Dra. Virginia Díaz-Argüelles Ramírez-Corría,1 Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez,2 Dr. Pedro Monterrey3 y Dra. Alina Mustelier4
Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer tienen un doble reto en su crecimiento durante el primer año de vida, porque tienen escasas reservas energéticas, disminución de la capacidad para tolerar grandes ingestas, y elevadas necesidades de energía y macronutrientes para asegurar un crecimiento acelerado. El objetivo de este trabajo fue caracterizar el crecimiento durante el primer año de vida de recién nacidos de muy bajo peso y un grupo control de término. Para ello se realizó un estudio de cohorte en 25 recién nacidos con peso al nacer menor de 1 800 g y 34 semanas de edad gestacional, nacidos en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”, en Ciudad de La Habana, desde enero de 2000 hasta enero de 2001 y en 25 recién nacidos de buen peso a término como grupo control. Se evaluaron aspectos del desarrollo nutricional perinatal y antropométrico, mediante la utilización de la evolución del peso, talla, circunferencia cefálica y circunferencia del brazo, durante el primer año de vida. Se encontró que el crecimiento longitudinal fue bueno en recién nacidos de muy bajo peso, aunque no lograron los canales de crecimiento de lactantes de término al cumplir el año de edad. El peso para la edad fue el indicador que demoró más la recuperación.
DeCS: RECIEN NACIDO DE MUY BAJO PESO/crecimiento & desarrollo; ANTROPOMETRIA/métodos; ESTADO NUTRICIONAL
La velocidad con que se produce el crecimiento físico en el lactante normal durante los 3 a 4 primeros meses de la vida, es realmente extraordinaria e incomparable incluso con la observada en la adolescencia. Los cambios fisiológicos y del desarrollo son tan notables como la propia velocidad del crecimiento físico. El recién nacido (RN) de pretérmino tiene el doble reto de crecer a una velocidad mayor, cuando se evalúa la intensidad de su crecimiento y, sin embargo, no logra alcanzar hasta el año o los 2 años un percentil 50 para las curvas de niños normales a término, si presenta un estado nutricional adecuado y no ha tenido intercurrencias que afecten su crecimiento y desarrollo.
La valoración del estado nutricional antropométrico es la manera más común de poder evaluar el estado nutricional, tanto de grandes poblaciones como de individuos, cuando no se cuenta con métodos bioquímicos. Este nos indica la situación final de una historia nutricional adecuada o deficiente.
La evaluación antropométrica de los RN de muy bajo peso durante su primer año de vida, debe realizarse a través de curvas de evaluación para prematuros, pues de lo contrario, se evaluará como malnutrido a un paciente con adecuado crecimiento. Al utilizar las curvas internacionales se puede subvalorar el crecimiento en países subdesarrollados.
Se realizó un estudio de cohorte, en RN de peso al nacer inferior a 1 800 g, nacidos en el Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro” de Ciudad de La Habana, desde enero de 2000 hasta enero de 2001, donde se incluyeron todos los RN vivos de muy bajo peso al nacer y un grupo control, de forma aleatoria, a partir de los pacientes de término egresados de las salas de alojamiento conjunto. Integraron el estudio un total de 50 pacientes, 25 de cada grupo.
Criterios de inclusión
Grupo estudio: RN con peso al nacer menor de 1 800 g y edad gestacional menor o igual a 34 semanas.
Grupo control: RN con peso al nacer mayor de 2 500 g y edad gestacional mayor de 37 semanas.
Criterios de exclusión
]]>1. Malformaciones congénitas.
2. Pacientes con lesión neurológica.
Para la caracterización inicial de la muestra, se tuvieron en cuenta algunos factores perinatales (sexo, peso al nacer, edad gestacional) y el desarrollo nutricional intrahospitalario (recuperación del peso al nacer, peso al alta y estadía hospitalaria).
Evaluación intrahospitalaria
Se recogieron los datos de peso y la talla al nacimiento y al alta, que se encontraban en la historia clínica de los pacientes. En el caso de los RN de término, se realizaron las mediciones al alta por el médico residente que atendía la consulta de seguimiento.
Para la evaluación del estado nutricional se utilizaron las curvas locales de peso para la edad gestacional y talla para la edad gestacional en RN.3 ]]>
Puntos de corte: Lubchenco4
Desnutrido < P10.
Adecuado ³ P10-P97.
Macrosómico > P97.
Seguimiento
Todos los pacientes tuvieron un seguimiento clínico en la consulta de nutrición del hospital con acta de consentimiento de los padres al egreso hospitalario.
Las mediciones se realizaron por 2 observadores y una enfermera como ayudante y anotador. Estos observadores fueron debidamente entrenados y se realizó estandarización de las mediciones para disminuir el error técnico intra e interobservador.
Dicha estandarización se llevó a cabo por una técnica en antropometría del INHA y la autora, en la consulta de nutrición, en un estudio piloto. Una vez estandarizadas las técnicas de las mediciones seleccionadas, se determinó el error técnico para cada una.
