Método piel a piel. Evaluación clínica-humoral durante el primer año de edad corregida

Dr. Ramón Acosta Díaz,1 Dr. Omar León Vara Cuesta,2 Dr. Juan Miguel Fuentes Guerra,3 Dra. Dania Iglesias Castro4 y Dr. Sergio Piloña Ruiz5

Resumen

Con el objetivo de conocer la influencia del método piel a piel sobre el estado clínico-humoral en prematuros atendidos por este método durante su primer año de vida, se analizaron 120 nacidos vivos en el Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla" de Pinar del Río, desde el 1 de enero al 30 de junio de 2000 (grupo estudio). El grupo control estuvo formado por los niños con iguales características, nacidos entre el 1 de julio al 31 de diciembre de 2000 y atendidos por el método tradicional. A toda la muestra se le confeccionó una planilla donde se recogieron todos los resultados de la historia clínica y su seguimiento nutricional e inmunológico en consulta, incluyendo 2 extracciones sanguíneas para la determinación de inmunoglobulinas (6 y 12 meses). Se elaboró una base de datos en Microsoft Excel-2000; se aplicó la prueba de Student con el objetivo de comparar las medias de ambos grupos, además de la prueba de chi cuadrado, ambos con un intervalo de confianza de p < 0,05. Se observaron niveles de inmunoglobulinas significativamente más elevados en los estudios, en particular de la IgA a los 6 meses de edad corregida, así como prolongación de la lactancia materna y reducción de ingresos hospitalarios de causa infecciosa.

DeCS: PREMATURO/crecimiento y desarrollo; RELACIONES PADRES-HIJO; INMUNOGLOBULINAS; NUTRICION; LACTANCIA MATERNA.

La sobrevida creciente en recién nacidos prematuros presenta varios dilemas a la salud materno- infantil; entre otras cosas porque estos niños deberán permanecer hospitalizados por un período prolongado. Además, con el desarrollo tecnológico y el uso de equipos cada vez más sofisticados, la participación materna es casi nula, lo que atenta contra el restablecimiento del vinculo y el apego del binomio madre hijo. El contacto piel a piel entre un recién nacido y su madre, ha sido objeto de investigaciones que demuestran cada vez con más claridad ser beneficioso, favorecer al desarrollo orgánico y funcional del recién nacido y prolongar la lactancia materna y la estimulación de un sólido vinculo entre ambos.1-3
]]> Desde 1994 en esta institución hospitalaria se estableció la atención de los prematuros de forma diferenciada a como se estuvo haciendo históricamente, inspirada en la metodología "madre canguro". Este método tiene como elemento básico la participación activa de la madre como la principal protagonista en la atención de su hijo, independientemente del estado de gravedad, al brindarle amor, estimulación oportuna y lactancia materna exclusiva y garantizarle no sólo beneficios nutricionales, sino inmunológicos y afectivos. Por la cantidad de anticuerpos que contiene la leche humana puede catalogarse como la primera y más segura vacuna que recibe el niño durante su primer año de vida.4,5

El recién nacido pasa al nacer de un medio relativamente libre de patógenos a uno que contiene gran variedad de gérmenes bacterianos, víricos, fúngicos y protozoos. El éxito del lactante depende de la capacidad de respuesta de su sistema inmunológico. El sistema inmune del neonato, al igual que otros órganos y sistemas del recién nacido presenta ciertas particularidades relacionadas principalmente con la prematura fisiología del producto de la concepción de la especie humana en el momento de su nacimiento.6

