Dr. Andrés Prieto Apesteguía,1 Dra. Mercedes Fonseca Hernández,2 Dra. Nery E. Jorge Cruz3 y Dr. Luis A. Corona Martínez4
Se realizó una descripción clínica y epidemiológica de los 1 162 pacientes menores de 15 años afectados por la epidemia de meningoencefalitis viral del año 2000 en la provincia de Cienfuegos. Se observó que la tasa de incidencia más elevada se constató en los menores de 1 año y en el municipio de Cienfuegos (159 por 10 000). Casi todos los pacientes presentaron al ingreso menos de 500 células en el líquido cefalorraquídeo. El 67 % de los casos ingresó antes de las 48 horas de iniciados los síntomas; en el 91 % de los pacientes los síntomas duraron hasta 2 días y el tiempo total con manifestaciones fue corto. Fiebre, vómito y cefalea fueron los síntomas más frecuentes; la rigidez nucal estuvo presente en el 27 % de los casos y en el 60 % el examen fue normal. La estadía hospitalaria fue de hasta 2 días en el 73 % y no hubo fallecidos por esta enfermedad.
DeCS: MENINGOENCEFALITIS/diagnosis; MENINGOENCEFALITIS/epidemiología; NIÑO; BROTES DE ENFERMEDADES
La meningitis viral o meningitis aséptica, descrita en la década de 1920 por un pediatra sueco llamado Wallgran1 es considerada una de las infecciones más frecuentes del sistema nervioso y constituye un síndrome que puede ocurrir de forma esporádica o en grandes epidemias de rápida difusión; afecta fundamentalmente a la población infantil.
Esta entidad es observada con mayor frecuencia en niños de familias con medios socioeconómicos bajos, fundamentalmente asociada a condiciones higiénicas y sanitarias deficientes, aunque puede presentarse en cualquier nivel o estrato social.2
El número de virus que afecta el sistema nervioso es inmenso; los más comunes son los diferentes miembros del género enterovirus y, entre éstos, los virus ECHO 4, 6, 9, 11 y 30 han sido reportados como productores de grandes epidemias.1-5
]]> Los virus Coxsackie A y B también pueden producir brotes epidémicos, aunque en general tienen menor difusión en la población.En Cuba se han producido en los últimos 30 años, 7 epidemias de meningoencefalitis viral, 3 de ellas de gran difusión.2 En el período de 1990 a 1995, por ejemplo, se produjeron 3 brotes epidémicos: por Coxsackie A9, Echovirus 30 y Coxsackie B5.6
Desde finales de abril y hasta septiembre del año 2000, las autoridades sanitarias cubanas señalaron un aumento marcado de casos de meningitis aséptica. Los casos índices aparecieron en nuestra provincia de Cienfuegos; posteriormente la epidemia se distribuyó extensamente y alcanzó un total de 16 943 casos. El propósito de este artículo es dejar constancia de las regularidades y particularidades de esta epidemia en la provincia de Cienfuegos y enriquecer con ello el campo de conocimientos en esta temática.
Se realizó un estudio de tipo serie de casos, descriptivo correlacionar, con carácter retrospectivo.
El universo estuvo constituido por los 1 162 pacientes menores de 15 años de edad egresados del Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos, con el diagnóstico de meningoencefalitis viral, durante la epidemia que afectó a la provincia desde abril hasta agosto del 2000. Los datos fueron extraídos de las historias clínicas de los pacientes, cuyo listado fue obtenido del Departamento de Estadística de la institución. Fueron estudiadas las siguientes variables: edad, sexo, municipio, síntomas y signos, número de células en el líquido cefalorraquídeo, tiempo de duración de los síntomas y estadía. Los datos fueron procesados en microcomputadora mediante el programa EpiInfo 6. En el caso de las variables a correlacionar, fueron recogidos sus valores absolutos y posteriormente distribuidos en categorías para su procesamiento y análisis. Debido a las características del estudio, no se consideró necesaria la realización de pruebas de significación estadística.
El pico máximo de pacientes se presentó en la cuarta semana (272 niños) y se mantuvo por encima de los 100 casos semanales durante las 4 semanas siguientes (fig. 1).
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Fuente: Departamento de Estadísticas. Epidemia de meningoencefalitis viral. Cienfuegos. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, abril-agosto de 2000.
FIGURA. Distribución de los casos por semanas de la epidemia de meningoencefalitis viral.
Casi el 80 % de los casos se encontraba distribuido en los grupos de 1 a 5 años y de 6 a 10 años; sin embargo, la mayor tasa se constató en el grupo de los menores de 1 año, y descendió progresivamente en los diferentes grupos (tabla 1).