Mediciones
Peso: Se realizó en una balanza de brazo del tipo doble romana, debidamente calibrada, con el niño completamente desnudo en posición supina. La pesa fue calibrada cada 3 meses por el personal técnico. La lectura se realizó en libras y después se hizo la conversión según el factor de conversión: 1 libra = 0,453592 kg, pues la pesa disponible en la consulta estaba calibrada para libras. Error técnico 15 g.
Longitud supina: Se usó un infantómetro SECA sobre una mesa de acero inoxidable plana, utilizando 2 observadores para realizar la mesuración, donde se llevó la cabeza al plano de Frankfort en decúbito supino, sin tracción. Error técnico, 0,3 mm. ]]>
Circunferencia cefálica (CC)
Se utilizó una cinta métrica flexible, para medir circunferencia de la cabeza según la técnica de Weiner y Lourie (1969). Error técnico 0,2 mm.
Circunferencia media del brazo (CB)
Con el brazo flexionado a 90º con respecto al antebrazo, se localizó la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Después de hallado el punto mesobraquial se realizó la medición de la circunferencia con el brazo relajado al lado del cuerpo, y se pasó la cinta alrededor del brazo sobre la marca de referencia, en un plano perpendicular al eje de éste. Error técnico 0,3 mm.
Análisis estadístico ]]>
Se describieron cada una de las variables cuantitativas en el estudio, mediante su media y la correspondiente desviación estándar. Las variables cualitativas se describieron mediante la correspondiente distribución de frecuencias. Esta descripción se complementó mediante el uso de técnicas descriptivas gráficas, como fueron los diagramas de barras y gráficos de dispersión.
Para evaluar la significación de las diferencias entre grupos se aplicaron las pruebas de comparación de medias (varianzas conocidas o desconocidas según correspondió, después de aplicar la prueba de Bartlett), el análisis de varianza no paramétrico de Kruskall-Wallis (prueba U de Mann-Whitney en el caso de 2 poblaciones) y la de comparación de proporciones de 2 poblaciones.
En todas las pruebas estadísticas se aceptó la significación si el valor de p era menor de 0,05.
La media del peso al nacer de RN de muy bajo peso fue de 1 534 g con 32,3 semanas de edad gestacional y el grupo control tuvo una media de peso al nacer de 3 186 g con 39,1 semanas. No hubo diferencias significativas para el sexo, ni predominio de uno u otro sexo en ambos grupos.
Se encontraron diferencias significativas relacionadas con el desarrollo nutricional intrahospitalario. La edad en que recuperó el peso al nacer, se duplicó en el grupo estudio en relación con el control. La media del peso al alta de los RN de muy bajo peso fue menor de 2500 g al alcanzar el término (40 semanas), después de tener una estadía hospitalaria 8 veces mayor que los RN de término (tabla 1).
]]> TABLA. Desarrollo nutricional intrahospitalario de recién nacidos de muy bajo peso y de término| Pretérmino | Término | ||
| Variables | Media DS | Media DS | p |
| Recuperación peso al nacer (días) | 13.92 ± 7.35 | 5.6 ± 1,58 | ]]> 0,00002 |
| Peso al alta (g) | 2346 ± 138 | 3 131 ± 442 | 0,00001 |
| Estadía hospitalaria (días) | 44,16 ± 18,7 | 5,28 ± 3,.3 | 0,00001 |
Fuente: Historias clínicas.
El 64 % de los prematuros tenía un peso adecuado para su edad gestacional al nacer, pero sólo el 12 % lo fue al egreso, y reflejó malnutrición posnatal intrahospitalaria.
La curva de peso fue ascendente en ambos casos, pero no logró interceptarse al año de edad, sin embargo, la tendencia fue acercarse cada vez más a medida que la edad avanzó (fig. 1). No obstante, la ganancia de peso fue significativamente mayor en los prematuros, aunque la curva de peso fuera inferior al grupo control. La ganancia describió una curva descendente y hasta el 9no mes de edad en el cual la disminución fue menos aguda y se observó una meseta. En el caso del grupo control, esta meseta la hizo entre el 6to y el 9no mes de edad.
Fuente: Historias clínicas.
FIGURA 1. Evolución del peso durante el primer año de edad.
La talla tuvo una evolución similar al peso, con la característica de acercarse más las curvas cuando los niños alcanzaron el año de edad (fig. 2). La ganancia en el prematuro fue significativamente mayor que en el grupo control y describió también una meseta entre los 9 y 12 meses, previo descenso más agudo entre los 6 y 9 meses. La curva de los RN a término fue descendente de manera más uniforme en cada trimestre.
El aumento de la circunferencia cefálica fue mayor en los lactantes prematuros, a pesar de que la curva expresa mayores cifras en lactantes de término. Esta tendencia permitió que alrededor de los 6 meses comenzaran a acercarse ambas curvas, y a los 12 meses casi se logró la intercepción de ellas (fig. 3).
Fuente: Historias clínicas.
FIGURA 3. Circunferencia cefálica durante el primer año de edad.
Fuente: Historias clínicas.
FIGURA 4. Circunferencia del brazo durante el primer año de edad.
