enfermedad. Tal es el caso de la aparición en 1990 en Brasil, de una epidemia de “fiebre purpúrica brasileña” asociada con una variante clonal de Haemophilus influenzae, biogrupo aegyptius de recipiente aparición.83 También pudieron incluirse en esta categoría la fasciitis necrotizante, producida por el estreptococo del grupo A.84

Fracaso de las medidas de salud pública

Las medidas de salud pública y saneamiento han servido para reducir la diseminación y exposición humana a numerosos agentes patógenos, a través de las vías tradicionales como el agua, alimentos, inmunizaciones y control de vectores. De esta forma la reducción en los niveles de cloro para tratar las aguas, trae por resultado el incremento de las enfermedades de transmisión digestiva (ETD) y por supuesto entre ellas, el cólera.67 Recientemente el cólera ha emergido en África y por primera vez en este siglo en Sudamérica.85

De igual forma la falta de control en la elaboración de alimentos ha ocasionado la diseminación de la E. coli 0157 H7 en hamburguesas, en leche y en jugo de manzana.86-90 En Milwaukee en 1993, se produjo un brote de cryptosporidiosis que dio lugar a más de 400 000 casos y se debió a que una planta de filtrar agua no funcionó.91-92 La presencia de epidemias de dengue se ha originado cuando el índice de mosquitos Aedes aegypti ha estado elevado, por dificultades en los programas de control de vectores.93,94

La tuberculosis es otra de las enfermedades que muestra una tendencia ascendente en los últimos años. La OMS ha estimado en 1990 la ocurrencia de 8 millones de nuevos casos y 45 000 muertes se producen en niños menores de 15 años. Esto en parte se debe a un incremento de la miseria en el mundo, deficiencias en los programas de control de la tuberculosis, aumento de la inmunodeficiencia por el incremento de la ancianidad, y de los casos de SIDA, por el aumento en el uso de drogas inmuno-supresoras para combatir enfermedades malignas y a la resistencia a las drogas antituberculosis por las cepas de Mycobacterium tuberculosis existentes.95-98

TABLA 2. Factores en la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas

Fuente: Morsse ss. Factors in the emergence of Infectious Diseases. Emerg Infect Dis 1995;1(1): 7-14.

Situación en las Américas

La situación de las enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en las Américas es extremadamente seria, pues existe un número elevado de enfermedades infecciosas, entre ellas merecen una mención especial, el cólera (Vibrio cholerae 01 el Tor Inaba) que penetró en las Américas a través de Perú y produjo una epidemia en el país que se extendió a todos los países de la región excepto Uruguay en Sudamérica y los países del Caribe. El dengue se ha extendido a numerosos países del área del Caribe y Centro América, en Venezuela, Colombia y Perú y han aparecido nuevos tipos de virus, lo que ha traído por consecuencia el aumento del dengue hemorrágico.49 La fiebre amarilla se reporta todavía en Perú, Colombia y Bolivia. La peste bubónica (Yersinia pestis) también se registra en Bolivia, Perú, Colombia y Brasil.99

El síndrome pulmonar por Hantavirus, vinculado a la aspiración aerosolizada de orinas y heces de ratas y que apareció por vez primera en EE.UU. en 1993, durante los años 1996 y 1997 reapareció en Chile, Argentina y Perú.100

La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis americana) una enfermedad descrita hace muchos años, se estima que existan más de 30 millones de pacientes afectados por ella en Bolivia, Argentina, Paraguay y Brasil y en América Central.104 La tuberculosis se ha visto incrementada en el mundo y en nuestra América, principalmente en los países con situaciones económicas precarias y en las poblaciones marginales que se encuentran en la periferia de las grandes ciudades.105 También han influido en este aumento de la morbilidad y mortalidad, la resistencia a las drogas antituberculosas y el deterioro de los programas de control.

La malaria es un serio problema de salud en Brasil, que presenta cepas de Plasmodium falciparum resistente a las drogas que normalmente se usaban en su tratamiento.

La infección por VIH/SIDA considerada como la “epidemia del siglo” avanza en toda nuestra América, con el cortejo de muertes acompañantes y donde el número de personas seropositivas se incrementa anualmente en proporciones catastróficas.106

En el caribe han existido brotes de dengue en todos los países ribereños y en nuestro país se ha reportado en 1997 un nuevo brote, en la ciudad de Santiago de Cuba, que se pudo yugular en unos meses,107 En Haití y República Dominicana se registra el antrax y la malaria existe en casi todo el Caribe. La leptospirosis se ha incrementado en los países de América Central, principalmente en Nicaragua.

Cuba no ha estado exenta de estas enfermedades y la que mayores esfuerzos reclamó fue la neuropatía epidémica, una enfermedad carencial consecuencia de la grave situación económica que atravesó el país en los años 1992 a 1994, a partir de la desintegración de la URSS y los países del campo socialista y el incremento del bloqueo económico ejercido por EE. UU. sobre nuestro país. También se incrementó la morbilidad por Leptospirosis y la tuberculosis; sin embargo, en esta última enfermedad las tasas son muy bajas y aumentaron ligeramente. El número de pacientes con SIDA se mantiene en cifras bajas, aunque los pacientes seropositivos se han incrementado de forma moderada. El dengue clásico y el hemorrágico nos atacaron muy seriamente en 1977 y 1981, con más de 400 000 casos y 16 años después, se registró el brote epidémico en Santiago de Cuba.

Fuente: OMS/OPS/MINSAP, Cuba.
FIG. Enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes en América Latina.

Summary

Subject headings: COMMUNICABLE DISEASES/epidemiology; PROGRAMS OF STUDY; STUDENTS, MEDICAL; RISK FACTORS; LATIN AMERICA.

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1 Profesor Titular del Departamento de Pediatría. Facultad "General Calixto García". Hospital Pediátrico Universitario "Centro Habana". Universidad de La Habana.