Todo lo referido anteriormente nos motivó a realizar un trabajo donde se intentó determinar diferencias clínicas-humorales en los niños atendidos por el método piel a piel, al compararlos con un grupo control.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo, analítico, longitudinal y de tipo caso-control, donde el universo de trabajo estuvo constituido por los 348 recién nacidos pretérmino que cumplieron con los criterios de inclusión y que nacieron en el Hospital Ginecoobstétrico "Justo Legón Padilla" desde el 1 de enero hasta 3 de diciembre de 2000, de ellos se seleccionaron 120 niños por muestreo aleatorio, 60 de ellos siguieron el método piel a piel en lo que constituyó el grupo estudio, mientras que el control estuvo conformado por los 60 restantes, pero que fueron atendidos por el método tradicional, con el objetivo de evaluar el estado clínico-humoral de los recién nacidos pretérminos atendidos por este método hasta el año de edad corregida. A toda la muestra se le confeccionó una planilla donde se recogieron todos los resultados de la historia clínica del recién nacido, como peso y talla, edad gestacional, así como su seguimiento nutricional e inmunológico en consulta hasta el año de edad, lo cual se aplicó a cada niño en consulta creada al efecto por un equipo multidisciplinario integrado por un médico especialista en neonatología, una licenciada en Psicología, una técnica psicometrista y una enfermera pediatra previamente entrenados y capacitados; posteriormente, el seguimiento se realizó en dicha consulta hasta el año de edad corregida, con periodicidad a los 6 y 12 meses de edad posnatal, donde, además de la evaluación clínica, se realizó una extracción de sangre para la determinación de inmunoglobulinas.

Criterios de inclusión: 1. Recién nacido (RN) = 2 000 g y edad gestacional menor de 37 semanas. 2. Que las condiciones psíquicas y mentales de la madre sean satisfactorias. 3. Voluntariedad de la madre de seguir el método piel a piel (para los controles).
]]> Se consideraron como valores normales según los grupos de edades, los siguientes:

• Edades de 4 a 6 meses: IgG = 2,91 a 6,81, IgM = 0,23 a 1,52 y la IgA = 0,11 a 0,77.
• Edades de 7 a 12 meses: IgG = 6,10 a 9,32, IgM = 0,85 a 1,52 y la IgA = 0,29 a 0,85.

Se consideró morbilidad infecciosa a todo niño que hubiera sido ingresado por enfermedad respiratoria aguda, enfermedad diarreica aguda, sepsis urinaria o a cualquier nivel orgánico.

Método estadístico. Para llegar a los resultados expuestos en las tablas fue necesaria la elaboración de una base de datos en Microsoft Excel-2000 (volcando los resultados de cada planilla), tanto para el control, como para el estudio; de dicha base de datos, se calcularon las medidas para lo cual se aplicó la prueba de Student con el objetivo de comparar las medias de ambos grupos, además de la prueba de chi cuadrado, ambos con un intervalo de confianza de p < 0,05.

Resultados

Al estudiar el comportamiento de la edad gestacional, el peso y el sexo al nacer en ambos grupos del estudio (tabla 1), se observó que para la edad gestacional las diferencias halladas entre uno y otro grupo fueron más acentuadas en los menores de 31 semanas (14/7), y fue superior en el estudio con respecto al control; no se comportó de forma similar en el grupo de 34-36 semanas, donde la mayor cantidad de niños correspondió al control (21/32). En lo que se refiere al sexo predominó el masculino en los controles (28/32) y al femenino en el estudio (32/22). Con respecto a la distribución por peso al nacer fue similar en ambos grupos, tanto en los menores de 1 500 g (18/19), como en las mayores de este peso (42/41). En el crecimiento intrauterino no se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p > 0,05). Se observó en los estudios una mayor cantidad de niños con morbilidad al nacer de tipo infecciosa (24/15) pero, como en el caso anterior, las diferencias numéricas halladas no resultaron significativas.

TABLA 1. Método piel a piel. Comparación de las variables independientes edad gestacional, sexo y peso en ambos grupos del estudio

Fuente: Planilla recolectora de datos. Hospital General Universitario "Abel Santamaría", Pinar del Río. Enero de 2000 a marzo de 2002.
Prueba aplicada: Chi cuadrado (X²).