El sólo hecho de haber nacido antes de recibir las reservas nutricionales, que le permitirán tener un adecuado crecimiento durante las primeras semanas, hace inevitable la deuda de nutrientes que se acumula durante este tiempo y que impide un crecimiento y desarrollo al menos parecido, al que deberían seguir, de permanecer al respaldo de la placenta intraútero.5-7
La elevada morbilidad durante la primera semana de vida, requiere de un soporte ventilatorio y metabólico con terapia invasiva, que favorece la sepsis adquirida, y aumenta sus necesidades metabólicas y el catabolismo endógeno.6,8
Después de una larga estadía hospitalaria, los prematuros sólo lograron llegar al término con un peso inferior a 2 500 g y de esta manera reflejó la malnutrición hospitalaria que sufrieron estos pacientes.
Este fenómeno ocurre independientemente del adecuado o no soporte nutricional. El hecho de mejorar la nutrición posnatal, no va a impedir que el crecimiento extrauterino de las primeras semanas se afecte, porque sus sistemas digestivo y renal no pueden competir con la capacidad y calidad de acreción de nutrientes que brinda la placenta.8,10,11
Bustos Lozano y otros realizaron un estudio longitudinal descriptivo en RN con peso al nacer menor de 1 500 g y hallaron que al nacer, el 25 % tenía una valoración nutricional de peso para la edad gestacional inferior al percentil 3 y a los 3 meses de edad el 70 % estaba desnutrido al compararlos con las curvas de referencia.12
La mayor ganancia de peso y talla ocurrió durante el primer trimestre, para disminuir después los valores hasta cumplir el año de edad. La ganancia fue mayor en el grupo de prematuros. Este comportamiento fue similar a otros estudios,13-16 pues los lactantes de muy bajo peso tienen mayor velocidad de crecimiento que los nacidos a término con buen peso, hasta que lleguen a incorporarse a canales de crecimiento semejantes al grupo control para la edad.15,16
La curva de incrementos de peso en los prematuros aumentó de nuevo entre los 9 y 12 meses, probablemente relacionada con la introducción de alimentos más energéticos y mayor consumo de grasas que en el grupo de término. Además, estos pacientes aún no habían cumplido su año de edad corregida o posconcepcional, y mantenían aún una velocidad mayor de crecimiento que los pacientes del grupo control. Similar comportamiento tuvo la ganancia de talla en ese período, pero con un incremento espectacular.
Las curvas de evolución del peso y de la talla en los pacientes de pretérmino, no lograron interceptarse con las del grupo control antes del año de edad; esto ocurre entre el primero y segundo año de vida en países desarrollados.18-20 Existen varios estudios en países del Tercer Mundo, donde decrece la ganancia de peso después del 6to mes de vida y las curvas de crecimiento correspondientes, y aparece una meseta que declina hacia el año de edad, cuando se introduce alimentación complementaria o se mantiene lactancia materna exclusiva con alimentos complementarios inadecuados e hipocalóricos.21-24
Existen pocos estudios longitudinales de crecimiento en RN de muy bajo peso; Enríquez Clavero en un estudio en Villa Clara, comparó RN pretérminos de peso adecuado y malnutridos y encontró mayor crecimiento ponderal en RN con peso adecuado a la edad gestacional. La media de los pesos de esos RN en los diferentes trimestres fue similar a la encontrada en este estudio. Enríquez Clavero no comparó los prematuros con un grupo control de término.25
En un estudio longitudinal realizado en Madrid por Bustos Lozano y otros, se observó que la circunferencia cefálica se preservó mejor que el crecimiento de la longitud y ambos mejor que la recuperación del peso, en un seguimiento de RN de muy bajo peso al nacer hasta los 4 años de edad.12
The very low birthweight newborns face a double challenge in their growth during the first year of life because they have little energy reserves, reduced capacity to tolerate large intakes and high energy and micronutrient requirements to assure an accelerated growth. The objective of this paper was to characterize the growth during the first year of life of very low birthweight newborns and a term control group. To this end, a cohort study was conducted on 25 newborns whose birthweight was under 1800g, with 34 weeks of gestational age, born at "Ramón Gónzalez Coro" Gynecological and Obstetric hospital in City of Havana from January, 2000 to January 2001 and on 25 term newborns with good birthweight used as control group. Perinatal nutritional development and anthropometric aspects were evaluated by using progression of weight, height, head circumference and arm circumference in the first year of life. It was found that longitudinal growth was good in low birthweight newborns although they did not reach the same growth values as term infants at their first year of age. Weight for age was the indicator that fundamentally slows down the recovery.
Subject headings: INFANT, VERY LOW BIRTH WEIGHT/growth & development; ANTHROPOMETRY/methods; NUTRITIONAL STATUS.
Recibido: 28 de noviembre de 2002. Aprobado: 6 de febrero de 2003.
Dra. Virginia Díaz-Argüelles Ramírez-Corría. Hospital Ginecoobstétrico "Ramón González Coro", calle 21, No. 824, entre 4 y 6, Vedado, Ciudad de la Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Neonatología. Máster en Nutrición en Salud Pública. Instructora de Pediatría. Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”.
2 Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de Pediatría. Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”.
3 Doctor en Ciencias Matemáticas. INHA.
4 Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico “Ramón González Coro”.