TABLA 1. Distribución por grupos de edades (en años)*
| Edad (en años) | No. | % | Tasa por 10 mil |
| < 1 | ]]> 101 | 9 | 199,5 |
| 1 – 5 | 441 | 38 | 163,2 |
| 6 – 10 | 469 | 40 | ]]> 150,9 |
| > 10 | 151 | 13 | 65,8 |
| Total | 1 162 | 100 | - |
Fuente: Historias clínicas. ]]>
*Epidemia de meningoencefalitis viral. Cienfuegos. Hospital Pediátrico “Paquito González Cueto”. Abril-agosto del 2000.
Se observó un predominio de varones (58 %) sobre las hembras, lo cual fue evidente en los distintos grupos de edades, con excepción de los menores de 1 año, en los cuales la proporción de uno y otro sexos fue muy pareja.
Los municipios que presentaron las tasas (por 10 mil habitantes) más elevadas fueron Cienfuegos (159), Cruces (148) y Abreus (146), mientras Cumanayagua (83) y Rodas (98) mostraron las tasas más bajas de la provincia.
En cuanto a los síntomas, se puede apreciar el predominio de la tríada clásica de las meningitis (tabla 2). El examen físico fue normal en el 60 % de los casos, mientras que en los niños que mostraron signos, la rigidez nucal fue la más frecuente (27 %). El 98 % de los casos no tuvo complicaciones y no hubo fallecidos por la enfermedad.
TABLA 2. Síntomas más frecuentes*
| Síntomas | ]]> No. | % |
| Fiebre | 1 067 | 92 |
| Vómitos | 903 | 78 |
| Cefalea | 788 | 68 |
| Toma del estado general | 240 | 21 |
| Tos | ]]> 89 | 8 |
| Inapetencia | 86 | 7 |
| Secreción nasal | 74 | 6 |
| Irritabilidad | 64 | 5 |
n= 1162
Fuente: Historias clínicas ]]>
Casi la totalidad de los pacientes presentaron, al ingreso, menos de 500 células (siempre con predominio de linfocitos) en el líquido cefalorraquídeo, con franco predominio de los que tuvieron menos de 100 células (tabla 3); este resultado no se afectó por la edad, sexo y tiempo previo al ingreso con síntomas.
TABLA 3. Distribución según número de células en el líquido cefalorraquídeo al ingreso*
| Número de células | No. | % |
| < 100 | 822 | 71 |
| 100-499 | ]]> 314 | 27 |
| 500-999 | 23 | 1,8 |
| 1000 ó + | 3 | 0,2 |
| Total | 1 162 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
·Epidemia de meningoencefalitis viral. Cienfuegos. Hospital ]]>
El 36 % de los niños llevaba menos de 24 horas con síntomas antes de ingresar (tabla 4).
TABLA 4. Distribución según tiempo con síntomas previo al ingreso*.
| Tiempo | No | % |
| < 24 horas | 413 | 36 |
| 1 días | ]]> 361 | 31 |
| 2 días | 175 | 15 |
| 3 días | 124 | 11 |
| + 3 días | 89 | ]]> 7 |
| TOTAL | 1 162 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
* Epidemia de meningoencefalitis viral. Cienfuegos. Hospital Pediátrico “Paquito González Cueto”. Abril-agosto del 2000.
En el 91 % de los casos los síntomas duraron hasta 2 días después del ingreso, y en más de la mitad de ellos duraron solamente un día, independientemente del número de células en el líquido cuando ingresaron. ]]>
En cuanto al tiempo total con manifestaciones clínicas, el 82 % de los casos tuvo un tiempo total con síntomas entre 1 y 4 días y, de ese por ciento, más de la mitad presentó sólo hasta 2 días con síntomas. Este resultado fue independiente de la edad de los niños, aunque es de destacar que en el 11 % de los menores de 1 año los síntomas se prolongaron más allá de los 6 días, a diferencia de los demás grupos de edades (tabla 5). Por ello, el 73 % de los casos sólo tuvo 2 días de ingreso en nuestro hospital, y únicamente en el 4 % la estadía se extendió más allá de los 4 días.
TABLA 5. Distribución según grupos de edades (en años) y tiempo total con manifestaciones clínicas (en días).*
| Edad | Hasta 2 días | 3 – 4 días | 5 – 6 días | ]]> + 6 días | Total | |||||
| (en años) | No. | % | No. | % | No. | ]]> % | No. | % | No. | % |
| < 1 | 37 | 37 | 41 | 40 | ]]> 12 | 12 | 11 | 11 | 101 | 100 |
| 1 – 5 | 212 | 48 | 154 | ]]> 35 | 61 | 14 | 14 | 3 | 441 | 100 |
| 6 – 10 | 215 | 46 | ]]> 173 | 37 | 60 | 13 | 21 | 4 | 469 | 100 |
| > 10 | 69 | ]]> 46 | 51 | 34 | 22 | 15 | 9 | 5 | 151 | 100 |
| Total | ]]> 533 | 46 | 419 | 36 | 155 | 13 | 55 | 5 | 1162 | 100 |
El gran número de casos que diariamente ingresó por meningoencefalitis viral durante tan prolongado tiempo, requirió de la institución una gran capacidad organizativa y un gran esfuerzo de sus recursos humanos, de forma tal que fueran creadas las capacidades y condiciones que permitieran la admisión del elevado volumen de pacientes, garantizando además, la atención con calidad de éstos.