Al examinar el comportamiento de los valores de las inmunoglobulinas a los 6 y 12 meses de edad corregida, así como sus valores medios en ambos grupos (tabla 2), observamos que no existieron diferencias significativas respecto a las concentraciones de IgM e IgG en el suero; mientras que, las concentraciones de IgA mostraron diferencias significativas
(p = 0,0349) entre los 2 grupos a los 6 meses de edad corregida. Sin embargo, al aplicar la prueba de comparación de medias (prueba t), se observaron diferencias significativas entre ambos grupos, de todas las inmunoglobulinas estudiadas a los 12 meses de edad corregida (IgA= 1,546E-06, IgM = 0,0021 e IgA = 0,0214).

TABLA 3. Método piel a piel. Evaluación del tipo de alimentación a los 6 meses de edad corregida de ambos grupos

Fuente: Planilla recolectora de datos. Hospital General Universitario "Abel Santamaría", Pinar del Río. Enero de 2000 a marzo de 2002.

Prueba aplicada: Chi cuadrado (X²).

Al considerar el comportamiento de la morbilidad hasta el año de edad corregida en ambos grupos (tabla 4), vemos que en el período de 3 a 6 meses, los pertenecientes al grupo estudio ingresaron menos que los controles (9/19) para un valor de ]]> p = 0,0110; mientras que, en el período de 9 a 12 meses de edad, los del grupo estudio ingresaron menos que los controles (12/19); no existieron diferencias significativas (p = 0,1443).

TABLA 4. Método piel a piel. Comportamiento de la morbilidad hospitalarios hasta el año de edad en ambos grupos

Fuente: Planilla recolectora de datos. Hospital General Universitario "Abel Santamaría", Pinar del Río. Enero de 2000 a marzo de 2002.

Prueba aplicada: Chi cuadrado (X²).

Al examinar la relación entre los niveles de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) con el estado nutricional (tabla 5), se apreció que los niños con niveles normales de inmunoglobulinas estuvieron relacionados con el estado nutricional superiores al 10mo percentil para ambos grupos (43 y 26 respectivamente), de forma similar se comportaron los niños ubicados por debajo del 10mo percentil, aunque no existieron diferencias significativas (p = 0,6550). Al analizar los niños con valores disminuidos de inmunoglobulinas, en el estudio estos no se asociaron con el estado nutricional (4/4), mientras que, en el control, los que estaban por debajo del 10mo percentil superaron a los que estaban por encima del 10mo percentil (11/4) y no existió asociación significativa (p=0,2531).

Fuente: Planilla recolectora de datos. Hospital General Universitario "Abel Santamaría", Pinar del Río. Enero de 2000 a marzo de 2002.
Prueba aplicada: Chi cuadrado (X²).

Discusión

Al hacer un análisis de la muestra, se puede apreciar que ésta resultó lo suficientemente homogénea como para considerarla útil desde el punto de vista comparativo en la realización de esta investigación. Similares series a las de este estudio fueron analizadas por Das y otros7 quienes estudiaron los trastornos inmunológicos de niños prematuros durante el primer año de vida, así como Hamosh8 quien observó resultados similares sobre las propiedades defensivas de la leche materna. Por otra parte, Lima y otros9 en su estudio sobre anticuerpos IgA, en relación con la enfermedad en el niño, utilizaron una muestra similar a la empleada en este trabajo, y no coincidió con lo hallado por Labeta y otros10 en su serie.

Al comparar los niveles medios de IgG entre los estudios y los controles vemos que existieron diferencias significativas entre ambos grupos, esto pudiera obedecer a la prolongación de la lactancia materna proporcionada por el método piel a piel, pues esta forma de alimentación aporta gran cantidad de IgA secretoria, la cual llega al niño a través de la lactancia y se distribuye en las mucosas y parte de ella se absorbe a ese nivel; además, la leche materna, contiene una proteína soluble (CD14), la cual estimula las células B que son la clave en la producción de anticuerpos. El CD14 es capaz de activar directamente las células B, por lo tanto entrega protección activa al bebé y fue planteado por diferentes autores.11,12 ]]>
La prolongación de la lactancia materna reporta innumerables beneficios, pues constituye el alimento ideal para los niños y más aún si son prematuros; el programa piel a piel ha logrado, mediante el trabajo con las madres, alcanzar un mayor protagonismo de ellas, lo cual explicaría los resultados de este trabajo, los que coinciden con los de Master y otros13 sobre la prolongación de la lactancia materna exclusiva, de la misma manera, Hallac14 mostró resultados similares en su trabajo sobre fórmulas versus leche materna en el prematuro, donde se aprecia la propensión al uso de fórmulas artificiales con el avance de la edad posnatal.

Nagner15 en su trabajo sobre la leche humana y lactancia, encontró que los niños alimentados con lactancia materna exclusiva enfermaron menos que los que usaron fórmulas comerciales. De igual forma Power16 en un estudio sobre alimentación materna, inmunología y nutrición observó similares resultados en lactantes estudiados hasta el año de edad. Los resultados obtenidos en este estudio pudieran obedecer a que los niños del grupo estudio estuvieron incluidos en el programa piel a piel, el cual, dentro de sus ventajas, es la prolongación de la lactancia materna, la cual desempeña un importante papel por sus efectos beneficiosos tanto inmunológicos como nutricionales, ya sea por la disponibilidad de nutrientes, proteínas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales, que se ajustan a las características fisiológicas del niño, además de que contiene 2 importantes moduladores del crecimiento, el factor de crecimiento epidérmico que promueve la maduración de la mucosa gastrointestinal de las células epiteliales en otros tejidos y el factor de crecimiento nervioso, el cual interviene en la maduración neuronal; inmunológicamente también contiene factores inmunoprotectores humorales como la IgA secretoria, entre otros, lo cual favorece la disminución de la incidencia de las infecciones y por lo tanto de los ingresos hospitalarios en los niños que se alimentan con ella, sobre todo de forma exclusiva.

Estos resultados permiten plantear que el estado nutricional es de vital importancia para lograr una inmunidad adecuada, así como la efectividad del método piel a piel en el manejo de los niños prematuros, al lograr una mejor relación madre hijo, prolongar la lactancia materna y de esta forma mejorar su estado nutricional, aspectos estos esenciales que garantizarán una mejor respuesta inmune, por lo que pudiera influir en que estos niños tengan un mejor estado inmunológico. Tomkins y otros17 concuerdan en afirmar que efectivamente existen diferencias en cuanto al nivel inmunitario de niños bien nutridos y malnutridos, lo cual también se afirma por diferentes autores como Grigshy18 y Chandra;19 sin embargo, no encontramos reportes que investiguen el tenor inmunitario de niños que siguen el método piel a piel, lo cual constituye el elemento que se debe destacar en este trabajo. Es de suponer que los prematuros atendidos de esta forma, poseen mejor estado inmunológico por la prolongación de la lactancia materna exclusiva, como fuente ideal de alimentación en la primera infancia.

Summary

To find out the influence of the Kangaroo mother care method on the clinical and humoral status of preterm infants cared for by this method during their first year of life, 120 neonates born at "Justo Legón Padilla" gynecological and obstetric hospital of Pínar del Río province from January 1st to June 30th, 2000 were analyzed (the study group). The control group was formed by children with the same characteristics but born from July 1st to December 31st and cared for by the traditional method. A form was prepared to be administered to the whole sample where results of the clinical history and information from the nutritional and immune follow-up at the doctor´s office including two blood extractions for determining the level of immunoglobulins (at 6 and 12 months of age) were collected. A database in Microsoft Excel-2000 was made; Student´s test was applied to the sample to compare the means of both groups in addition to the Chi square test, both with a confidence interval of p < 0,05. Significantly higher levels of inmmunoglobulins were observed in the study group, particularly IgA, at 6 months of corrected age as well as the extension of breast-feeding and the reduction of hospital admissions due to infections.

Subject headings: INFANT PREMATURE/growth and development; PARENT-CHILD RELATIONS; IMMUNOGLOBULINS; NUTRITION; BREAST FEEDING.

Referencias bibliográficas

1. Katie B. Wats is Kangaroo Care. Pediatr 2001;155(5):543-4.
   
2. Ludington SM, Ngyen N, Swinth JY, Satyshur RD. Kangaroo care compared to incubator in maintaining body warmth in preterm infants. Biol Res Nurs 2000; 2(1):60-73.
   
3. Larquia A, Miguel P, Susana E. Evolución ponderal en recién nacidos de muy bajo peso con alimentación enteral precoz y progresiva. Pediatr 1997;95(4):234-41.
   
4. Susan DI. Lactancia Materna. En: Cloherty JP, Stark AR. Manual de Cuidados Neonatales, 3a ed. Barcelona: Masson; 1999:153-7.
   
5. Pinto MR. Inmunología de la leche materna. Pediatría 1997;28(4):156-60.
   
6. Rebeca HB. Sistema inmunitario y sus trastornos. En: Behrman RE, Kliegman RM, Harbin AM. Nelson. Tratado de Pediatría. 15a ed. vol. 1. Madrid: Mac Graw-Hill. Interamericana; 1998:703-15.
   
7. Das S, Sangal S, Barreije U. Basuk Immunity in neonates born to pre eclampsia toxaemia mother. J Med 1998;96(3):77-9.
   
8. Hamosh M, Peterson JA, Henderson TR. Protective function of human milk. Perinatol l999;23(3):242-9.
   
9. Lima G, Quintero R, Cattaneo A. Feasibility, Acceptability and cost of kangaroo mother care in Recife, Brasil. Ann Trop Paediatr 2000;20(1):22-2.
   
10. Labeta MO, Vidal K, Nores JE, Arias M. Innate recognition of bacteria in human milk is mediated by a milk derived highly expressed pattern recognition receptor, soluble CD14. J Exp Med 2000;191(10):1807-12.
    
11. Pirelli J, Atkinson SA, Saigal S. Randomized trial feeding support in very low birth weight infants. Arch Pediatr Med 2001;155(50):543-4.
    
12. Schonler RJ. The role of human milk fortification for premature infants. Clin Perinatol 1998; 25(3):645-57.
    
13. Master P. Outcome of neonatal care port Moresby. Pediatr 2000;46(1):57-61.
    
14. Halac P, Montini O, Ugalde CA. Fórmula versus leche materna. Implicaciones para la alimentación del prematuro pequeño. Pediatr 1997;80(30):319-22.
    
15. Nagner LC. Human milk and lactation. Med J 2002;3(6):1-6.
    
16. Powers NG. Breast feeding, immunology, nutrition. Pediatr 1998;4(3):34-6.
    
17. Tomkins AM. Nutrición e infección. En: Waterlow JC. Malnutrición proteica. 3a ed. Nueva York: OPS; 1996:356-65.
    
18. Grigshy GD. Malnutrition. Med J 2002;3(3):1-7.
    
19. Chandra RK. Nutrition and Immunity. J Clin Nutr 1997;53(5):108-11.

Recibido: 30 de enero de 2003. Aprobado: 30 de marzo de 2003.
Dr. Ramón Acosta Díaz. Edificio Gran Panel No. 102, Apto, D-3, Carretera de Borrego, Reparto "Hermanos Cruz", Pinar del Río, Cuba. E-mail racosta@princesa.pri.sld.cu

1 Especialista de II Grado en Pediatría. Asistente de la Facultad de Ciencias Médicas de Pinar del Río. Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
2 Residente de 3er año de Neonatología. Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado". Pinar del Río.
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla". Pinar del Río.
4 Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado", Pinar del Río.
5 Especialista de I Grado en Neonatología. Hospital Ginecoobstétrico Provincial Docente "Justo Legón Padilla", Pinar del Río.