Es habitual que las tasas de infección y de meningitis vírica durante las epidemias por enterovirus sean más elevadas en los lactantes y preescolares, lo que se pudiera explicar por la misma razón de que, en estas edades, existe mayor susceptibilidad ante muchas infecciones comunes; es decir, ausencia de exposición previa y de inmunidad.7
En la generalidad de la bibliografía consultada encontramos, al igual que en nuestro estudio, predominio del sexo masculino, 2,6 aunque esta proporción puede guardar relación con la distribución por sexos de la población infantil en nuestro medio.
La escasez de signos concuerda con el contexto clínico del enterovirus como agente etiológico responsable de esta epidemia,7-10 aunque debemos reconocer que la meningitis por adenovirus puede cursar con un cuadro clínico similar.
La meningitis ocasionada por parainfluenza no evoluciona con fiebre alta y produce una amplia variedad de trastornos de las vías respiratorias superiores e inferiores. El herpes zoster y el herpes simple producen convulsiones, alteraciones del estado de conciencia, rigidez nucal, ataxia, nistagmo y trastornos del lenguaje. La meningoencefalitis por el virus de la parotiditis es clínicamente indistinguible de las de otros agentes: se observa una moderada rigidez nucal, pero el resto de la exploración neurológica suele ser normal.2-6,11,12
La poca frecuencia de complicaciones corrobora lo planteado por muchos autores sobre el curso clínico benigno de esta variedad de meningitis viral y la escasa presencia de secuelas.3-5,8-10-13
Si bien algunos datos de la literatura sugieren que los lactantes que enferman de una meningoencefalitis viral tienen peor pronóstico a largo plazo que los niños mayores de 2 años con infecciones enterovirales del sistema nervioso central, que presentan algunas complicaciones agudas como convulsiones, hipertensión intracraneal o coma; lo cierto es que casi todos tienen un pronóstico neurológico favorable a largo plazo.14
Los mayoría de los casos con más de 3 días con síntomas, puede estar representado por los primeros casos de la epidemia, que, como es lógico, demoraron más en acudir al hospital espontáneamente o en ser remitidos desde las áreas de salud. De todas formas consideramos que, en nuestro caso, es evidente la rapidez con la cual se reestructuró la interrelación entre el nivel primario y secundario de atención, y el papel destacado de los médicos de familia en la remisión oportuna de los pacientes.
La duración de los síntomas es habitualmente inferior a una semana. Pérez Méndez en su estudio encontró que la mitad de los niños estaba completamente asintomático antes de las 48 horas y en muchos casos se apreció una notable mejoría inmediatamente después de la realización de la punción lumbar.6 Como es lógico, la estadía suele ser corta, como se reporta en la literatura médica.8,14,17,18
En nuestra casuística, la corta estadía estuvo determinada por varios factores, entre los que se destacan la gran presión asistencial derivada del elevado volumen de casos y la buena evolución clínica de éstos, expresada en la brevedad de las manifestaciones clínicas y en la prácticamente ausencia de complicaciones.
Pero no sería justo dejar de mencionar en este resultado, el enorme esfuerzo realizado por médicos, enfermeros, técnicos y personal de servicios para garantizar la atención con calidad a estos casos, sin detrimento de la atención a los ingresados por otras causas, así como el gran apoyo administrativo y gubernamental, y la eficacia en la interrelación entre el nivel primario y el secundario de atención, donde desempeñó un papel muy decisivo el ingreso domiciliario una vez que los pacientes eran egresados de nuestra institución, en todos los casos libres de síntomas.
A clinical and epidemiological description of 1162 patients under 15 years affected by the viral meningoencephalitis occurred in the year 2000 in Cienfuegos province is presented. Almost all the patients at admission had less than 500 cells in their cerebrospinal fluid. 67 % of cases were admitted to a hospital before 48 hours of onset of symptoms, 91 % of patients showed symptoms for 2 days and the total length of clinical manifestations was short. Fever, vomiting and headache were the most common symptoms; nuchal rigidity was present in 27 % of cases whereas examination results were normal in 60 %. The length of stay at hospital was up to 2 days in 73 % of patients and there was no death from this disease.
]]> Subject headings: MENINGOENCEPHALITIS/diagnosis; MENINGOENCEPHALITIS/epidemiology; CHILD; DISEASE OUTBREAKS.Recibido: 4 de diciembre de 2001. Aprobado: 11 de marzo de 2002.
Dr. Andrés Prieto Apesteguía. Hospital Pediátrico Universitario "Paquito González Cueto", Cienfuegos, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”. Cienfuegos
2 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Vicedirectora Facultativa. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”. Cienfuegos
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Asistente. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”. Cienfuegos
4 Especialista de II Grado en Medicina Interna. Asistente. Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos